Introducción
Los médicos de familia (MF) son comúnmente el primer contacto (y en numerosas ocasiones el único) con un profesional de la salud que mantienen los pacientes con quejas subjetivas de memoria y/o deterioro cognitivo. Parece indudable que los MF están en una posición inmejorable para detectar el deterioro cognitivo de sus pacientes debido a la continuidad de la atención, la accesibilidad de la población y la función de gatekeeper o regulador de la puerta de entrada al sistema sanitario. De hecho, en nuestro medio, casi todas las personas mayores han tenido contacto con su MF en los últimos 12 meses1. El Plan Nacional de Atención a los enfermos de Alzheimer y otras demencias ratifica estos supuestos al afirmar que la atención primaria (AP) debe ser el centro y eje fundamental de la atención y coordinación del paciente con demencia2.
Hasta hace poco, la cuestión más significativa que afectaba a los MF en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la demencia consistía en descartar el delirio y otras etiologías potencialmente tratables. Sin embargo, desde que se dispone de mejores opciones terapéuticas, parece fundamental diagnosticar la demencia lo antes posible3. Además de poder instaurar medidas farmacológicas que actúan sobre el mantenimiento de la función cognitiva y el retraso de la sintomatología4, el diagnóstico temprano permite la adaptación del paciente y su familia a la nueva situación, mejorando globalmente su calidad de vida5. Diversos estudios comunican ciertas actitudes de los MF que suponen una barrera para lograr este objetivo: nihilismo hacia las opciones terapéuticas disponibles, miedo a la estigmatización del paciente, carencias de formación, o poco convencimiento sobre los beneficios de un diagnóstico temprano6-9. Se dispone de escasa información sobre el abordaje de estos pacientes en atención primaria en España.
Se han publicado diferentes estudios epidemiológicos sobre las demencias en Europa y España10 y coinciden en que la prevalencia de la demencia y la enfermedad de Alzheimer (EA) se incrementa con la edad y que se dobla a intervalos de 5 años11,12. En un estudio reciente se encuentra que la prevalencia de demencia se sitúa alrededor del 5,4% en sujetos >= 60 años y del 24,8% en sujetos >= 85 años12. Dicho estudio estima la tasa de incidencia anual de demencia en 8,8 nuevos diagnósticos por 1.000 sujetos. Por otro lado, se conoce que la incidencia de EA también aumenta con la edad hasta los 85 años y que partir de esa edad sólo se incrementa en las mujeres13.
El objetivo de este estudio es describir el tratamiento de los pacientes > 60 años, sin diagnóstico etiológico previo, con quejas subjetivas de memoria y/o deterioro cognitivo en el ámbito de la AP, en condiciones de práctica clínica habitual y con un período de seguimiento de 12 meses.
Métodos
Estudio observacional, longitudinal, multicéntrico y naturalístico sobre el tratamiento de las quejas de alteración de la memoria y/o deterioro cognitivo en pacientes > 60 años atendidos en AP en España. Participaron 105 centros de AP de ámbito rural y urbano de todo el territorio nacional.
Durante 9 meses, desde septiembre de 2001 hasta mayo del 2002, se incluyó de forma consecutiva a los pacientes > 60 años que acudían a su MF con quejas subjetivas de alteración de la memoria y/o deterioro cognitivo de más de 6 meses de evolución como motivo principal de consulta, ya fueran expresadas por el propio paciente o por su acompañante, siempre que no hubiera un diagnóstico etiológico previo. El deterioro cognitivo se definió como la alteración de las facultades intelectuales previamente conservadas, entre las que destacan la orientación, la memoria reciente, el razonamiento, el cálculo, el lenguaje, la capacidad para realizar tareas complejas y la capacidad de programación, entre otras14.
Recogida de información
Todos los pacientes realizaron por protocolo 3 visitas (basal, a los 6 y a los 12 meses). En la visita basal se recogió información sobre las características sociodemográficas del paciente, el diagnóstico de sospecha del médico de AP, el método diagnóstico, los tratamientos farmacológicos prescritos para el deterioro cognitivo y las remisiones a otro medio asistencial (tipo de especialista y motivo). En las siguientes visitas de control se recogió la información relativa al cambio de diagnóstico y/o tratamiento del médico de AP y las remisiones a otro medio asistencial (tipo de especialista).
