Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en las adolescentes constituyen un problema grave que puede llevar a la muerte o a complicaciones médicas y psicosociales1-3.
En los países industrializados, la frecuencia de los TCA ha aumentado en las últimas décadas y la edad de inicio es cada vez más temprana4-6; su prevalencia entre mujeres adolescentes y adultas jóvenes oscila entre el 1 y el 8%4-7. En Latinoamérica, aunque hay pocos estudios sobre la frecuencia de los TCA, la situación parece ser similar8-10. Esta circunstancia ha creado la necesidad de detectar precozmente los casos en poblaciones de riesgo11.
Como en la mayoría de las condiciones mentales, el diagnóstico de los TCA es clínico. Para mayor validez del diagnóstico, éste debe realizarlo un experto sobre la base de los criterios formulados en las clasificaciones actuales, como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR)12. En todo caso, este método es complicado, por lo que se recomienda que el personal de salud de atención primaria utilice encuestas cortas y comprensibles para orientar el diagnóstico precoz13,14.
Muchas de las pruebas disponibles para la detección de los TCA no se usan en atención primaria por ser largas y requerir la interpretación de un especialista1,13-15. Una prueba de cribado simple podría ayudar a determinar los casos en los que se requiere una evaluación adicional1,15,16.
La encuesta SCOFF es un instrumento breve y sencillo, y ha mostrado adecuadas sensibilidad y especificidad para el cribado de los TCA en la población de habla inglesa, razón por la cual es la mejor candidata para resolver la necesidad planteada15,17,18.
El objetivo del presente estudio fue determinar la consistencia interna y la validez de criterio de la traducción al español del cuestionario SCOFF en adolescentes colombianas escolarizadas.
Material y método
Se realizó un estudio de validación con muestreo probabilístico de una traducción al español del cuestionario SCOFF para el cribado del TCA. La población encuestada estaba constituida por las estudiantes de sexto a undécimo grado de 3 colegios mixtos seleccionados por conveniencia. Se incluyó a las adolescentes que aceptaron participar en el proyecto tras obtener el consentimiento informado de los padres. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Se tomó una muestra aleatoria de 247 mujeres, de manera proporcional a la población de cada colegio. El tamaño de la muestra fue estimado bajo el supuesto de que la prevalencia de TCA entre la población de mujeres adolescentes era del 20% y que el cuestionario SCOFF tiene una sensibilidad de 90%19.
La traducción del cuestionario SCOFF se hizo de la versión inglesa en doble vía (tabla 1)15. Consta de 5 preguntas que se contestan como sí o no. El cuestionario es positivo cuando la persona contesta afirmativamente a 2 o más preguntas. El cuestionario SCOFF fue administrado por escrito en un formato en el que se incluía información sobre la edad, el curso y el nivel socioeconómico.
Tras contestar el cuestionario, las estudiantes fueron entrevistadas por un psiquiatra, quien aplicó la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI)20, un modelo de entrevista semiestructurada que, a manera de guía, se utilizó para asegurar que revisara cada uno de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. La entrevista clínica se complementó con la medición de la talla y el peso para verificar el cumplimiento del criterio A para anorexia nerviosa (AN) del DSM-IV-TR, puesto que el CIDI sólo incluye el peso y la talla informada. El peso y la talla esperados se tomaron de las tablas de crecimiento desarrolladas por los CDC de Estados Unidos21.
La entrevista clínica se hizo enmascarando al psiquiatra y a la estudiante respecto al resultado del cuestionario, y se llevó a cabo tras 1-7 días de la aplicación del cuestionario. El diagnóstico de TCA se discriminó en bulimia nerviosa (BN), AN y TCA no especificado (TCANE) en cada una de sus variantes12. Todas las pacientes identificadas con TCA fueron remitidas para su tratamiento.
Los formatos se introdujeron por duplicado en una base de datos controlada electrónicamente y se procesaron en SPSS 11.022. Todas las razones y proporciones fueron estimadas con sus intervalos de confianza (IC) del 95%.
Para establecer la consistencia interna se realizó la prueba de la alfa de Cronbach23. La validez de criterio de la encuesta SCOFF se determinó mediante la comparación de los resultados de ésta frente al diagnóstico de TCA establecido en la entrevista clínica. Así, se calcularon la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de la prueba con sus respectivos IC del 95%24. La capacidad diagnóstica de la prueba se estimó mediante la kappa media de Cohen25.
Dado que el cuestionario SCOFF establece una escala de 0 a 5 puntos, se estimó el coeficiente de máxima verosimilitud para cada puntuación26, así como el riesgo relativo de tener un TCA dada una puntuación entre 1 y 5 en relación con la de los que contestaron negativamente a todas las preguntas. Por último, se calculó el área bajo la curva según las características receptor-operador (ROC)27.
Resultados
De las 1.595 estudiantes elegibles se seleccionó al azar a 247; 4 no respondieron adecuadamente a la encuesta y 2 más no acudieron a la entrevista, por lo que este informe corresponde a 241 estudiantes. Éstas cursaban de sexto a undécimo nivel; su edad osciló entre 10 y 19 años, con una media de 14 años. Un poco más de la mitad tenía un nivel socioeconómico medio (tabla 2).
En la entrevista clínica se detectaron 72 casos de TCA, lo que corresponde a una prevalencia del 29,9% (IC del 95%, 24,2-36,1); 54 (75%) de los casos tenían un TCANE (prevalencia del 22,4%; IC del 95%, 17,3-28,2), 14 (19,4%), una BN (prevalencia del 5,8%; IC del 95%, 3,2-9,6), y 4, (5,6%) una AN (prevalencia del 1,7%; IC del 95%, 0,5-4,2). No se encontraron diferencias en la prevalencia global de TCA o de cualquiera de sus variantes según la edad, el curso ni el nivel socioeconómico.
