El sarampión es una de las enfermedades transmisibles más contagiosas1, que afecta mayoritariamente a la población infantil. Sin embargo, en los últimos años se está presentando en edades más avanzadas.
Antes de la introducción de la vacunación se producían en el mundo unos 130 millones de casos anuales de sarampión y aproximadamente 8 millones de muertes cada año. En España, la incidencia anual media era de 429 casos por 100.000 habitantes2. En el último decenio la tendencia observada es decreciente, como se refleja en la figura 1.
Figura 1. Número de casos de sarampión en España, 1992-2002
El sarampión es una enfermedad que puede eliminarse, ya que el ser humano es esencial para el ciclo de vida del virus al no sobrevivir fácilmente en el medio ambiente y no existir reservorios vertebrados. Además, se dispone de una vacuna efectiva para interrumpir su transmisión y medios diagnósticos con buena sensibilidad y especificidad.
En la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud celebrada en 1989 se decide la reducción de la morbimortalidad por sarampión, y en 1998 la Región Europea de dicha institución aprobó la realización de un plan para alcanzar la eliminación del sarampión en el año 2007. En la Región Europea se han establecido unos indicadores para identificar las actividades que cada país debe realizar3.
Durante el año 2000 se valoró el grado de cumplimiento de los distintos indicadores en España. El resultado de dicha valoración nos situaba entre los países próximos a la eliminación, ya que: a) las coberturas de vacunación con una dosis eran superiores al 90% en las cohortes nacidas después del año 1990 (valorado según el método administrativo) y del 95% o superiores en las cohortes nacidas después del año 1987 (según la encuesta seroepidemiológica nacional realizada en 1996)4; b) el porcentaje de población susceptible era inferior al recomendado por la Organización Mundial de la Salud excepto en las cohortes nacidas entre 1987 y 1990, para las que en su momento se adoptaron medidas correctoras5, y c) la transmisión del virus del sarampión se había interrumpido durante períodos superiores a 3 semanas (período de incubación máximo).
Además de mantener los indicadores anteriormente mencionados, para conseguir la eliminación es necesario reforzar la vigilancia epidemiológica a fin de detectar rápidamente la circulación del virus en la población, mediante la notificación e investigación de los casos sospechosos, su confirmación por laboratorio y la adopción inmediata de medidas adecuadas de control. Por ello, en el año 2001 comenzó a funcionar el Plan de Eliminación del Sarampión en España, previamente concretado en cada comunidad autónoma en un Plan Regional de Eliminación del Sarampión6.
El hecho de que el virus del sarampión continúe circulando por muchos países dificulta la eliminación en un país concreto, ya que inevitablemente se van a producir reintroducciones a través de los movimientos de la población. Frente a esta situación es necesario, por una parte, disminuir el porcentaje de personas susceptibles mediante la vacunación y, por otra, reforzar la vigilancia.
Para mantener la eliminación es preciso que los ojos del sistema de vigilancia, esto es, los médicos de atención primaria y hospitalaria, identifiquen rápidamente los casos y los notifiquen a las unidades de vigilancia epidemiológica. Para ello contamos con definiciones de caso que, sin necesidad de ajustarse a las definiciones clásicas, garantizan que todo posible caso sea investigado hasta su diagnóstico definitivo, además de mejorar notablemente el valor predictivo de las pruebas diagnósticas (tabla 1).
Desde el año 2001 se dispone de información completa de todos los casos y se está observando un desplazamiento en la presentación del sarampión desde la edad infantil a adolescentes y adultos jóvenes. La población más afectada pertenece a las cohortes nacidas antes de la introducción de la vacunación con la vacuna triple viral en 1981 y en los primeros años posteriores, durante los cuales no se alcanzaban coberturas altas de vacunación2,7 (tabla 2).
En estos años, el estudio de los casos confirmados de sarampión ha permitido identificar de forma retrospectiva otros casos con exantema en los que inicialmente no se sospechó sarampión. La presentación clínica fuera de la infancia cursa en ocasiones de manera diferente. Esto, añadido a la escasa incidencia de la enfermedad en el adulto, hace que la sospecha de la enfermedad resulte más difícil y que algunos casos se queden sin diagnosticar. Por otro lado, se ha observado un cambio en el lugar de transmisión de la enfermedad, más relacionado con el tiempo de ocio de los casos, el ambiente laboral o familiar.
Un caso sospechoso de sarampión requiere una actuación inmediata. En caso de confirmarse, nos encontraríamos ante un brote, pues cuando una enfermedad se halla en vías de eliminación un solo caso confirmado por laboratorio constituye un brote5.
Todo caso sospechoso ha de notificarse de forma urgente con datos epidemiológicos básicos en menos de 24 horas a los servicios de vigilancia epidemiológica de la comunidad autónoma y ha de facilitarse la posterior recogida de muestras para su confirmación (serología), aislamiento y genotipificación viral (orina o exudado nasofaríngeo). La fecha ideal para la recogida de suero es a los 3 días del inicio del exantema o en el mismo momento de la consulta si se considera difícil la localización posterior del paciente. Sin embargo, la orina debe recogerse en el mismo momento de la sospecha, ya que sólo es posible aislar el virus en los 5 días siguientes al inicio del exantema.
El resultado serológico debería estar disponible en menos de 24 horas para descartar o confirmar el caso y tomar las medidas adecuadas de respuesta al brote.
Los casos confirmados se notifican urgentemente al Plan Nacional de Eliminación del Sarampión en las 24 horas siguientes. El Servicio de Epidemiología de la comunidad autónoma continuará el estudio del brote con la recogida y análisis de datos, la búsqueda activa de casos, informando inmediatamente a los trabajadores sanitarios de la existencia de un brote, el estudio de los contactos y la toma de medidas adecuadas de respuesta, ya sean de control y/o vacunación.
La eliminación del sarampión supone un reto importante para todos, y especialmente para los profesionales sanitarios, cuya labor en la identificación y diagnóstico de los casos es crucial.