Se consideraron como pruebas mínimas básicas la utilización para realizar el diagnóstico de la anamnesis y la exploración física y/o neurológica. A partir de estas 2 pruebas básicas se estableció un escalado dentro de los restantes métodos diagnósticos, de forma que cada escalón superior suponía un estudio más completo del paciente. El escalado incluía de forma progresiva las siguientes pruebas: test de cribado, pruebas de laboratorio y pruebas de neuroimagen (tomografía computarizada [TC] y resonancia magnética [RM]) y radiología.
Dada la dispersión de los diagnósticos, éstos fueron codificados y agrupados por un clínico en 7 categorías de diagnóstico sindrómico o etiológico. La agrupación por diagnóstico sindrómico incluyó los siguientes diagnósticos: alteración de memoria asociada a la edad (AMAE)15, demencia sin especificar16 y deterioro cognitivo sin especificar14. La agrupación por diagnóstico etiológico incluyó: demencia vascular17, demencia Alzheimer18, deterioro cognitivo leve19 y trastorno psicopatológico20. Se establecieron las categorías «otros diagnósticos» (para los diagnósticos que no se podían agrupar en las categorías descritas) y «no consta» para los diagnósticos no introducidos. Estas 7 categorías fueron reducidas a 4 que englobaban las anteriores (AMAE, demencia, deterioro cognitivo y trastorno psicopatológico), además de las categorías «otros» y «no consta».
Análisis estadístico
Se calculó el tamaño muestral del estudio para poder estimar las variables dicotómicas con un valor de p = 0,5 y una precisión de 0,03 puntos, con un nivel de significación de 0,05, por lo que se requería una muestra de 1.068 pacientes.
Se realizó un análisis descriptivo univariado de todas las variables recogidas en el estudio. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 9.0 para Windows.
Resultados
Se incluyó en el estudio a 921 pacientes, de los cuales se registró algún tipo de información o acudieron a la visita a los 6 meses 899 pacientes (97,6%), y a los 12 meses 845 pacientes (91,9%). El 66,9% de los sujetos era mujer, con una edad media de 74,0 ± 6,9 años, mientras que los varones tenían una edad media de 74,9 ± 6,5 años (tabla 1). En la mayoría de los pacientes acompañados (59,6%), la persona que manifestaba las quejas subjetivas era el acompañante, ya fuera exclusivamente él o corroborando las quejas referidas por el propio paciente. El tiempo medio de evolución de los síntomas entre los pacientes del estudio fue de 14,3 ± 10,4 meses.
En la visita inicial, el 50,5% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 47,3-53,7) de los diagnósticos realizados fue de tipo sindrómico, el 33,3% (IC del 95%, 30,3-36,3) de los pacientes fue clasificado basándose en un diagnóstico etiológico y en un 2,7% (IC del 95%, 1,7-3,7) se realizó un diagnóstico diferente. En el 13,7% (IC del 95%, 11,5-15,9) no se emitió ningún diagnóstico de sospecha inicial. En la tabla 2 se especifican los porcentajes de diagnóstico de cada categoría.
Durante los primeros 6 meses de seguimiento el MF modificó el diagnóstico de sospecha en el 15,4% (IC del 95%, 13,1-17,7; n = 131) de los pacientes. A los 12 meses modificó el diagnóstico de sospecha inicial en el 6,6% (IC del 95%, 4,8-8,4; n = 47) de los pacientes a los que no se había modificado en la visita anterior y modificó el nuevo diagnóstico emitido en la visita anterior en el 7,7% de los pacientes (IC del 95%, 3,3-12,1; n = 10). Los principales cambios se produjeron desde el grupo de pacientes diagnosticados de AMAE y deterioro cognitivo hacia algún tipo de demencia y, en menor medida, de los pacientes diagnosticados de AMAE, demencia o deterioro cognitivo hacia el diagnóstico de trastorno psicopatológico (fig. 1).
FIGURA 1 Descripción del porcentaje de pacientes a los que el médico de atención primaria modifica el diagnóstico de sospecha inicial durante el desarrollo del estudio.
En cuanto a las exploraciones realizadas o solicitadas, en la tabla 3 se observa que, en todos los supuestos diagnósticos, la combinación más empleada por el MF fue la exploración básica junto con los tests de cribado y las pruebas de laboratorio, seguida por este mismo conjunto de pruebas más las de neuroimagen. Los métodos de cribado utilizados con más frecuencia entre todos los pacientes fueron el MMSE/MEC (67,6%), la Escala de Depresión de Hamilton (40,6%), el Short Portable Mental State de Pfeiffer (34,4%), el test de Yesevage (23,3%) y el test del Informador (21,5%).
