Introducción
Los pacientes reciben una enorme cantidad de información escrita a lo largo de su vida, con frecuencia parecen comprenderla con dificultad1. La comprensión de un texto puede depender del mismo paciente como receptor. Pero con más frecuencia el problema radica en el emisor, el profesional, que transmite esa información en un lenguaje poco asequible, con baja legibilidad. Con ello se quiebra el fin de la información, que es comunicarse de forma veraz para que el paciente participe activamente en las decisiones con la mejor evidencia disponible2. Según Aliende, la legibilidad «es el conjunto de características de los textos que favorecen o dificultan una comunicación más o menos eficaz entre ellos y los lectores, de acuerdo con la competencia de éstos y con las condiciones en que realizan la lectura»3. Cada una de estas características permite identificar un tipo de legibilidad. Las dos más estudiadas han sido la legibilidad tipográfica y la lingüística. La primera analiza el texto como objeto material y valora el tipo, color y tamaño del papel o de la letra, la presencia o ausencia de imágenes y su función, la distribución espacial, etc. La segunda analiza el texto, en tanto que mensaje lingüístico, y las técnicas que la evalúan se han centrado en la forma de construcción del texto (tamaño de las palabras, frases, construcciones gramaticales, etc.), en lo que denominamos legibilidad lingüística formal. Dichas técnicas se han desarrollado de manera importante en la lengua inglesa, y se han aplicado ampliamente al análisis de los materiales de educación para la salud (EPS)4-13. En nuestro país, actualmente está validada la técnica de Flesch en su versión informática para WordPerfect 7 y Microsoft Word 200014. No existen, sin embargo, técnicas validadas para la legibilidad tipográfica. La EPS es una actividad inherente a la atención primaria, y es un proceso interactivo donde todas las formas de lenguaje tienen su puesto15. Pero es indudable que los materiales escritos ocupan un lugar muy relevante, por lo que deben ser legibles y comprensibles para los pacientes.
El objetivo de este estudio es analizar la legibilidad lingüística formal, así como algunos aspectos de la legibilidad tipográfica, de los documentos escritos destinados a la EPS utilizados por los profesionales, especialmente enfermeras, de un centro de salud de Madrid.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional y descriptivo.
Marco
El estudio se ha realizado en el Centro de Salud Avda. de Daroca, del Área 4 de Atención Primaria del IMSALUD en Madrid. Se trata de un centro urbano, con más de 50 profesionales, que atiende a unos 40.000 ciudadanos.
Material
Entre el 1 de junio de 2000 y de 2001 se recogieron de forma sistemática todos los materiales escritos de EPS dirigidos a usuarios en cualquiera de las estancias del centro de salud. También se recogieron los materiales ofrecidos a los profesionales por los representantes de los laboratorios farmacéuticos. Se incluyeron trípticos, folletos, hojas, miniguías, libros y cualquier tipo de formato escrito. Se excluyeron las hojas con dietas clásicas de 1.000, 1.500 kcal, etc., y aquellas cuyo autor o editor no pudo ser identificado correctamente.
Herramientas y variables de análisis
Para evaluar la legibilidad lingüística formal se utilizó la herramienta del programa Microsoft Word 200016, que estima el Grado en la Escala de Flesch, y que puntúa entre 0 (muy difícil) y 100 (muy fácil). Dicho cálculo se correlaciona adecuadamente con el procedimiento manual original de Flesch, validado por Simón y Carro en 199317. El programa también calcula el índice de Complejidad de Oraciones (CO), que puntúa entre 0 (muy fácil) y 100 (muy complicada). Como complemento de los índices de Flesch y de CO se utilizó, además, el índice de Legibilidad Integrada (LEGIN) de Simón et al18, que relaciona matemáticamente los índices anteriores y puntúa entre 0 (muy difícil) y 200 (muy fácil). Según estos autores, una legibilidad adecuada se obtiene con puntuaciones de Flesch superiores a 10, de CO inferiores a 40 y del LEGIN superiores a 70. La legibilidad lingüística óptima se obtendría cumpliendo los tres criterios al mismo tiempo.
Para evaluar la legibilidad tipográfica se utilizó como primera variable el tamaño del tipo de letra utilizada en el texto informativo, no en los títulos, que debía ser mayor o igual de 12 puntos. Ésta es una recomendación habitual para este tipo de folletos19. Por eso, se ha considerado un estándar de legibilidad. En segundo lugar se revisó si existía al menos una ilustración o dibujo que complementara la información del texto, y no fuera meramente ornamental. Dado que este análisis carece de criterios objetivos, se decidió no considerarlo un estándar de legibilidad, sino un análisis complementario, únicamente indicativo.
Por último, como variables para identificar los documentos se utilizaron los tipos de entidad editora y destinatario y el contenido temático. Se comprobó, además, la existencia del año de publicación.
