Sres. Directores: La trombopenia (TP) aislada (plaquetas <150*109/l) es un hallazgo común en el embarazo normal, sobre todo en el tercer trimestre de la gestación. Se detecta cada vez más por la mayor precisión de los contadores celulares1-3. Las consecuencias de la TP en la gestación hacen necesario diferenciar la TP benigna o idiopática del embarazo (TPBIE) de las TP debidas a otras causas1,6. La TPBIE no precisa excesivas pruebas diagnósticas, ni medidas terapéuticas5. Son excepcionales los casos descritos en embarazo gemelar. La incidencia de la TP en el embarazo varía en torno al 6-9%1,3,5,6. La causa más habitual es la preeclampsia (25%)2. Descartada ésta, la forma idiopática o benigna es la causa más frecuente (aproximadamente un 62%)2.
Caso clínico: mujer de 35 años de edad, con embarazo gemelar tras fertilización in vitro. Ingresa a las 34 semanas de gestación por TP a estudio. El curso del embarazo y análisis previos fueron normales. No exposición a tóxicos ni ingesta de fármacos, excepto a ácido folínico. Analítica: 80*109/l plaquetas, morfología de serie roja normal, no esquistocitos; leve leucocitosis. VSG: 44. Parámetros bioquímicos, INR, antitrombina III y dímero D normales; fibrinógeno, 523 mg%. Pruebas de lúes, marcadores de VIH, hepatitis B, C, ANA, anti-ADN nativo, anticardiolipinas, anticuerpos antiplaquetares y factor reumatoide negativos. Ac. antirrubéola positivos. Ecografía abdominal normal, sin hepatosplenomegalia. Continuó con TP (cifra mínima 62*109/l) y asintomática. El parto fue a término, por cesárea tras fracaso en la inducción, sin complicaciones maternofetales con 78*109/l plaquetas (al tercer día 86*109/l y 394*109/l a los 15 días). El recuento en los recién nacidos tras el parto fue 230 y 270*109/l plaquetas.
La TP en el embarazo puede corresponder a tres situaciones: ser TP gestacional (eclampsia/preeclampsia, síndrome HELLP, TPBIE), formar parte de una enfermedad agravada o desenmascarada por el embarazo (lupus eritematoso, púrpura trombótica trombocitopénica, enfermedad de Von Willebrand IIb) o no estar en relación con la gestación (macrotrombocitopenia constitucional, pseudotrombocitopenia, púrpura trombótica idiopática, fármacos, infecciones, síndromes proliferativos, infiltración o insuficiencia de médula ósea, esplenomegalias). El estudio ha de iniciarse, y así lo hicimos en nuestro caso, con una historia clínica detallada, haciendo hincapié en los antecedentes familiares y personales en busca de hemorragias previas, patología autoinmune, infecciosa, mieloproliferativa, obstétrica, ingesta de fármacos o exposición a tóxicos. Por frotis de sangre periférica se excluirá la macrotrombocitopenia constitucional, que cursa con plaquetas aumentadas de tamaño. El recuento con citrato sódico descarta la seudotrombocitopenia EDTA-dependiente, en la que el número de plaquetas es normal. Comprobado que se trata de una verdadera TP, se descartarán sus causas, ya que el diagnóstico de TPBIE se realiza por exclusión. En nuestra paciente todas las pruebas fueron negativas, dándose de alta con el diagnóstico de TPBIE.
La TP del embarazo se caracteriza por ser moderada (90% cursa con cifras >100*109/l plaquetas), retornando a la normalidad después del parto. Puede recidivar en embarazos posteriores. De etiología desconocida, no se asocia a alteraciones clínicas maternofetales importantes. Los datos de laboratorio son normales, excepto volumen plaquetario medio aumentado (característica no diagnóstica). La médula ósea es normal. No precisa tratamiento. La vía del parto se realiza según valoración obstétrica como en embarazos normales4,5. Nuestra paciente llegó a presentar una cifra plaquetaria inferior a la media descrita en esta entidad. De forma arbitraria, suele situarse en torno a 50*109/l la cifra a partir de la cual se debe realizar un estudio o plantear tratamiento. Junto a ella se debe valorar la clínica, de forma que proponemos el siguiente protocolo (fig. 1). En casos seleccionados, para conocer la cifra plaquetaria fetal, es preferible la funiculocentesis, ya que la punción de calota fetal en la dilatación no es método fiable, induciendo a realizar aproximadamente un 50% de cesáreas evitables1-3.
Aunque la causa y mecanismo de la TPBIE son aún desconocidos, es posible que existan anticuerpos frente al feto, no detectables con métodos actuales, que originen la disminución de la cifra plaquetaria. Queda abierta esta posibilidad para nuevos estudios.
