Caso clínico. Paciente de 65 años de edad y 55 kg de peso que acude a consulta por presentar un cuadro de molestias orofaríngeas compatibles clínicamente con una candidiasis florida. No presentaba ningún factor de riesgo ni antecedentes previos que justificaran una infección por Candida. No había tomado anteriormente antibióticos ni otros inmunosupresores y su estado inmunitario era normal. Nunca antes había tenido infecciones por Candida en ninguna parte de su organismo. Desde hace 6 años toma a diario una cápsula de omeprazol de 20 mg por la mañanas. Dicha medicación le fue entonces prescrita, por su especialista de aparato digestivo, al ser diagnosticada, mediante endoscopia, de reflujo gastroesofágico (RGE), habiendo desaparecido su sintomatología de reflujo.
Al no mejorar de su candidiasis con el tratamiento empírico con nistatina (enjuagues), se suspendió el tratamiento antimicótico y se envió al especialista de ORL para estudio. En dicha consulta se aisló por cultivo una Candida albicans confirmándose el diagnóstico clínico previo. Se volvió a intentar tratamiento con nistatina primero y más tarde con fluconazol oral sin apreciar mejora.
A instancias de la paciente, que había leído en el prospecto del omeprazol la posible asociación de éste con las candidiasis, se solicitó bibliografía al Centro de Farmacovigilancia de Navarra.
Discusión. En la escasa bibliografía encontrada, ya en 1992, Larner y Lendrum describen, a propósito de dos casos de esofagitis por Candida en tratamiento con omeprazol, la aparente relación entre esta medicación y la aparición de determinadas infecciones en el aparato digestivo, incluso Salmonella. Estos autores sugieren que, al parecer, el ácido gástrico, y por tanto su reflujo al esófago, constituye un factor de protección natural sólo y exclusivamente de forma local contra dichas infecciones (Candida y Salmonella) y que la inhibición casi total de la secreción ácida del estómago, que producen los inhibidores de la bomba de protones, es la responsable de dicha colonización local de Candida.
En 1995 Anderson, dermatólogo, describe esta asociación también para la candidiasis orofaríngea.
En ambos casos los autores concluyen que la supresión de la toma de omeprazol y la administración de nistatina y un inhibidor menos potente de la secreción ácida, como la cimetidina en dosis de 400 mg cada 12 h, fue suficiente para la desaparición de la infección micótica y para la mejoría clínica. Añaden, además, que a su entender se abusa hoy en día, por su enorme eficacia clínica, del uso empírico de los potentes inhibidores del ácido gástrico existentes en el mercado, en cualquier forma clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Recomiendan, por último, que en caso de ser necesario el omeprazol (o cualquier otro similar) de forma continuada, se someta a los pacientes a pausas en el tratamiento.
En nuestro caso hicimos lo que sugerían nuestros colegas y suprimimos el omeprazol administrando nistatina y cimetidina, suplementándolo con algún antiácido sublingual a demanda. La paciente mejoró a las 6 semanas, desapareciendo su infección por Candida (cultivo negativo). Hay que añadir que previamente se había descartado, por endoscopia, la afección esofágica. Anteriormente habíamos observado en algún otro paciente la existencia, a nuestro entender paradójica, de pirosis y molestias propias de una esofagitis, a pesar del tratamiento con omeprazol. ¿Se trataría también de esofagitis por Candida?
Recomendamos, por tanto, indicar bien el tratamiento continuado con omeprazol y fármacos similares, así como someter a nuestros pacientes a las pausas antes comentadas, además de los controles anuales de vitamina B12 a partir de determinada edad, cosa que, según nuestra experiencia, tampoco se suele hacer. El uso de los inhibidores de la bomba de protones supone un gran avance, pero que conlleva ciertos riesgos, como se puede constatar según lo descrito.
Larner AJ, Lendrum R. Candidiasis esofágica después del tratamiento con omeprazol. GUT 1992;33:860-1.
Larner UNJ, Singh S. Los factores de riesgo en la infeccion por Salmonella. BMJ 1994;308:596-7.
Philip C, Anderson MD. Omeprazol como causa de candidiasis [Cartas al Director]. Arch Dermatol 1995; 131-1983.
