Objetivo. Comparar los resultados globales que sobre la población tiene la reforma de la atención primaria respecto de la no reformada, así como resultados económicos y de satisfacción profesional siguiendo el modelo de la Fundación Europea de Gestión de Calidad (EFQM).
Diseño. Análisis descriptivo de resultados en centros de atención primaria reformados y su comparación con resultados en centros no reformados de la misma ciudad.
Emplazamiento. El estudio se sitúa en la población de Sant Boi del Llobregat, comarca del Baix Llobregat (Barcelona), con 77.591 habitantes. La población atendida en centros de atención primaria reformados, dos, es del 32,7%. El resto se atiende en un único centro de atención primaria no reformado.
Mediciones. Para conocer los resultados asistenciales se utilizan las auditorías clínicas y datos de calidad prescriptora de farmacia. Para los económicos se utiliza la fórmula de imputación de coste/habitante y coste/habitante visitado, teniendo en cuenta los costes laborales, de estructura, de derivación, pruebas complementarias y farmacia. La satisfacción del cliente externo (usuario) se mide por encuesta poblacional. La satisfacción de cliente interno se mide por encuesta a los profesionales. Se comparan los resultados obtenidos el año 1997.
Resultados. El estudio demuestra que los resultados de la atención primaria reformada medidos en términos de satisfacción profesional, del usuario-cliente externo, resultados asistenciales, económicos e impacto social son mejores que en el ámbito de la atención primaria no reformada. La satisfacción del cliente externo e interno es más elevada en la red reformada. El coste por habitante en la red reformada es de 31.874 pesetas frente a las 25.177 de la red no reformada. El coste por habitante visitado es, respectivamente, de 34.842 y 44.603 pesetas.
Conclusiones. La reforma genera eficiencia en la gestión de recursos y mayor satisfacción en ciudadanos y profesionales cuando se utiliza un indicador sensible a la utilización real de servicios.
Objective. To compare the overall effect on the general public before and after the primary care reform, its economic outcome and professional satisfaction, following the model of the European Foundation for Quality Management.
Design. A descriptive analysis of results at reformed primary care centres compared with results at non-reformed centres in the same city.
Setting. The study was conducted at Sant Boi de Llobregat, a town of 77591 inhabitants in Baix Llobregat county (Barcelona). 32.7% of the population was covered by two reformed centres. The rest was covered by one single non-reformed primary care centre.
Measurements and results. Clinical audits and data on pharmaceutical prescription quality were used to find attendance. For economic results, the formula of attribution of cost/inhabitant and cost/inhabitant seen, including the costs of labour, structure, referral, further tests and pharmacy, were used. The satisfaction of the outside customer (user) was measured by a population survey. Internal customer satisfaction was measured by a survey of the professionals. Results were compared with those for 1997. The study showed that the reformed primary care sector´s results, measured in terms of professional satisfaction, user-outside customer, attendance, economic results and social impact, were better than the non-reformed sector´s. Inside and outside customers´ satisfaction was higher in the reformed network. The cost per inhabitant in the reformed network was 31874 pesetas, against 25177 in the non-reformed network. The cost per inhabitant seen was 34482 and 44603, respectively.
Conclusions. The reform creates efficient resource management and greater satisfaction of the general public and professionals, when an indicator sensitive to the real use of services is used.
Introducción
La atención primaria, como nivel fundamental de la asistencia sanitaria1, implica añadir a las actividades curativas otros aspectos fundamentales en un sistema sanitario moderno como la prevención, promoción de la salud y rehabilitación.
Anteriormente existía un trabajo individual y descoordinado por parte de los profesionales que dificultaba la realización de los aspectos fundamentales comentados, así como la obtención de indicadores sanitarios básicos que favorecieran una buena planificación y sectorización de recursos humanos y materiales, de acuerdo con las necesidades reales de la población.
