Es difícil reflexionar sobre los últimos 5 años de mi vida profesional dedicados por entero al desarrollo de este modelo de gestión. Al intentarlo se mezclan un cúmulo de sensaciones que deseas expresar y que no siempre tienen un interés colectivo. No obstante, intentaré destacar en este reducido espacio los elementos más interesantes de este apasionante proceso, con el objetivo de que otros puedan aprovechar los que aportan algo de positivo y evitar los superfluos o negativos para el sistema.
En primer lugar, creo que, entre todos los que de una u otra forma hemos participado en el proyecto, se ha conseguido vencer las resistencias iniciales que despertó el modelo entre la mayoría de agentes implicados. Ahora se acepta que la vinculación jurídica del médico en la provisión de servicios es un elemento positivo para el sistema sanitario; las formas de articular esta participación son varias y no afectan al fin último del modelo.
Es justo reconocer que existe una cierta sensación de fracaso al constatar que seguimos siendo una sola zona básica de salud (ZBS) que se gestiona siguiendo las directrices fijadas por la Ley de Modificación Parcial de la Llosc y el correspondiente Decreto de Acreditación de Entidades de Base Asociativa (EBA). Para aliviar un poco esta percepción, sirva señalar que en estos momentos el Servei Català de la Salut (SCS) promueve la creación de una ZBS en la ciudad de Barcelona, a la que un grupo de médicos asociados en una entidad optará a su gestión en el correspondiente concurso público. También está prevista la posibilidad de que 5 ZBS más de Catalunya opten por esta fórmula de gestión en el plazo de dos años.
Creo que no ha de valorarse como negativo que el SCS y el propio Departament de Sanitat i Seguretat Social hayan tenido una actitud prudente, en espera de disponer de resultados comparables con los otros modelos para impulsar nuevos proyectos, con la seguridad de que aportan mejoras al servicio de atención primaria.
La apuesta política de Convergència i Unió y del Govern de Catalunya al impulsar este modelo de gestión fue decidida, aceptando un cierto nivel de riesgo y de desgaste político al legislar el modelo y desarrollarlo. Es justo reconocer que el proceso se hizo con una negociación que consiguió un amplio consenso en el Parlament de Catalunya, donde sólo el grupo parlamentario de Iniciativa per Catalunya Els Verds votó en contra del modelo. No parecería razonable que la Conselleria de Sanitat i Seguretat Social modificase su criterio y no siguiese impulsando su desarrollo a la vista de los resultados de la primera experiencia, en la que su apuesta política se ha visto recompensada por la aceptación que ha tenido entre los ciudadanos de Vic, y por el interés que ha despertado en amplios sectores políticos y sanitarios de Cataluña y del resto del Estado español.
Vencidas las primeras resistencias, y conocidos los resultados de gestión clínica y económica de estos dos primeros años, es el momento de pedir una mayor vinculación y compromiso con el modelo por parte de los médicos. Es obvio que, en un mercado diversificado, el SCS tiene previsto que en el año 2000 un 22% de las ZBS sean gestionadas por entidades diferentes al Institut Català de la Salut. La capacidad de influir de la atención primaria sobre el sistema sanitario estará condicionada por dos factores determinantes; el primero, la capacidad, no demostrada, que tenga la atención primaria para ofrecer al ciudadano un servicio sanitario que éste identifique como accesible y resolutivo; en segundo lugar, el nivel de implicación que tenga el médico en la gestión de los servicios de atención primaria. Este es un nivel de atención que en su reciente historia no ha adquirido una personalidad propia, siendo incapaz hasta el momento de configurar entidades con voluntad de servicio y orgullo propio que le otorguen un determinado valor positivo a su función social.
