Sr. Director: Tras leer detenidamente la carta de Gérvas et al y volver a revisar el editorial1, no comprendo mucho el significado de las cuestiones que plantean sus autores. Los argumentos que acompañan a la primera de las cuestiones que se señalan, «la escasa o nula información a las mujeres cuando se les propone el cribaje mediante mamografía», aunque se expresen de diferente manera, difieren poco de los expuestos en el editorial. Asimismo, las informaciones que aportan en sus otros dos comentarios, creo que requieren argumentos más sólidos. En el editorial, la intención no ha sido transmitir mensajes basados en la opinión personal, sino revisar y actualizar de manera sucinta, y con la intención de máximo rigor científico, el estado actual de la prevención del cáncer de mama.
Respecto a la «poca información que permita juzgar con propiedad la efectividad de los programas de cribado españoles», señalar que recientemente se han publicado los resultados del Programa de Cribado del Cáncer de Mama de Navarra a los 14 años de su implementación, iniciado en 19902. En esta comunidad, la mortalidad global por cáncer de mama presenta una reducción continua del 5% anual desde mediados de los años noventa. La tasa de mortalidad ajustada a la población europea ha pasado de 26,6 por 100.000 para el período 1993-1995 a 15,9 por 100.000 para el período de 2002-2004. El porcentaje de reducción anual es más importante, del 9%, en el grupo de 50 a 69 años2. Cabe pensar que esta disminución de la mortalidad posiblemente, al igual que ocurre en otros ámbitos donde se han evaluado programas de cribado, se explica no sólo por el cribado en sí, sino también por la introducción de nuevos tratamientos del cáncer de mama y por la mejor organización de los servicios sanitarios en los centros donde se diagnostica y trata a las mujeres con cáncer de mama3.
En cuanto a la mamografía digital, estoy de acuerdo que en el editorial sólo se comenta que la mamografía convencional y digital muestra resultados similares y que la validez de la mamografía digital es superior en ciertos subgrupos de mujeres y no se mencionan explícitamente los riesgos potenciales de la radiación. Sin embargo, creo que los autores de la carta, al decir que «las expectativas acerca de la mamografía digital, sobre todo si se aplica a mujeres de 40 a 49 años, no está claro si se justifican y su uso conlleva un riesgo cancerígeno apreciable sobre el tejido mamario», a mi entender no están haciendo una correcta interpretación del artículo que citan4. En este artículo se comenta que los riesgos del cribado en la mujeres de 40 a 49 años parecen ser menores que los beneficios, aunque el problema está en cuantificar estos riesgos, en concreto las muertes por cáncer de mama inducidas por la radiación4. El autor sitúa el riesgo en 0,22-0,50 por 1.000 mujeres que han iniciado el cribado a los 40 años, con un número de pacientes que se han de cribar para causar una muerte por radiación (NNH: Number Need to Hard) de 2.000-4.545. Y al asumir las dosis de radiación de un mamógrafo digital, este NNH es de 6.456, o sea inferior al de la mamografía convencional4.
En cualquier caso, y con independencia de las interpretaciones realizadas, a la hora de tomar decisiones acerca de una intervención, es importante tener en cuenta el balance beneficio-riesgo para cada paciente en concreto. La mamografía digital presenta ventajas significativas a la hora de detectar un cáncer de mama en las mujeres menores de 50 años, en mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas y en las mujeres con tejido mamario denso. Estas ventajas se han de comparar frente al riesgo que sobre todo presentan las mujeres con mamas grandes que requieren múltiples exposiciones de radiación ionizante, pues las imágenes de tamaño pequeño requieren la toma de múltiples imágenes para visualizar la mama de manera completa5.
El artículo citado4, además, hace sus comentarios en el contexto de los recientes resultados del ensayo clínico aleatorio (ECA) sobre el cribado de cáncer de mama en mujeres de 40 a 49 años en el Reino Unido6. Este ECA muestra que la mortalidad por cáncer de mama a los 10,7 años de seguimiento disminuyó en términos absolutos y relativos, pero de manera no significativa. El riesgo relativo fue de 0,83 (IC del 95%, 0,66-1,04) y la reducción absoluta de riesgo en las mujeres invitadas al cribado fue de 0,40 por 1.000 mujeres (IC del 95%, 0,07 a 0,87). Los autores de este ECA realizado en mujeres menores de 50 años señalan que cualquier decisión sobre el cribado en este grupo de edad debería tener en cuenta el balance entre los posibles costes y daños y los beneficios de este cribado6.
Finalizamos esta réplica agradeciendo a los autores de la carta sus comentarios y la oportunidad que mutuamente nos hemos dado de interpretar, argumentar y avanzar hacia un pensamiento crítico en el tema de la prevención del cáncer de mama.