El Decreto 84/85 sobre la Reforma de la Atención Primaria (RAP)2 estableció las bases para conseguir una serie de cambios funcionales, estructurales, organizativos y asistenciales en el primer nivel asistencial, que tienen una especial incidencia en la mejora de la calidad asistencial3.
La Fundación Europea de Gestión de Calidad (EFQM) propone una medición de los resultados globales de las organizaciones, aquí los equipos de atención primaria, y no únicamente los resultados económicos4. Las principales áreas de evaluación de resultados son los de satisfacción del cliente externo (población), de los clientes internos de la organización (profesionales), los resultados del negocio, asistenciales y económicos y el impacto o beneficio que la organización genera en la sociedad, tal como plantea S. Alsina en su trabajo «Cuestionario para la evaluación del nivel de implantación de la gestión de la calidad total».
Algunas comparaciones entre el sistema de atención primaria reformado y el no reformado son parciales, en el ámbito de los costes, de la prescripción farmacéutica... Con la intención de comparar la atención primaria reformada en su globalidad, respecto de la no reformada, se considera útil el modelo de resultados que evalúa la EFQM.
El presente estudio pretende mostrar los resultados obtenidos al comparar los centros de atención primaria reformados, con los no reformados, siguiendo la metodología del modelo europeo: comparar la satisfacción de los profesionales en los 2 sistemas, la satisfacción de los usuarios de los 2 modelos, los resultados asistenciales, el impacto social y los resultados económicos. Para ello se comparan resultados durante un mismo período y en una población del mismo municipio con el mismo nivel especializado de referencia.
Material y métodos
La población de referencia a estudiar es la del municipio de Sant Boi de Llobregat, una ciudad de 77.591 habitantes censados en 1996, situada en el cinturón industrial de Barcelona. La población atendida en centros de salud reformados, es de 25.393 habitantes, un 32,7% del total, con una distribución por edad similar a la atendida en un único centro no reformado. La población atendida en el centro no reformado, el 67,3%, es de 52.198 habitantes. Se escoge la población del municipio porque sus características socioeconómicas son similares, existe un único hospital de referencia para la población y los especialistas están todos integrados en el centro hospitalario.
Se comparan conjuntamente los 2 equipos de atención primaria con un centro no reformado que engloba dos futuros centros de salud.
El período de estudio es 1997 para todos los parámetros, excepto para los de farmacia. Para calcular el coste de farmacia5 se estudia el período octubre 1996-octubre 1997 para la red reformada y la no reformada.
En el resultado económico se compara el coste/habitante y el coste/habitante visitado. Durante 1997 se han estudiado los costes de los equipos de atención primaria y del centro no reformado en los capítulos de personal, estructura, costes por derivación, costes por pruebas complementarias y gasto farmacéutico de los centros reformados y del no reformado6.
Para comparar los resultados asistenciales, se mide la calidad prescriptora y los resultados de la auditoria de historias clínicas (HCAP) en los centros reformados, ya que en estos últimos es factible realizar auditoria de HCAP según muestra poblacional y en base a los indicadores asistenciales que estipula el Servei Català de la Salut, como financiador del sistema en el contrato de servicios de los centros. Es preciso aclarar que, a efectos prácticos, los resultados del Contrato SCS/ICS se utilizan exclusivamente para el ámbito reformado, ya que en el no reformado no está sistematizada la utilización de HCAP.
La satisfacción de los profesionales se mide utilizando la encuesta de calidad de vida profesional7. Esta encuesta se envió a todos los profesionales (sanitarios y no sanitarios) que trabajan en los centros del municipio de manera anónima en mayo de 1997 y cuestiona la calidad de vida profesional basada en los aspectos motivacionales del trabajo y los factores higiénicos8. La encuesta consta de 35 preguntas cerradas que se contestan a través de una escala de valor.