Aproximadamente la mitad de los pacientes (52,6%; IC del 95%, 49,4-55,8) recibía tratamiento en la visita inicial. Nootropos y neuroprotectores se prescribían en proporciones parecidas (24%) a todos los grupos excepto el de trastornos psicopatológicos, en quienes predominan las benzodiacepinas y los antidepresivos. Los antagonistas del calcio se prescribían en menor proporción (10%) a pacientes con demencia y deterioro cognitivo. A los 12 meses de seguimiento, el 75,7% (IC del 95%, 72,9-78,5) de los pacientes recibía algún tipo de tratamiento. Este aumento terapéutico sucede a costa de la introducción de los inhibidores de la colinesterasa en el grupo de demencias y del ligero aumento de los neuroprotectores y los antagonistas del calcio en los mismos grupos de la visita inicial.
En la primera visita de estudio, el MF consideró necesaria la remisión de 363 pacientes (37,9%; IC del 95%, 34,8-41,0). Durante los 12 meses del estudio, el MF consideró necesaria la remisón del 54,9% (IC del 95%, 51,7-58,1; n = 506) de los pacientes que habían acudido a su consulta. De los pacientes remitidos, se consideró que un 18% debía ser remitido en más de una ocasión. Durante los 12 meses de seguimiento, a la mayor parte de los pacientes que necesitaron ser remitidos a otro ámbito asistencial se les remitió al neurólogo (77,8%), y en menor proporción al psiquiatra (28,4%) o al geriatra (9%). El grupo diagnóstico que más remisiones supuso es el de demencia (tabla 4). Los principales motivos alegados para la remisión a otro ámbito asistencial fueron completar estudio o la necesidad de confirmación diagnóstica para descartar otro tipo de enfermedad.
Entre las pruebas de neuroimagen, el 64,1% (IC del 95%, 61,0-67,2) de los MF tenía acceso a la TC y el 55,3% (IC del 95%, 52,1-58,5) a la RM. Por lo que respecta a los recursos sociosanitarios, el 56,3% (IC del 95%, 53,1-59,5) de los MF tenía acceso a los centros de día, el 91,5% (IC del 95%, 89,7-93,3) al trabajador social y el 60,2% (IC del 95%, 57,0-63,4) a las asociaciones de familiares y grupos de apoyo.
Discusión
El principal interés del presente estudio radica en conocer el tratamiento de los pacientes con quejas subjetivas de memoria y/o deterioro cognitivo en el ámbito de la AP. Hasta el momento disponíamos de diversos trabajos que nos aproximaban a esta realidad por métodos indirectos en su mayoría, a través de encuestas dirigidas a los MF, tanto en nuestro país como en otros entornos. De este modo, conocíamos que únicamente el 40% de los MF del National Health Service en Inglaterra y Gales utiliza un test o un protocolo para la evaluación de la demencia21. Otro trabajo desarrollado en Finlandia, en el que se hacía un seguimiento a pacientes diagnosticados de demencia, mostró que únicamente un 34% era evaluado con un test cognitivo22, y trabajos llevados a cabo en nuestro entorno revelan que el 31-43,5% de los MF no utilizan test alguno, y que el 44% de los MF estudiados no realiza ninguna prueba complementaria para el diagnóstico diferencial23,24. En nuestro estudio, en el 85,9% de los pacientes se emplearon tests de cribado y en un porcentaje importante, el 63,8%, se utilizaron junto con la exploración básica y las pruebas de laboratorio. Parece claro que el MF es capaz de diagnosticar, con los medios de que dispone, a cerca de un 90% de los pacientes, ya sea de forma sindrómica o etiológica. Además, el conjunto de estos diagnósticos presenta muy pocas variaciones con el tiempo, y estas variaciones son coherentes: disminuyen los diagnósticos sindrómicos y aumentan los etiológicos.
Por lo que respecta a la utilización de la TC y/o la RM, hay distintas opiniones en la literatura científica, aunque la más consensuada14 es la que aconseja efectuar sólo la TC en los casos de demencia dudosa o establecida, probablemente debido a la baja probabilidad pretest25 de lesiones intracraneales en AP23. En el presente trabajo, sólo se realizaron pruebas de neuroimagen en el 13,6% de los pacientes, porcentaje sensiblemente más bajo que el comunicado por Boada et al26 en su trabajo realizado en pacientes ambulatorios con sospecha de demencia dependientes de centros hospitalarios, en el que se realizó una TC al 50% de los pacientes y una RM al 13%. Posiblemente, esta diferencia se deba a las dificultades en el acceso a estos medios diagnósticos por parte del MF.
