Introducción
El médico de familia debe abordar el asma mediante una estrategia global1,2. Las directrices GINA 20021 hacen referencia al tratamiento escalonado en función de la severidad, de ahí la importancia de clasificar el asma. A pesar de la amplia difusión de guías, se objetiva un escaso cumplimiento de éstas3,4. Se han realizado pocos estudios de ámbito nacional sobre asma que hagan referencia a su morbilidad en atención primaria (AP)5,6. Por esto, creemos interesante comprobar el grado de concordancia entre la GINA 2002 y el tratamiento prescrito a nuestros pacientes, y éste es el objetivo de este estudio.
Sujetos y método
Diseño
Estudio descriptivo, transversal.
Centro
Un centro de atención primaria urbano de Barcelona.
Selección del grupo de estudio
Asmáticos mayores de 14 años registrados en el programa informático SIAP.
Mediciones
Revisión de las historias clínicas (HCAP) de los asmáticos y análisis de la última prescripción que conste durante el período comprendido entre noviembre de 2002 y mayo de 2003.
Criterios de inclusión: tener una HCAP abierta. Que conste diagnóstico de asma. Asmáticos clasificados según criterios GINA 2002 (tabla 1). Cuando no constaba la clasificación, el equipo investigador se basó en criterios clínicos y funcionales registrados. Que los pacientes hayan sido visitados en alguna ocasión en el centro por causa de asma al menos los últimos 2 años previos al estudio.
Criterios de exclusión: asmáticos cuya clasificación no pueda ser definida según GINA 20021.
Hoja de recogida de datos: edad, sexo, clasificación según GINA 20021, uso de agonistas betaadrenérgicos de corta (ß2CD) o larga duración (ß2LD), corticoides inhalados (CI) y orales, antiluecotrienos, bromuro de ipratropio y otras opciones terapéuticas. Se analizaron las dosis de cada fármaco. Sólo se registró el tratamiento de fondo, así como el uso de ß2CD como tratamiento de rescate. Una vez recogida la información, se compara con las directrices GINA. Se considera buena correlación y, por tanto, bien tratado cuando tanto el principio activo como las dosis son las recomendadas por GINA 2002.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de los datos estratificado por el tipo de asma y se presentan los números totales y el porcentaje de tratamiento correcto e incorrecto. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.
Resultados
Revisamos 436 HCAP, de las que 395 cumplían los criterios de inclusión y constituyeron el grupo de estudio. La prevalencia de asmáticos registrados es de 2,8%. Un 71,4% (n = 282) eran mujeres. La media de edad fue de 51,4 ± 22,3 años. La clasificación en función de la gravedad y el porcentaje de tratamiento correcto se refleja en las tablas 2 y 3. En general, un 48,9% (43,9-53,8) (n = 193) tenía una buena prescripción del tratamiento. En la tabla 4 se refleja el porcentaje de tratamiento incorrecto y sus causas. Los ß2CD utilizados fueron el salbutamol (64,5%; n = 255) y la terbutalina (23,7%; n = 94). No tomaba ningún ß2CD el 11,6% (n = 46). En pauta fija, en el 2,2% (n = 9) y a demanda en un 86% (n = 340). Los ß2LD utilizados fueron salmeterol (20,7%; n = 82) y formoterol (13,6%; n = 54). En la tabla 5 se muestra el uso de los agonistas betaadrenérgicos. El CI más utilizado en general fue la budesonida (34,6% n = 137), seguido de la beclometasona (15,1%, n = 60) y la fluticasona (4,8% n = 19). Los CI y orales utilizados se reflejan en la tabla 6. Se utilizan CI a dosis inapropiadas en el 57% (48,1-66,7) (n = 62) del total de pacientes con asma persistente leve (APL). De estos 62 pacientes, el 82,2% (n = 51) utiliza CI en dosis medias, y un 17,8% (n = 11) en dosis altas. Un 21% (14-27,8) (n = 28) del total de pacientes con asma persistente moderada (APM) usan CI mal dosificados: el 96,4% (n = 27) en dosis altas junto con un ß2LD, y un 3,6% (n = 1) en dosis bajas sin ß2LD. Un 9% (1,1-29,2) (n = 2) del total de pacientes con asma persistente grave (APG) usa CI en dosis medias. El 14% (8,4-20,5) (n = 19) de pacientes con asma intermitente (AI) utilizan CI: el 42,1% (n = 8) en dosis bajas, el 47,3% (n = 9) en dosis medias y el 10,6% (n = 2) en dosis altas. Un 12% (n = 49) del total de asmáticos revisados utiliza antileucotrienos. En todos los casos se prescribió montelukast. De los 22 pacientes con APG, sólo uno utilizaba corticoides orales (4,5%). El bromuro de ipratropio se utilizó en el 13,9% (n = 55) y había sido prescrito en dosis inadecuadas en el 71% (n = 39). Así, en el AI y APL se utiliza en dosis inadecuadas en todos los casos. En el APM, el porcentaje de uso a dosis incorrectas es de un 60,7% (n = 17) y en el APG es del 44,4% (n = 4). Otros tratamientos (mucolíticos, cromonas, inmunoterapia, acupuntura y homeopatía) son utilizados en menos del 1% de asmáticos. La teofilina era utilizada por el 2,2% (n = 9) y los antihistamínicos, por el 13,6% (n = 54).