Las encuestas se responden de manera anónima tras una difusión homogénea por los centros de Sant Boi. Los datos se han explotado agrupados por 8 factores, obtenidos del análisis factorial realizado con el total de encuestas que se distribuyeron en la Subdivisión de Atención Primaria Costa de Ponent-Tarragona-Tortosa. Se comparan el nivel de participación y los resultados globales entre centros reformados y no reformados. Los factores mencionados son:
1. Percepción del soporte emocional por parte de los directivos.
2. Percepción de la carga de trabajo.
3. Perfil del lugar de trabajo: adecuación entre el perfil profesional del empleado y el puesto de trabajo asignado.
4. Disconformidad derivada del trabajo.
5. Motivación intrínseca.
6. Soporte del resto de profesionales del equipo.
7. Percepción de la capacidad profesional.
8. Calidad de vida profesional global.
La satisfacción de los clientes se mide por la encuesta de satisfacción a los clientes/usuarios de los centros con niveles muestrales suficientes (n=605) durante mayo de 19979. Se explotan los resultados agrupados en 7 factores de satisfacción y la comparación de la satisfacción de los clientes con los profesionales. Se comparan los resultados de los clientes pertenecientes a centros reformados respecto a la de los clientes atendidos en centros no reformados.
La encuesta consta de 30 preguntas cerradas y 3 abiertas y se distribuye de forma aleatoria entre los usuarios que acudían a recibir atención, recogiéndose la encuesta a su salida del centro. Los 7 factores de satisfacción considerados son:
1. Organización.
2. Tiempo de dedicación de los profesionales: sanitarios y de soporte.
3. Información.
4. Relaciones interpersonales.
5. Continuidad asistencial: del equipo asistencial de primaria y la coordinación con los especialistas de referencia.
6. Entorno: limpieza, salas de espera, comodidad, ruidos, etc. del centro.
7. Resultados globales: percepción de calidad de los servicios y de solución de los problemas, sensación de estar en buenas manos, recomendación a los amigos de utilizar el centro.
Como medida del impacto en la sociedad se evalúan las actividades comunitarias extraídas de las memorias de los equipos de atención primaria, mientras que en la no reformada no es posible evaluar estas actividades.
Resultados
En los resultados de satisfacción del cliente externo se obtuvo un alto porcentaje de respuestas en todos los centros (92% en centros reformados, 91% en el no reformado) y sin diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de usuarios del grupo NS/NC (no sabe/no contesta) entre los centros reformados y el centro no reformado, una vez analizados estadísticamente los datos descriptivos...
Los resultados se desglosan, agrupándose las preguntas en 7 grandes factores (tabla 1).
Los clientes de los centros reformados manifiestan estar más satisfechos que los de los no reformados en todos los apartados, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en todos los grupos, excepto el de continuidad.
Los datos referentes a la satisfacción de los profesionales se han explotado y agrupado en 8 factores, previo análisis estadístico descriptivo, que se han comparado obteniendo los siguientes resultados.
El grado de participación fue del 44% sobre 76 profesionales en la no reformada y del 50% de 54 profesionales en los centros reformados, incluidos médicos, enfermería, administrativos y asistente social.
De las preguntas que se incluyen en el factor 1, soporte directivo, seis mostraban diferencias estadísticamente significativas entre la red reformada y la no reformada tomando el valor medio de respuesta para cada grupo (tabla 2).
En el factor 2, percepción de la carga de trabajo, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la pregunta de presión por la calidad (reformada=6 y no reformada=5, p=0,04).
La tabla 3 muestra las diferencias observadas en el factor 6, soporte del resto de profesionales.
No se observaron diferencias en los factores 3, 4, 5, 7 y 8 entre la red reformada y la no reformada.