Otro elemento a destacar a partir de estos dos años de experiencia en la gestión de nuestra ZBS es que el médico de familia ha de tener una dedicación horaria más amplia e intensa de la que se da actualmente en la mayoría de lugares. Esta es una condición necesaria para lograr que el ciudadano nos identifique como un servicio asistencial útil para él en los momentos en que lo precisa. La opinión del ciudadano ha de ser que se le atiende el mismo día en que solicita la visita; que se le atiende como urgencia en su domicilio o en el centro cuando interpreta que lo precisa; que la mayoría de ocasiones en que precise atención, le atienda su médico; que dispone de horarios de atención de su médico y enfermero fuera de su jornada laboral, y que en la mayoría de veces que consulte obtenga una respuesta adecuada en forma de solución a su problema en el propio centro o bien encaminando adecuadamente la resolución del mismo por los cauces mejores para él. Si a esto le añadimos la continuidad asistencial por el mismo profesional que la propia organización empresarial de la autogestión puede contribuir a asegurar, estamos en condiciones de recuperar la confianza del ciudadano en la atención primaria.
Cumpliendo estas premisas, la percepción social de los servicios de atención primaria será mejor y con ello estaremos en condiciones de situarnos profesional y políticamente para obtener más funciones y mayores recursos para este nivel. Seguir por el camino de reivindicar de modo exclusivo mejoras en nuestra situación profesional sólo consigue alejarnos del objetivo básico de la atención primaria, que es obtener un mayor nivel de protagonismo en la organización sanitaria con el fin de prestar un servicio de calidad que sea eficiente.
Al final de estos dos años de funcionamiento, tenemos la constancia en algunos aspectos y la sensación en otros de que con nuestro sistema de gestión hemos conseguido alcanzar la mayor parte de estos objetivos; al revisar el documento de intenciones que redactamos en los inicios del proyecto, vemos que se han conseguido todos los puntos que se señalaban como básicos para consolidar el papel de la atención primaria en nuestro país: contamos con un sistema propio de gestión informática; gestionamos el presupuesto de productos intermedios (radiología, laboratorio y otras pruebas complementarias) y de compra de la consulta externa en algunas especialidades (atención a la mujer y oftalmología); participamos en la gestión del presupuesto de farmacia asumiendo riesgos económicos vinculados a objetivos de calidad técnica de la prescripción, y tenemos un mayor nivel de resolución basada en una menor tasa de derivación a consulta especializada, de hospitalización y de frecuentación a los servicios de urgencias. En resumen, estamos en el buen camino para desempeñar nuestro papel de asesorar al ciudadano en materia de salud, lo que nos ha de permitir guiarles por el complejo entramado de nuestro sistema sanitario con la seguridad de que va contar con los servicios más eficientes para los intereses de su salud.
Es comprensible que los médicos mantengan sus reservas en el momento de participar en una experiencia concreta de este modelo de gestión; abandonar la sensación de seguridad laboral que ofrece el marco funcionarial no es una decisión fácil de tomar. No obstante, creemos que los elementos coyunturales de que disponemos, y que podemos analizar, nos permiten tomar la decisión con un riesgo razonable que puede ser asumido. A pesar de mantenerse una cierta incertidumbre sobre el futuro del sistema sanitario público, especialmente en cuanto a la posible privatización de la gestión del mismo. Para facilitar la toma de esta delicada decisión por parte de los médicos, e impulsar su participación en la provisión de servicios, sería bueno que las principales entidades de provisión de servicios sanitarios de nuestro país y los propios ayuntamientos articulasen fórmulas jurídicas posibilistas que les permitiesen proveer servicios de forma conjunta en una misma entidad, sociedades participadas por profesionales y proveedores públicos (ICS, INSALUD) u organismos públicos de ámbito local. Esta nueva situación, contemplada en la ley aprobada en Cataluña, daría cierta sensación de seguridad a los médicos, que compartirían riesgos con entidades ya consolidadas, y con ello se facilitaría el desarrollo del modelo. El propio Sistema Nacional de Salud ha de asumir como un objetivo propio y deseable el que el médico se vincule jurídicamente en la provisión de servicios de atención primaria; la compra planificada de servicios desde los entes aseguradores públicos de las diversas comunidades autónomas debería estimular esta fórmula de provisión.