Discusión
La mayoría de los pacientes asmáticos diagnosticados son mujeres. La prevalencia de asma tratada en atención primaria es mayor en mujeres que en varones de la misma edad6. Además, las mujeres consultan con más frecuencia por causa del asma7. La prevalencia de asma registrada es menor que la esperada, por lo que puede haber un sesgo de interpretación. Los porcentajes de los diferentes tipos de asma coinciden con los de otros trabajos8,9. Destaca un 70% de tratamiento correcto en el AI y sólo un 22% el APL. Un 30% de pacientes con AI están mal tratados y, de ellos, la mitad utiliza CI. Esto podría deberse a un error en la clasificación o a una sobredosificación de los CI. La causa más frecuente de tratamiento incorrecto en APL es la administración de dosis excesivas de CI. En general, se detectó un 48,9% de pacientes bien tratados. Esto indica un escaso seguimiento de las directrices GINA 2002 (tabla 2). Hay que mejorar el tratamiento en todos los tipos de asma, especialmente en el APL y APM que, junto con el AI, son las formas más prevalentes en las consultas de AP10.
El porcentaje de CI en general fue del 65,3%. Obviando el AI, el porcentaje de CI es del 82% en el APL, del 98% en la APM y del 90% en la APG. Si aceptamos que el CI es el tratamiento de elección, y si no consideramos las dosis, se podría pensar que se ajustan a las guías. Otros trabajos encuentran dosis bajas de CI9. La budesonida es el CI más utilizado. La fluticasona se tiende a utilizar más en las formas graves; sin embargo, no se encontró evidencia de que un CI sea mejor que otro en dosis equipotentes11. Las combinaciones fijas de CI y ß2LD eran utilizadas por un 13%, sobre todo pacientes con APM y APG. Según algunos autores, esto tiene la ventaja de conseguir mayor cumplimiento con el tratamiento12, mientras que otros estudios muestran que cuando la dosis se puede ajustar se consigue el control de los síntomas con menor cantidad de fármaco13. Además, la administración de fármacos separados puede ofrecer ventajas en momentos de descompensación. No constaba en las HCAP revisadas el uso de terapias alternativas (tabla 6). No hay evidencias a favor de éstas14. Se recomienda el uso a demanda de los ß2CD como medicación de rescate1,14,15. Asimismo, su frecuencia de utilización nos sirve para valorar el grado de control del asma16. Un 69,5% de AI está bien tratado con ß2CD a demanda.
El 22,2% de los pacientes con APL estaba bien tratado, la mayoría (79%) con CI en dosis bajas. Un 21% usaba antileucotrienos, considerado de segunda opción1,17. Un alto porcentaje de pacientes con APL estaba mal tratado (77,7%). De éstos, hasta un 73,8% usaba CI en dosis medias o altas. En estos casos, el fármaco prescrito es el adecuado, pero la dosis es excesiva. El 46,2% de los pacientes con APM utiliza un tratamiento correcto. De éstos, al 84% se le prescribió un CI en dosis bajas o medias asociado con ß2LD, que se ha demostrado más eficaz que los CI solos en dosis altas18. El salmeterol es el ß2LD más utilizado en nuestro centro, lo que coincide con otros estudios19. El cumplimiento de las guías es escaso3,4 y su instauración ha sido lenta en AP20. Éstas tienen una serie de limitaciones que hacen que alguna vez sean poco prácticas para algunos enfermos21. La motivación del profesional y un correcto plan formativo también explicarían esta deficiencia22, además de la gran presión asistencial que soportan los profesionales de AP. De estos factores se puede derivar una deficiente clasificación y un tratamiento poco adecuado.
En conclusión, en nuestro medio, los tratamientos registrados en APL y APM se correlacionan poco con las directrices GINA 2002. Se observa un amplio uso de CI, pero se debería mejorar su dosificación, sobre todo en el APL, mientras que en el APM se debería insistir en el uso de los ß2LD. Sería necesario realizar estudios multicéntricos en atención primaria para evaluar el cumplimiento de las guías e insistir en su difusión, así como en la motivación del profesional en lo que respecta a su aplicación mediante talleres educativos.