Los resultados económicos medidos en gasto por habitante y gasto por habitante visitado según los dos modelos asistenciales y desglosado en los distintos capítulos se observan en la tabla 4. Se incluye aquí el concepto de coste por salario de los profesionales (capítulo 1), costes de mantenimiento del centro y consumibles (capitulo 2), coste en pruebas complementarias, derivaciones a centros hospitalarios (precio de primera visita hospitalaria) y gasto farmacéutico. Los costes en centros de atención primaria reformada por habitante son de 31.874 pts./año frente a las 25.177 en la red no reformada. Si calculamos el coste por habitante visitado en los centros, según datos del sistema de información de atención primaria (SIAP) del Servicio Catalán de la Salud (SCS), el gasto por habitante visitado es mayor en los centros no reformados, 44.603 pts./año frente a las 34.842 de los centros reformados. Además, en este estudio no se incluye el concepto de gasto de utilización directa de servicios del centro hospitalario supuestamente mayor por parte de usuarios de la red no reformada.
Los resultados de los indicadores de utilización farmacéutica en los 2 modelos asistenciales se refleja en la tabla 5, utilizando como población la que está realmente adscrita según censo poblacional y registrada correctamente según el Sistema de Información de Atención Primaria, que cubre el 100% de la población.
Discusión
El estudio pretende evaluar el resultado global de la atención primaria reformada comparada con la no reformada, entendiendo como resultado el que considera la EFQM: resultados asistenciales, económicos, impacto medio ambiental, de satisfacción profesional y sobre todo de los pacientes10. Bajo esta perspectiva, los resultados que se obtienen del trabajo evidencian que la reforma de la atención primaria puede y debe evaluarse en función de todos aquellos criterios que atañen no sólo a las mejoras asistenciales, sino también de satisfacción de los ciudadanos, de satisfacción de los profesionales y de sostenibilidad económica.
Desde el punto de vista de la evaluación empresarial, según los expertos, no existiría duda respecto de que es necesario avanzar en el desarrollo de la reforma de la atención primaria. El avance en las expectativas de calidad percibida por parte de los clientes del modelo sanitario, la creciente necesidad de mejora de la calidad de vida de los profesionales, fundamentalmente en aquellos aspectos que más influyen en la calidad profesional global, los motivacionales de factor directivo vinculado al liderazgo y, evidentemente, la eficiencia económica del sistema sanitario son los condicionantes sociales que propician la irreversibilidad de dicho modelo. En el presente trabajo no se refleja el impacto sanitario global de la reforma, fundamentalmente sobre los hospitales y otros niveles asistenciales11.
La utilización en la medida de parámetros de satisfacción del cliente usuario y de los profesionales, conjuntamente con los resultados económicos y asistenciales, refuerza una visión de la atención primaria reformada orientada a la provisión de servicios de calidad, eficiente en costes, que genera satisfacción de los clientes y con la participación motivada de los profesionales.
La medición de resultados asistenciales en los centros reformados aporta el beneficio asistencial de la incorporación de la actividad preventiva1,12, atención al paciente crónico en fórmula de programa o servicio específico, continuidad y longitudinalidad de la atención en mayor medida y sistemática de trabajo en equipo y con HCAP. Desde el punto de vista de la evaluación de los resultados asistenciales, es evidente que la red reformada aporta innumerables ventajas respecto de la no reformada, aunque el presente trabajo no compara resultados asistenciales entre ambos modelos, ya que no hay registros en la red no reformada que lo posibiliten.
El impacto social de la organización es otro de los factores que se miden según el modelo de la EFQM. En la Dirección de Atención Primaria (DAP) donde se ubica el estudio, los equipos con más de 5 años de reforma se han convertido en parte integrante de espacios sociales de su zona de influencia tales como escuelas, asociaciones de vecinos, residencias geriátricas, hogar del jubilado, asociaciones de gente joven, institutos de secundaria, asociaciones de mujeres, etc. Así mismo, participan en los medios de comunicación locales tales como diarios y revistas locales y emisoras de radio, entre otros foros.
