El síndrome de PFAPA (siglas P: periodic fever, A: apthous, P: pharyingyitis, A: adenitis cervical) fue descrito por Marshall en 19871, noes hereditario, benigno de etiología desconocida, con presentación antes de los 5 años con episodios de fiebre alta entre 3 y 6 días (superior a 39°) periódicos y regulares con intervalos entre 3 y 8 semanas.
El diagnóstico se hace con los criterios de Marshall et al.1, siendo la fiebre recurrente en niños menores de 5 años, y uno o más de los otros síntomas asociados, como son estomatitis aftosa, adenitis cervical y faringitis, en ausencia de infección del tracto respiratorio y de neutropenia cíclica. Es necesario descartar enfermedades llamadas fiebres periódicas monogenéticas (fiebre mediterránea familiar [FMF], síndrome periódico asociado a receptor de FNT [TRAPS] y deficiencia de mevalonato Kinasa o hiper IgD [MKD])1 (tabla 1).
Diagnóstico diferencial fiebre periódica
| Neutropenia cíclica | Fiebre mediterránea familiar | Síndrome hiper-IgD (deficiencia de mevalonato cinasa) | TRAPS (síndrome periódico asociado a receptor FNT) | PFAPA | |
| Herencia | Autosómica dominante | Autosómica recesiva (Mediterráneo) | Autosómica recesiva (Holanda) | Autosómica dominanteIrlandeses, escoceses | - |
| Inicio <5 años | Sí (Generalmente <1 año) | Infrecuente (< 20 años) | Muy frecuente (<1 año) | Frecuente (<10 años) | Sí (2-5 años) |
| Intervalos de episodios | 21±3 días | Variable | 4-6 semanas | Variable | 3-8 semanas |
| Duración de la fiebre | Variable | Horas a 4 días | 4 a 6 días | 1-4 semanas a persistente | 2-8 días |
| Síntomas asociados | Estomatitis, adenitis, gingivitis | Pleuritis, peritonitis, dolor abdominal. Rash erisipeloide | Dolor abdominal, artralgias, diarrea, vomito. Aftas | Rash maculopapular, mialgias, artralgias, edema periorbitario, meningitis aséptica | Estomatitis aftosa, adenitis cervical, faringitis |
| Analíticas | Neutrófilos <500mm3 | Estudio genético | IgD>100Ul/ml | - | - |
| Complicaciones secuelas | Iinfecciones bacterianasPérdida de piezasdentales | Amiloidosis | Ninguna. Evoluciónatenuada con los años | Amiloidosis 15 al 25% | Leucocitosis leve |
| Periodicidad | Sí | - | - | - | Sí |
No existe prevalencia de la enfermedad; el número de pacientes presentados en la literatura médica supera los 200, la mayoría varones1,2.El tratamiento demostrado como eficaz es el uso de corticoides orales, aunque es controversial la eficacia de la amigdalectomía, pero se describe que resuelve el problema en 75-99%3.
Se describe el caso de un paciente varón de 5 años, con antecedentes de adenoidectomía y timpanocentesis bilateral a los 4 años, herniorrafía inguinal derecha a los 3 años, vacunación completa.
Presenta una clínica de 48h de fiebre (40°C), tumoración cervical izquierda, amígdalas hipertróficas sin exudados, tos en los últimos 8 días. Hemograma: leucocitos 11.100, neutrófilos: 69,9%, linfocitos: 19,9%, plaquetas 226.000, hemoglobina: 11,9g/dl, PCR 12,9mg/dl (VN: <0,5mg/dl), glucosa 99mg/dl, sodio 132mE/L, urea 26mg/dl, creatinina 0,5mg/dl, detección rápida de SGA negativo, cultivo de exudado faríngeo positivo para Streptococco pyogenes del grupo A. Mantoux negativo, serologías inmunoglobulina M para virus del Ebstein Barr, herpes virus i, citomegalovirus, influenza B, parainfluenza 1-2, toxoplasma y ac anti-VIH 1+2 negativos, Rx tórax sin alteraciones. Hemocultivos negativos. Antiestreptolisina O 423 Ul/ml (VN: <150), VSG 46mm/h (VN: 1-13). Se inició tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico (80mg/kg/día), persistiendo una semana fiebre de 39° y los síntomas. Ingresa y se inicia tratamiento antibiótico IV (cefotaxima), siendo valorado por Otorrinolaringología; descartan complicaciones, dándole el alta con azitromicina oral obteniendo buena evolución.
Presentó en 6 meses cíclicamente (cada 20 días), 7 episodios similares; se le administra tratamiento (detección rápida y cultivos de exudado faríngeo para SGA negativos) con amoxicilina/clavulánico en varias ocasiones, y penicilina benzatínica 6-3-3-1 IM una dosis. Analíticas durante los episodios sin cambios.
Al iniciar tratamiento con corticoides orales (dosis única de 1mg/kg); hay aumento del periodo de la aparición de los síntomas (de 3 en 3 meses), resolución de la fiebre en menos de 6h y resto de síntomas en 48h. Se le realiza amigdalectomía, después de lo cual desaparecen los episodios febriles.
Hay síndromes febriles en los que no nos planteamos un origen no infeccioso, aunque es la causa más común. Debemos evitar la realización repetitiva de analíticas, tratamientos antibióticos innecesarios y dar a nuestro paciente y sus familiares la mejor calidad de vida.
La etiopatogenia es la desregulación inmunológica, aumento de producción de IL6, Interferón y FNT durante la fiebre; también elevación de IgD pero menos que en el síndrome hiper-IgD4.
El diagnóstico es clínico, de aparición brusca, pródromos como malestar general, irritabilidad y cefalea, descartaremos otras enfermedades (tabla 1)1,5,6. En diferentes series se describen otros síntomas asociados1,5,6 y se reportó en el año 2006 un caso excepcional de encefalitis aséptica en un chico de 11 años5.
Analíticamente encontramos leucocitosis y neutrofilia leve, PCR y VSG elevadas; el resto de los parámetros son inespecíficos.
El tratamiento es prednisona a dosis única de 1mg/kg/día, pudiéndose repetir una segunda dosis de 0,5-1mg/kg/dosis si a las 48-72h si no ha cedido la fiebre(2,5) No son eficaces AINE, ni antibióticos. La cimetidina solo es efectiva en el 30% de pacientes5.
Nuestro paciente recibió tratamientos antibióticos, excepcionalmente el primer episodio tenía cultivo positivo para SGA, sin una buena respuesta. Obtuvimos con posterioridad buena respuesta con corticoides y descenso del número de episodios. Si los episodios persisten y no existe mayor riesgo quirúrgico se realiza amigdalectomía.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