De las 241 encuestas SCOFF, 95 (39,4%) fueron positivas. El alfa de Cronbach para el cuestionario SCOFF fue de 0,436. En la tabla 3 se expone la correlación entre la encuesta SCOFF y la entrevista clínica. El valor de kappa fue de 0,554 (IC del 95%, 0,425-0,683).
El área bajo la curva ROC fue de 0,8596 (IC del 95%, 0,8108-0,9084; fig. 1); el mejor punto de corte es el mismo que el establecido en estudios previos. En la tabla 4 se observa que la mayor puntuación en el cuestionario SCOFF aumenta la probabilidad de tener un TCA.
La capacidad del cuestionario SCOFF para detectar los diferentes tipos de TCA es variable, desde el 100% de las adolescentes con AN al 57% de las que tienen una BN no purgativa (tabla 5).
Discusión
En este trabajo se muestra que la traducción al español del cuestionario SCOFF tiene una aceptable capacidad de cribado entre las adolescentes colombianas escolarizadas.
La edad de las participantes supone un obstáculo para generalizar los resultados, ya que el riesgo de TCA es distinto en otros grupos de edad4,7,8. Por ejemplo, las mujeres de 18 a 29 años constituyen el sector de la población que tiene el mayor riesgo de TCA, por encima del de las adolescentes, por lo que cabría esperar que el cuestionario SCOFF tuviese un mejor comportamiento entre las adultas jóvenes24, lo que obligaría a realizar una nueva investigación.
El cuestionario SCOFF es fácil de aplicar debido a la reducida cantidad de preguntas. Éstas exploran los elementos mayores que definen la presencia de TCA, lo cual se refleja en el alfa de Cronbach, en donde se puede deducir que cada pregunta contribuye de manera significativa para discriminar la población potencialmente enferma de la sana. Valores del alfa de Cronbach entre 0,4 y 0,7, como los hallados en este estudio, se consideran aceptables en este propósito discriminativo23.
Una adecuada prueba de cribado debe tener una muy buena sensibilidad, por encima del 95%, lo cual no se presenta en este estudio. Esto podría explicarse por la alta prevalencia de TCANE, casos que son de menor severidad dentro del espectro de los TCA28. Con todo, el cuestionario es útil en la medida en que el análisis de la curva ROC es buena, ya que áreas bajo esta curva por encima de 0,75 indican que la capacidad diagnóstica de una prueba es apropiada, incluso a pesar de un valor kappa deficiente como el obtenido. A esto se suma el incremento progresivo de la razón de máxima verosimilitud y del riesgo relativo entre las adolescentes con puntuaciones superiores25.
La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo del cuestionario SCOFF que se presentan en este trabajo son inferiores a los de la bibliografía15,18. El valor predictivo positivo fue mejor, lo cual se explica por la mayor prevalencia de TCA en la muestra estudiada.
La especificidad inferior a la esperada no es sorprendente, dada la popularización de las conductas relacionadas con reducción del peso en adolescentes. En Estados Unidos, por ejemplo, el intento de bajar de peso en las adolescentes puede llegar hasta el 60% en el último mes28. Esta generalización de conductas hace que se identifique falsamente como casos a las adolescentes con una gran preocupación por su peso.
Al igual que Morgan et al15, en este estudio se probó que el cuestionario SCOFF es un instrumento altamente efectivo para tamizar formas completas de AN, tanto restrictiva como purgativa, y de BN de tipo purgativo. Sin embargo, en este primer estudio no se incluyó a pacientes con TCANE, que es la forma de presentación más frecuente en la población general entre adolescentes escolarizadas y en atención primaria1,2,4,5, por lo que hay que comparar con precaución las propiedades psicométricas halladas en este estudio. Esto podría explicar que al utilizar el cuestionario SCOFF en atención primaria en mujeres de 18-50 años se observe una disminución en la sensibilidad, debido a la dificultad para seleccionar los casos con TCANE17. En un reciente estudio realizado en una población mixta formada por estudiantes y pacientes de atención primaria se puso de manifiesto que el SCOFF presenta unas propiedades psicométricas similares a las del presente estudio29. La sensibilidad se comportó de manera similar a la hallada en adultas jóvenes, sin duda afectada por el gran número de formas incompletas de TCA. Es posible que otros factores, como la resistencia de las pacientes a reconocer estos problemas por vergonzantes o la relativa levedad de la condición, expliquen la proporción de falsos negativos que se presentan entre las formas incompletas de la enfermedad13,17.
Una posible limitación del presente estudio es la baja sensibilidad del CIDI30; sin embargo, para contrarrestar esta dificultad se realizó una variante en la forma de realizar las entrevistas, de manera que el psiquiatra que las realizó utilizó el CIDI más como guía que como libreto de estricto seguimiento y complementó el interrogatorio con nuevas preguntas cuando era necesario, además de determinar el peso y la talla.
El presente estudio es el primero que evalúa el comportamiento de la encuesta SCOFF en una población de mujeres adolescentes aparentemente sanas. A pesar de las limitaciones de algunas de sus propiedades psicométricas, el cuestionario SCOFF es una buena alternativa para el cribado de grandes grupos de población por su sencillez y rapidez de administración. Los casos positivos podrían ser estudiados con mayor profundidad por el profesional de atención primaria antes de remitirlos sistemáticamente.
