Sr. Director: Lamentamos que de la lectura de nuestros artículos1,2 los autores de la carta «Tablas de riesgo cardiovascular y evidencias. En defensa de la tabla de Framingham calibrada» deduzcan que estamos «pidiendo perdón» o sintiendo «prurito» por no atrevernos a recomendar la utilización de la tabla de Framingham calibrada, cuando nuestra intención era «mostrar cautela».
Recientemente, se han publicado 2 excelentes trabajos que abren la posibilidad de estimar el riesgo en España: las tablas del SCORE3,4 y las tablas calibradas de Framingham5, y plantean el debate de la sustitución de la tabla de Anderson de 1991 por alguno de estos 2 métodos. Sin embargo, el PAPPS se mantiene en su postura inicial y sigue recomendando desde 1996 la utilización de la tabla de Anderson6. ¿Qué causas justifican esta decisión? ¿Por qué no cambiar automáticamente a las tablas calibradas, que es lo que específicamente sugieren los autores de la carta? Los argumentos son los expuestos en los 2 artículos señalados, y sería redundante volver a expresarlos; por otro lado, las opiniones personales y calificativos utilizados por Miguel García et al tienen difícil discusión, y en otros casos simplemente se equivocan, como cuando dejan entrever que el PAPPS utiliza la tabla de Framingham clásica con los criterios del ATP III7.
Sí es necesario debatir el principal hilo argumental de estos autores, que se basa en cuestionar la eficacia de las estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con frases como: «... si realmente tenemos pruebas de que las estatinas sean eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular en pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular clínica», o que los resultados de las estatinas en los estudios de prevención primaria «... dejan mucho que desear». Aducen como evidencias científicas para cuestionar las estatinas un estudio de una revista francesa y un trabajo del Therapeutics Letter8, cuya conclusión es que «... las estatinas no han logrado proporcionar un beneficio global sobre la salud en los ensayos en prevención primaria». Como esto es así, acaban afirmando la validez de la tabla calibrada de Framingham para calcular el riesgo coronario, ya que restringe a pocos casos la indicación del tratamiento con estatinas en prevención primaria, tal como se debería hacer en España.
La publicación de los ensayos clínicos con estatinas en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (WOSCOPS9, AFCAPS-TEXCAPS10 y ASCOT-LLA11) y metaanálisis12 muestran la eficacia de estos fármacos para reducir el infarto de miocardio fatal y no fatal, disminuir el ictus, la mortalidad coronaria y, efectivamente, no se ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad total. El trabajo del Therapeutics Letter habla del «efecto global sobre la salud». ¿Qué significa esto? Dentro del término «efecto global» se incluyen los resultados sobre infarto de miocardio, ictus y mortalidad total, pero la mayoría de los ensayos clínicos con fármacos hipolipemiantes están realizados con criterios de inclusión que seleccionan poblaciones con un riesgo elevado de presentar un infarto y no tan alto de experimentar un ictus. Por ejemplo, el grupo control del estudio WOSCOPS tiene un riesgo de infarto estimado a los 10 años del 15,37% y de ictus del 3,16%. Evidentemente, el valor del número necesario de pacientes a tratar (NNT) será más alto si incluye el ictus y más bajo si sólo se calcula sobre el infarto de miocardio. Así, el NNT del WOSCOPS estimado a los 10 años para evitar un infarto es de 22; sin embargo, es de 315 para evitar un ictus. Pero cuando el riesgo de ictus es más elevado, como ocurre en el ASCOT-LLA (7,14% de riesgo de ictus estimado a los 10 años del grupo placebo), el resultado del NNT es más bajo (NNT de 31 para evitar un ictus en el estudio ASCOT-LLA). Además, el cálculo del NNT del estudio del Therapeutics Letter engloba ensayos de 5 años de duración, como el WOSCOPS y el AFCAPS-TEXCAPS, y otros con 3 años, caso del ASCOT-LLA o el PROSPER, sin tener en cuenta este aspecto para el cálculo del NNT. Así, no es lo mismo decir que el NNT del ASCOT-LLA para prevenir un infarto de miocardio es de 94 o de 158 para evitar un ictus, según los datos obtenidos a los 3 años de finalización del estudio, que efectuar una aproximación de los NNT a los 10 años e informar que serían de 31 para el infarto y 52 para el ictus. Esto sería más adecuado para poder comparar los NNT con otros estudios con fármacos hipolipemiantes u otras intervenciones sobre prevención cardiovascular. Además, esta revisión incluye el ensayo ALLHAT-LLT, que tiene un tratamiento cruzado con estatinas en el grupo control del 28,5%, que minimiza la reducción del colesterol entre el grupo intervención y el grupo control por debajo de lo obtenido por otras estatinas, circunstancia que posiblemente justifica la ausencia de efectos significativos sobre la morbimortalidad cardiovascular.