Creo que a pesar de que nuestro proyecto y el que está a punto de ver la luz se han desarrollado en condiciones favorables desde el punto de vista de la gestión de personal, todos los que han formado parte del mismo lo hacen de forma voluntaria y no hay personal funcionarial adscrito funcionalmente, no ha de ser un obstáculo para que se pongan en funcionamiento ZBS en las que entidades de base asociativa (EBA) gestionen recursos humanos de organismos públicos que sólo tengan dependencia funcional. A diferencia de las empresas sanitarias que gestionan ZBS, las EBA tienen elementos positivos que ofrecer, participación accionarial e incentivos económicos, para que estos profesionales consideren la posibilidad de cambiar su relación laboral abandonando su plaza en la función pública para pasar a prestar sus servicios por cuenta de una EBA de la que va a ser copropietario.
También estimularía el desarrollo del modelo una toma de posición positiva de las entidades profesionales de atención primaria, de los colegios de médicos, de los partidos políticos, de los sindicatos y de las asociaciones de usuarios. El ejemplo que ha dado el Col*legi de Metges de Barcelona es un elemento que conviene analizar, y posiblemente seguir; su toma de posición va más allá de la defensa corporativa de los intereses de sus afiliados, y tiene como base el análisis del sistema sanitario público y su defensa, aportando soluciones factibles a través de un sistema de gestión que contribuye a mejorar de forma sustancial su eficiencia y la satisfacción de ciudadanos y profesionales. El papel de la Administración ha de ser el de garante de la calidad de los servicios en cualesquiera de los sistemas de gestión y también la planificación y compra eficiente de servicios.
La toma de posición respecto al modelo debería sustentarse en el análisis de sus resultados o de las posibilidades que aporta a la mejora de la eficiencia del sistema. En ningún caso la oposición al modelo ha de tomarse por ser útil a determinados intereses particulares; la sociedad espera de todos los agentes implicados en el mantenimiento del sistema sanitario público una actitud generosa, en la que sus intereses queden condicionados a la viabilidad del propio sistema. Un diálogo fluido con todas estas entidades, en el que de forma transparente se les muestre los resultados y el funcionamiento de los servicios, puede contribuir a erradicar la imagen negativa que tienen para algunos los mecanismos de gestión privada en el sistema sanitario público.
Otro de los elementos que puede frenar la toma de posición de los médicos es la dificultad que piensan que tiene la parte empresarial del proyecto. Nuestra experiencia puede ayudar a situar de forma objetiva el nivel de dificultad que realmente tiene esta nueva aventura empresarial. Es obvio que la principal dificultad de una empresa en el momento de iniciar su actividad es conseguir clientes a los que vender un determinado producto, producirlo a un precio razonable y conseguir facturarlo y cobrarlo en un plazo razonable de tiempo. No lograr este objetivo es la causa principal del fracaso de muchas entidades de nueva creación. En el caso de los proveedores sanitarios públicos, este riesgo se halla perfectamente definido y limitado, se tiene un nivel de seguridad que para sí quisieran las empresas privadas que entran de nuevo en el mercado.
Otra condición necesaria para asumir el riesgo empresarial es el conocimiento del producto y del mercado en el que se va a competir; no hay duda acerca de que los médicos de atención primaria son los profesionales más capacitados para acceder a esta parcela empresarial. Su experiencia de provisión en el sector público de servicios es perfectamente válida para adquirir la capacidad de ser empresarios que participan en la provisión de servicios sanitarios desde una EBA.
Por último, y en este ámbito, quedan los aspectos más específicos de gestión de recursos humanos, contables, fiscales, financieros y de compras. Algunos médicos, en su papel de coordinadores, han asumido parte de estas responsabilidades y ya disponen de cierta experiencia; a partir del punto en que no dominan determinadas materias, pueden recurrir a asesores especializados que, con un coste razonable, les pueden ayudar a salir airosos en su nuevo papel de empresarios. El hecho de que todos los médicos sean socios de la entidad, y de que los que trabajan en la misma tengan un contrato laboral cuyo mantenimiento depende del éxito de la empresa, y del valor que tenga su propio trabajo para la entidad, cambia radicalmente las dinámicas de grupo y facilita enormemente la organización funcional. Hemos podido constatar en estos dos años que el nivel de compromiso de todos los profesionales con la empresa es muy superior de lo que es habitual en el resto de sistemas de gestión en atención primaria.
