Hemos leído con interés el artículo publicado por Martínez-Ramos et al sobre la precisión diagnóstica en la enfermedad anal benigna en atención primaria (AP)1. En este estudio los autores concluyen que el rendimiento diagnóstico en AP es insuficiente y que probablemente una buena exploración física y una mejor formación sobre estas condiciones mejorarían los resultados observados. No podemos estar más de acuerdo con estas propuestas, no obstante discrepamos en la forma en que han llegado a ellas.
Es evidente la necesidad de una correcta exploración anorectal, tanto en la consulta inicial en AP como en el ámbito hospitalario. En este sentido, nos gustaría mencionar la recientemente actualizada guía de práctica clínica elaborada por la Asociación Española de Gastroenterología, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y el Centro Cochrane Iberoamericano para el tratamiento de la rectorragia, la cual recomienda que todo paciente con rectorragia debe ser sometido a una exploración perianal y a un tacto rectal2.
Asimismo, nos gustaría destacar el papel del anuscopio como prueba complementaria potencialmente realizable en AP2. La anuscopia es una técnica sencilla, que no ocasiona grandes molestias al paciente y no requiere sedación3. Su realización por parte de los médicos de familia ha mostrado resultados satisfactorios en otros países, y puede disminuir la derivación al especialista de afecciones banales (hemorroides internas, fisuras, etc.). En nuestro medio la anuscopia se realiza habitualmente en las consultas de atención especializada (cirugía o gastroenterología), pero debido a que es sencilla de aprender y su realización requiere poco tiempo, debería poder practicarse también en AP.
También queremos comentar algunos aspectos del diseño del estudio y de la forma en que se describe. Desde la publicación de las normas STARD4 se reconocen una serie de ítems imprescindibles para la descripción de la investigación sobre evaluación de la precisión de pruebas diagnósticas, entre ellas y de forma fundamental, el proceso de selección de pacientes. La comunicación precisa del diseño del estudio permite a los lectores apreciar sus fortalezas y debilidades para dar así el crédito adecuado a las conclusiones que se deriven.
En este caso, el estudio parece aprovechar, de forma pragmática, una serie de pacientes derivados hacia atención especializada con un diagnóstico de enfermedad anal benigna. Con este diseño, sin una definición explícita de criterios de inclusión y exclusión, no es posible valorar el espectro de pacientes finalmente incluidos en el estudio. Tampoco permite valorar qué pacientes no se han derivado o los que se han derivado pero a otro servicio distinto a uno quirúrgico. Este grupo de pacientes no incluido podría haberse diagnosticado y tratado adecuadamente en el ámbito de AP y, por tanto, esto podría producir una infraestimación tanto del grado de acuerdo observado como del rendimiento diagnóstico estimado para AP.
Por otro lado, no es sorprendente que la concordancia entre los cirujanos fuera completa dado que ambos utilizaron las mismas definiciones estandarizadas para el diagnóstico, concretamente las de la Asociación Española de Cirujanos. Tampoco sorprende que la concordancia con AP sea menor, pues los médicos desconocían la realización del estudio y probablemente utilizaron otras definiciones para el diagnóstico. Para poder evaluar correctamente la concordancia, ambos observadores deben utilizar los mismos medios y definiciones.
Estudios que evalúen el rendimiento de la historia clínica y la exploración física en los problemas comunes en AP son necesarios y del máximo interés. La colaboración entre profesionales de AP y de atención especializada en su diseño y ejecución ayudará a evitar sesgos, como los apuntados, que afectan gravemente la validez de los resultados obtenidos.