Las estatinas no han demostrado originar una reducción significativa de la mortalidad total, aunque sí se detecta un descenso en el estudio WOSCOPS recordemos que el riesgo relativo (RR) fue de 0,78 con un IC de 0,61-1,01 y el ASCOT-LLA RR de 0,87 con un IC de 0,71-1,05. De estos resultados se pueden pensar varias cosas; como hacen los autores del Terapeutics Letter, una opción es opinar que se debe a que las estatinas originan actualmente un episodio adverso grave y desconocido que «compensa» los efectos beneficiosos sobre la morbimortalidad cardiovascular, argumento un tanto improbable si pensamos que la primera estatina (lovastatina) se comercializó en 1987, y considerando el elevado número de ensayos clínicos publicados o pendientes de publicar con estatinas; o bien pensar que el riesgo cardiovascular de los ensayos de prevención primaria no ha sido lo suficientemente elevado como para obtener una disminución de la mortalidad total, circunstancia que ocurre en los estudios de prevención secundaria que obviamente tienen un riesgo más alto.
Dudar, como hacen Miguel García et al, de «si realmente tenemos pruebas de que las estatinas sean eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular en pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular» no se ajusta a la evidencia disponible, y sería más adecuado afirmar que el beneficio de las estatinas para la prevención de la enfermedad cardiovascular depende del riesgo cardiovascular.
¿A partir de qué riesgo estaría justificado el tratamiento con estatinas? Esta cuestión ya la hemos abordado en otros artículos publicados en la revista Atención Primaria1,2, y que tienen en cuenta diversos aspectos como eficacia de los tratamientos, coste-efectividad o recursos del sistema sanitario. El acuerdo de las Sociedades Europeas en su segunda revisión fue indicar el umbral del 20% de riesgo coronario para tratar con fármacos hipolipemiantes, y este límite es el que recomienda el PAPPS.
¿Estarían indicadas en España las estatinas sólo en los casos en los que la tabla calibrada supera el 20% de riesgo coronario?, tal y como parecen recomendar Miguel García et al. Seguramente, el riesgo coronario calculado por la tabla calibrada es más valido que el obtenido por la tabla de Framingham clásica, pero sería un error sustituir automáticamente una tabla por otra y utilizar los criterios de tratamiento de la segunda versión de las Sociedades Europeas con las tablas calibradas, tal como plantean los citados autores. Esto circunscribiría casi exclusivamente el tratamiento con estatinas a la prevención secundaria. El tratamiento con ellas en prevención primaria en España tendrá un beneficio inferior al efectuado en países anglosajones con más riesgo coronario, pero no es razonable pensar que este beneficio no se produce. Las estatinas deberían utilizarse en los pacientes españoles con riesgo cardiovascular más elevado y esta función discriminativa la efectúa correctamente la tabla clásica de Framingham, y también la tabla calibrada. Pero para utilizar la tabla calibrada deberían acordarse unos nuevos criterios de tratamiento teniendo en cuenta los diversos aspectos antes señalados para elegir este «límite», pero si se hace lo que pretenden Miguel García et al las consecuencias pueden ser graves e impredecibles.
