Sr. Director: Agradecemos los comentarios que, en su atenta carta, realiza Reyes Balaguer1 sobre nuestro artículo «Actitud ante una mujer posmenopáusica que consulta por sofocos y dispareunia»2 publicado en el número del 28 febrero de su Revista. Sin embargo, nos gustaría realizar algunas puntualizaciones a sus comentarios.
El hueso es uno de los tejidos con mayor actividad de recambio; desde el nacimiento la función de remodelado óseo mantiene un predominio de la fase de formación frente a la destrucción, de manera que la densidad mineral ósea (DMO) va aumentando desde el nacimiento hasta los 30-35 años, edad a la que se alcanza el pico máximo. A partir de esa edad se mantienen equilibradas formación/destrucción, que permanecen en meseta durante unos años. A partir de los 40-45 años se invierte el proceso de recambio fisiológico y predomina la acción de los osteoclastos (destrucción) sobre la de los osteoblastos (formación), dando como resultado una disminución progresiva de la DMO, por lo que, en determinadas situaciones, si no se ha alcanzado un pico de masa ósea adecuado o existen factores coadyuvantes, esta pérdida de masa ósea puede llegar a un punto crítico o umbral de fractura. La DMO es una variable con cambios fisiológicos que no deben inducir a medicar. De la misma manera que la hipercolesterolemia es un factor de riesgo para presentar cardiopatía isquémica, la DMO baja es un factor de riesgo para predecir fracturas, pero ninguna de las dos situaciones son en sí mismas una enfermedad.
Los criterios densitométricos de osteoporosis publicados por la OMS en 1994 establecen una gradación de la «pérdida de DMO», uno de los factores de riesgo para presentar fracturas, y no se deben utilizar para diagnosticar o tratar sin tener en cuenta otros factores.
Estudios epidemiológicos que han valorado el peso de la «densidad mineral ósea disminuida» frente a otros factores de riesgo no densitométricos (alteraciones de la microarquitectura o de la geometría y riesgo de caídas) muestran con claridad que son mucho más importantes los factores de riesgo no densitométricos que la DMO baja. Cummings et al3 constatan que en mujeres con DMO baja con pocos factores de riesgo, la probabilidad de fractura es menor que en aquellas con más factores de riesgo y densitometría normal, por lo que no se puede afirmar, como recoge Reyes, «...que la DMO es el principal determinante para que se produzca una fractura...».
La asociación entre el riesgo de fractura y la DMO no es la misma a lo largo de toda la vida; este riesgo se incrementa con la edad y por debajo de los 65 años (sin otros factores de riesgo presentes) suele ser bajo. Sin embargo, con el paso de los años, para la misma persona con idéntica DMO y en presencia de otros factores de riesgo (riesgo de caída), el riesgo de fractura osea puede ser hasta 40 veces mayor4.
Evidentemente, la baja sensibilidad (40%), y una especificidad del 85% que implica una tasa importante de falsos positivos, no permiten la utilización de la densitometría como prueba de cribado. Tras el diagnóstico de baja DMO y antes de iniciar un tratamiento, se debe tener en cuenta el valor predictivo positivo de la prueba. Este valor depende de la prevalencia de la enfermedad, por lo que la aplicación de la densitometría en poblaciones de bajo riesgo (< 65 años) resulta muy poco eficiente, dado el bajo valor predictivo positivo que presenta. Resulta muy recomendable para entender este tema de una manera amena el artículo de Materhs et al5, «El guardián y el mago».
Aunque Reyes Balaguer1 recoge que «...múltiples estudios transversales y prospectivos sugieren que la medición ultrasónica del hueso periférico puede ser una alternativa rápida y sin irradiación para determinar el riesgo de fractura», actualmente, para medir DMO se recomienda usar la densitometría fotónica dual de rayos X (patrón de referencia) sobre la región anatómica que presenta riesgo de fractura (cuello de fémur y vértebras lumbares L2-L4). Aunque se ha utilizado la determinación de la DMO en huesos periféricos (falanges), no se dispone de estudios de referencia para valorar el valor predictivo de esta medición y el riesgo de fractura en otras localizaciones. Los ultrasonidos presentan una gran variabilidad de equipos y de técnicas de medición, que no permiten la comparación de parámetros. Sólo se ha demostrado su asociación con el riesgo de fractura a partir de los 65-70 años y no en todos los estudios6. Tampoco se ha conseguido correlacionar las mediciones entre la DEXA y los ultrasonidos en distintas localizaciones, por lo que los ultrasonidos no se recomiendan actualmente para el diagnóstico, el tratamiento ni el seguimiento de la osteoporosis7.