En el momento de su inclusión en el estudio, más de la mitad de los pacientes recibía nootropos y neuroprotectores, fármacos que no han demostrado su eficacia. Sin embargo, los inhibidores de la colinesterasa, que han demostrado sensiblemente su eficacia en los pacientes con demencia de ligera a moderada3,4, sólo son prescritos a un tercio del total de los pacientes al final de los 12 meses de seguimiento. Varias razones pueden justificar este resultado: el hecho de que estos fármacos sólo se pueden prescribir en atención especializada, el tiempo de evolución de la enfermedad, ya que no están indicados en casos avanzados27,28, o las creencias de algunos médicos acerca de los escasos o nulos resultados que consiguen estos medicamentos6,8.
En cuanto a la tasa de derivaciones, el porcentaje hallado es bajo si tenemos en cuenta que el especialista es el único que puede prescribir los inhibidores de la colinesterasa y las dificultades en la accesibilidad de los recursos para el MF.
Se puede concluir que el tratamiento del paciente con quejas subjetivas de memoria y/o deterioro cognitivo por parte del MF es adecuado. Puede diagnosticar a la mayoría de pacientes con los medios de que dispone, se producen pocos cambios durante los 12 meses de seguimiento y, además, estos cambios parecen lógicos en el tiempo, utiliza bien los recursos diagnósticos y carece de una accesibilidad óptima de las pruebas de neuroimagen. Sin embargo, todavía se prescriben demasiados fármacos que carecen de utilidad en este tipo de pacientes y pocos fármacos eficaces (inhibidores de la colinesterasa), ya que cuentan con la limitación añadida de precisar que el especialista los apruebe. La tasa de remisión obtenida en el estudio es similar a la hallada en estudios previos realizados en el ámbito europeo29,30. Aunque no hay criterios establecidos para determinar qué pacientes deberían ser remitidos, algunos autores afirman que se debería remitir a todos los pacientes con sospecha de demencia31,32.
El propio diseño del estudio es la limitación más importante de este trabajo, aunque también su principal fortaleza. El hecho de tratarse de un diseño observacional merma su validez externa y, entre los sesgos posibles, destaca el efecto Hartwone, es decir, los investigadores saben que están participando en un estudio y se sienten observados, por lo que no sabemos hasta qué punto su actuación en este trabajo difiere de la real. La única forma de evitar dicho sesgo es la realización de un estudio experimental y, dados los objetivos y las características del estudio, no se puede plantear dicho diseño, por lo que debe considerarse como una limitación inherente al estudio. No obstante, como apuntan diversos investigadores33,34, este tipo de diseños es el más adecuado para conocer la realidad y el espacio o gap entre los datos y la práctica clínica diaria.
Las posibles deficiencias en términos de tratamiento detectadas en el presente estudio ponen de manifiesto la necesidad de buscar métodos para mejorar dicho tratamiento y, como consecuencia, la evolución de la enfermedad. Sería de gran utilidad realizar estudios prospectivos dirigidos a evaluar dicha evolución y obtener más información sobre la efectividad de las intervenciones realizadas en condiciones de práctica clínica habitual.
Lo conocido sobre el tema
• El diagnóstico temprano de la demencia permite instaurar medidas farmacológicas que actúan sobre el mantenimiento de la función cognitiva y el retraso de la sintomatología, además de permitir la adaptación del paciente y su familia a la nueva situación.
Qué aporta este estudio
• El presente estudio ha permitido conocer el tratamiento de los pacientes con quejas subjetivas de memoria y/o deterioro cognitivo en el ámbito de la atención primaria.
• El tratamiento de los pacientes se ha definido en función del tratamiento recibido por ellos, la obtención de un diagnóstico, la realización de pruebas diagnósticas y la remisión a atención especializada.
El presente estudio ha sido financiado por Novartis y Esteve.
English version available at
www.doyma.es/194.992
A este artículo sigue un comentario editorial (pág. 177)
Correspondencia:
X. Badia Llach.
Avda. Diagonal, 618, 1.º C-D. 08021 Barcelona. España.
Correo electrónico: xbadia@es.imshealth.com
Manuscrito recibido el 29-12-2005.
Manuscrito aceptado para su publicación el 24-5-2006.