Procesamiento y análisis estadístico
Una vez recogidos los documentos se clasificaron según las variables identificativas. A continuación se analizó el tamaño de letra utilizado y se valoraron los dibujos o ilustraciones informativas. Seguidamente, de cada documento se tomaron las primeras 500 palabras del texto, pues se supone que son las determinantes para captar el interés del lector. El documento fue escaneado y preparado, siguiendo las recomendaciones efectuadas al respecto20, para ser analizado con el programa Microsoft Word 2000. Los resultados se trasladaron a una tabla de Excel21 para su procesamiento. Los datos de las variables cualitativas se expresan como números absolutos. Los datos de las variables cuantitativas se presentan en forma de valores absolutos, en el caso de la legibilidad de la muestra de texto de cada documento, y en forma de media, desviación estándar, valor máximo, mínimo e intervalos de confianza del 95% en los análisis de conjunto.
Resultados
Se recogieron en total 369 documentos, de los que sólo 326 cumplieron los criterios de inclusión y fueron estudiados. En la tabla 1 se presenta un análisis de conjunto de la legibilidad lingüística formal de los 326 documentos, así como del tamaño de letra. En la tabla 2 se expone el número de documentos que cumplen cada estándar de legibilidad. En la figura 1 se observa el porcentaje de folletos que contienen imágenes informativas y en la figura 2, el de los que tienen fecha de edición. El análisis de la legibilidad según los destinatarios, la entidad patrocinadora y el contenido está recogido en la tabla 3.
Figura 1. Porcentaje de folletos con imágenes informativas.
Figura 2. Fecha de edición.
Discusión
Un resultado sorprendente es el elevado número de folletos de EPS recogidos en un año. Esto indica que se dedican bastantes recursos a su elaboración, lo que exige asegurar su eficiencia y calidad. Como se observa en la tabla 1, la legibilidad lingüística formal de conjunto parece aceptable. Sin embargo, la legibilidad tipográfica demuestra ya peores resultados. Y los datos de la tabla 2, más desagregados, ponen de manifiesto que cuatro de cada 10 folletos incumplía alguno de los criterios de legibilidad lingüística formal, especialmente el índice de Flesch (frases y palabras demasiado largas), y que seis de cada 10 estaban redactados con letra pequeña. Los redactores y diseñadores parecen ser conscientes de la necesidad de un lenguaje sencillo, pero no tanto de una letra visible. Sin embargo, sí parecen ser sensibles a la inclusión de imágenes explicativas, lo que se observa en los resultados de la figura 1. Los documentos dirigidos a niños y adolescentes (tabla 3) son los más legibles. Sorprende, por el contrario, que los dirigidos a ancianos no alcancen mejores puntuaciones, especialmente de tamaño de letra. Los que peor legibilidad presentan son los dirigidos a la comunidad en general. No parecen existir grandes diferencias en la legibilidad según el contenido temático. Sorprende que los más legibles sean los de medicamentos, que tienden a asociarse con una información más compleja. Los de trastornos osteomusculares son interesantes porque están redactados con una legibilidad lingüística muy escasa, y con una letra muy pequeña, que compensan con abundancia de imágenes informativas. Con respecto a las entidades patrocinadoras, lo primero es resaltar la aplastante superioridad de la industria farmacéutica. Sin embargo, sus folletos no parecen ser los más legibles, desde luego bastante menos que los del extinto IMSALUD. Es llamativo que los folletos editados por la Comunidad de Madrid o los ministerios se acompañen de imágenes de alta calidad, pero tengan pobre legibilidad formal. Casi la mitad de los folletos no tenía fecha de edición. Esto impide valorar su actualidad, lo que les resta credibilidad y efectividad.
Sólo ha sido posible localizar un artículo en castellano similar al nuestro. Se trata de un estudio de legibilidad de materiales educativos sobre lactancia materna22. Utiliza las fórmulas SMOG y FOG, pero sin validarlas, por lo que sus resultados son poco valorables. La fórmula SMOG y la escala BIDS de Bernier fueron propuestas por el Grupo de Educación Sanitaria del PAPPS para evaluar folletos de EPS, también sin validación previa23. No obstante, este trabajo presenta, asimismo, limitaciones importantes, como el tipo de muestreo de texto no aleatorio usado en cada documento, y la dificultad de generalizar los resultados a la totalidad de los documentos escritos para EPS de nuestro país o comunidad. Se precisan nuevos estudios para poder extraer este tipo de conclusiones, así como el desarrollo de nuevas técnicas validadas de análisis de la legibilidad, especialmente de la tipográfica. Como conclusión, en la tabla 4 se expone un listado de recomendaciones empíricas para mejorar la legibilidad de los materiales de EPS, extraídas de la información obtenida al realizar este trabajo. De todas, la más importante es la última24,25.
Correspondencia: Inés M. Barrio Cantalejo. Casuarina, 7. 28044 Madrid. España. Correo electrónico: ibarrio@eresmas.net
El presente trabajo forma parte de un estudio de mayor amplitud, titulado «¿Pueden leer los pacientes lo que pretendemos que lean?», premiado por el XXI Certamen de Enfermería San Juan de Dios.
Manuscrito recibido el 27 de mayo de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 11 de noviembre de 2002.