Los profesionales sanitarios de estos centros han desarrollado a lo largo de estos años diversos programas sociosanitarios, basados principalmente en su vertiente educativa y de promoción de la salud, conjuntamente con los ayuntamientos, estamentos territoriales de bienestar social, grupos de voluntariado y diversas asociaciones y en los que cooperan activamente los familiares de pacientes y otros miembros de la comunidad, tales como maestros (profesionales de la enseñanza), policía local, trabajadores sociales, empresas privadas, etc. Lógicamente, la red no reformada de atención primaria no aporta estos claros beneficios sociales, por otra parte difícilmente medibles en términos de comparabilidad.
Además, la DAP ha adquirido un firme compromiso en la preservación de medio ambiente que se ha traducido, inicialmente, en una política estricta de control de residuos sanitarios generados en los centros, en el reciclado de papel y en la recogida selectiva de otros residuos contaminantes, tales como tonners, cartuchos y cintas de impresora, pilas y medicamentos caducados.
El resultado de la satisfacción profesional, si bien es difícilmente extrapolable, proporciona datos comparativos destacables en la línea de potenciar la reforma también como modelo de proyección y motivación profesional. La participación mayor de los profesionales en el ámbito reformado respecto del no reformado, la mejor satisfacción global de calidad de vida, son argumentos a favor, puntos de partida lógicamente para el futuro, pero desde luego mejores que aquellos de los que venimos.
La satisfacción de los clientes deberá también tenerse en cuenta como argumento por el que apostar por la reforma de la atención primaria. Ya ninguna empresa, ningún organismo, apuesta por lo nuevo sin conocer la expectativa de satisfacción de los potenciales clientes. Esta satisfacción viene medida por la encuesta y por el mayor porcentaje de habitantes que utilizan el sistema sanitario reformado, mientras que los adscritos a la red no reformada optan presumiblemente por recurrir a otros recursos sanitarios.
El mejor resultado económico también decanta los argumentos a favor de la reforma (farmacia cualitativa y cuantitativa, frecuentación real de la población), sobre todo cuando se utiliza el indicador adecuado que mide el gasto no por habitante adscrito sino por habitante que utiliza el sistema sanitario público, teniendo en cuenta que la adscripción de los ciudadanos y la utilización del registro de visitas en los centros reformados y no reformados se ha hecho sistemática y para el 100% de la población.
Limitaciones del estudio
Entre las principales destaca la imposibilidad de comparar resultados asistenciales reales entre la red reformada y la no reformada en términos de morbimortalidad real poblacional. Tampoco es posible comparar el impacto social que representa la reforma respecto de la no reformada en la población real del municipio, pues aunque comparten ciertas características poblacionales, de pirámide, nivel socioeconómico, no son poblaciones estrictamente homogéneas. Una cierta limitación es considerar la red reformada como un todo, aun tratándose de ABS distintas con sus inherentes peculiaridades.
Pese a todo, creemos realmente útil el ejercicio de comparabilidad entre los 2 modelos según los principios de la EFQM y que en nuestro caso demuestran que la reforma de la atención primaria no sólo proporciona mejores resultados asistenciales, sino también más satisfacción en los profesionales, en los clientes-usuarios y en su conjunto con resultados económicos más sostenibles.
En un futuro será necesaria también la comparación entre centros de atención primaria que son gestionados por entidades de distinta índole, como sucede en Catalunya. También será de interés constatar cómo mejoran los resultados a través del tiempo de implantación de la reforma. Un posible modelo de evaluación global en la organizaciones a seguir desde la atención primaria puede ser el que se ha utilizado en el estudio, que plantea la EFQM y que siguen actualmente más de 600 empresas en el entorno de la Unión Europea.
Agradecimientos
Al equipo de auditores que hicieron posible obtener los resultados del estudio y a los técnicos de la Direcció de Atenció Primària Baix Llobregat Litoral, a Josep Domingo por su laboriosa recogida y explotación de datos.