Las posibilidades de reconocimiento individual o colectivo del trabajo profesional y del comportamiento humano son un instrumento que ofrece amplias posibilidades para mantener permanentemente estimulados a los profesionales en su puesto de trabajo. Poder discriminar individual y colectivamente la aportación de cada persona o grupo profesional es una condición necesaria para recompensar de forma justa a cada uno, según su categoría profesional, dedicación, actitud y resultados en términos de eficiencia.
Otro elemento a destacar es la ductilidad de la organización que te permite ir adaptándola a las necesidades de cada momento y a las demandas cambiantes de servicios que se producen a corto, medio y largo plazo. Esta es una virtud difícilmente reproducible en los sistemas de gestión de titularidad pública. La gestión de los recursos humanos, las posibilidades en la gestión de compras, los mecanismos de financiación, el sistema de mantenimiento, etc. facilitan mucho la gestión global de la entidad, que se hace mucho más eficiente.
De nuestra experiencia queremos destacar que la libre elección de proveedor por parte del ciudadano es un elemento que, sin distorsionar mucho el sistema, es útil para aumentar la satisfacción del ciudadano y estimular cierta competencia entre proveedores y profesionales. Para generalizar esta posibilidad, hay que extender la tarjeta sanitaria individual a toda la población y establecer un pago per cápita que sea ágil y capaz de dar respuesta rápida al pago de los proveedores en función de los usuarios adscritos. Es obvio que el sistema tendría unos costes de transacción que han de ser razonables para que el sistema los asuma con normalidad.
Otro aspecto positivo para nuestros usuarios ha sido la posibilidad de establecer una cierta competencia entre proveedores de consulta externa especializada. La repercusión que ha tenido en el ámbito de la comarca de Osona no ha quedado restringida a nuestros usuarios, lo que hubiera sido una discriminación positiva hacia ellos; este mecanismo ha hecho reaccionar a los servicios especializados y ahora ofrecen una mejor accesibilidad para todos. Recientemente, hemos asumido la gestión del presupuesto para la compra de atención oftalmológica y de atención a la mujer; con ello esperamos avanzar por el camino de mejorar la atención especializada, esperando que en un corto espacio de tiempo dispongamos del presupuesto para gestionar toda la consulta externa especializada y que este sistema se generalice en Cataluña para todos los proveedores.
En resumen creemos avanzar por un camino en el que el usuario se convierte en el centro de toda la organización y se siente valorado respetado y satisfecho con el servicio. Los profesionales nos sentimos responsables de esta organización y satisfechos de nuestro trabajo y de su reconocimiento social y económico. Todos percibimos que podemos avanzar, siguiendo las directrices de planificación, compra y evaluación de servicios marcadas por el asegurador público correspondiente, por el camino de la mejora de la calidad que redundará en beneficio de los profesionales y de los usuarios. Tenemos ante nosotros retos pendientes que van a seguir estimulando nuestra implicación profesional y humana, lo que va a permitirnos seguir mejorando el nivel de nuestro servicio.
Hemos perdido el miedo a ser empresarios y profesionales, y ahora, con elementos suficientes de juicio, podemos afirmar que nuestra gestión también es muy positiva desde el punto de vista empresarial. Nunca habíamos imaginado que fuésemos capaces de gestionar una empresa como lo hemos hecho, posiblemente porque no era tan difícil como nos parecía.
Esperamos que estas reflexiones sirvan para que los médicos asuman la cuota de responsabilidad que les corresponde en la difícil tarea de consolidar a la atención primaria como un servicio sanitario a disposición del ciudadano. Las oportunidades para ser protagonistas de este cambio de orientación de la atención primaria no se van a mantener indefinidamente; si las perdemos, otros vendrán a sustituirnos en este papel y quedaremos relegados a simples comparsas sin capacidad de influir en el sistema.
