32 cases were re-evaluated later and no significant improvement was found for any parameter (*=.05). Conclusions. Malnutrition is common in the elderly with risk factors (loss of weight and acute illness), with calorie or mixed malnutrition the most common kinds. There was no improvement in anthropometric parameters at 6 months follow-up.
Introducción
En los países desarrollados el grupo de población con mayor prevalencia de desnutrición son los ancianos. El aumento de complicaciones en estos pacientes guarda relación directa con su déficit nutricional, pasan el doble de días en cama y tienen mayor probabilidad de reingresos y fallecimientos1-3. En investigaciones poblacionales destaca el estudio SENECA4,5, que demuestra que el 12% de los ancianos sigue una dieta inadecuada y que el 3% tiene un índice de masa corporal bajo. La relación entre desnutrición y mortalidad sigue una curva en forma de U: la menor mortalidad se registra para un sobrepeso ligero (el 10-20% sobre el peso ideal)6. Para su abordaje en atención primaria parece útil el enfoque del riesgo. Entre los factores de riesgo de desnutrición en ancianos destacan los siguientes7,8: pluripatología, alteraciones sensoriales, enfermedades gastrointestinales, alteraciones mentales y emocionales, polimedicación, incapacidad, fragilidad, alcoholismo, ingreso hospitalario e intervenciones quirúrgicas. Son relevantes también los problemas psicosociales, como la soledad, viudedad, incapacidad para la adquisición y preparación de alimentos y problemas económicos2. La valoración del riesgo nutricional en el anciano debe realizarse en el marco de la valoración geriátrica integral, considerando fundamentales los aspectos de funcionalidad9. Entre los métodos de valoración nutricional, además de la historia clínica y las encuestas alimentarias, se proponen algunos instrumentos como el Mini-Nutritional Assessment (MNA)10, el cuestionario «Conozca su salud nutricional» (Nutrition Screening Iniciative: NSI)11,12, la exploración física dirigida13 y la medición de parámetros atropométricos14,15 y analíticos2,16.
El objetivo de nuestro estudio es determinar el estado nutricional de ancianos frágiles con factores de riesgo de desnutrición, correspondientes a un cupo de atención primaria, y describir cómo evolucionan tras un tiempo de seguimiento de 6 meses.
Pacientes y métodos
En el presente estudio, de diseño descriptivo y longitudinal, se presentan la valoración nutricional inicial o basal y la primera revaluación a los 6 meses.
Los sujetos de estudio son pacientes mayores de 65 años adscritos a un cupo de población que presentaban criterios de anciano frágil17 o incapacitado (incluidos en el programa de atención domiciliaria) y que acudieron a consulta o fueron visitados en su domicilio entre marzo y septiembre de 2003 (seguimiento hasta marzo de 2004). En estos pacientes se realizó una detección oportunista de factores de riesgo nutricional (tabla 1)18 y, a los que presentaban alguno, se les efectuó una valoración nutricional completa; son estos últimos los que se incluyen en el estudio. Se presentan los datos del total de pacientes que reunían estas características y no de una muestra, ya que se trata de una actividad clínica habitual de seguimiento de personas mayores frágiles. Para la valoración nutricional se determinaron los parámetros antropométricos (tabla 2) utilizando los estándares de la población de referencia en España14,19. Para su medición se utilizaron una balanza de consulta, cinta métrica y adipómetro tipo Caliper (AdipometerTM Skinfold Caliper). En los pacientes encamados o que no podían mantenerse en bipedestación se realizó una estimación del peso y la talla utilizando fórmulas de cálculo indirecto20,21.
Las mediciones nos permitieron determinar la existencia o no de desnutrición (afectación de al menos 2 parámetros antropométricos) y su grado (ligera, moderada o grave22) y tipo según los parámetros predominantemente afectados desnutrición calórica: afectación del compartimiento graso (índice de masa corporal, pliegue tricipital y porcentaje respecto al percentil 50, perímetro braquial y perímetro de la pantorrilla; desnutrición proteica: afectación del compartimiento proteico muscular y visceral (circunferencia muscular del brazo y porcentaje respecto al percentil 50).
Se añadieron parámetros analíticos (linfocitos, albúmina y transferrina)1,2,16 en casos de sospecha clínica de enfermedades consuntivas concomitantes, desnutrición grave de cualquier tipo o de predominio proteico.
Se realizaron varios tipos de intervención nutricional de forma individualizada según las características de cada caso, aunque se intervino en todos los pacientes incluidos (ya que todos presentaban factores de riesgo nutricional). Las intervenciones fueron las siguientes: a) recomendaciones generales23,24 y seguimiento en caso de que no hubiera desnutrición; b) dieta con número específico de calorías y porcentaje de distribución de principios inmediatos: información oral y escrita; c) dietas adaptadas (blandas, trituradas) cuando había problemas de masticación-deglución y riesgo de broncoaspiración, y d) suplementos nutricionales25 en casos de desnutrición grave, con repercusión importante en el estado clínico.
Se revaluó por el mismo método (parámetros antropométricos y valoración del tipo y la gravedad de la desnutrición) a los pacientes tras un período de 6 meses desde la primera medición (basal, previa a la intervención).
La estrategia de análisis se basa en la descripción de los resultados de las 2 mediciones valores medios de parámetros antropométricos y sus intervalos de confianza (IC) y en la comparación de la modificación de los parámetros antropométricos mediante la prueba de la t de Student para muestras apareadas, con nivel de confianza del 95%, en los pacientes revaluados. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 10.0.
Resultados
El estudio se ha realizado en un centro de salud urbano que atiende a una población de 35.000 habitantes. Las características del cupo se resumen a continuación (datos correspondientes a marzo de 2004): 1.703 pacientes adscritos, 356 mayores de 65 años, 51 incapacitados (inmovilizados, incluidos en el programa de atención domiciliaria) y 80 ancianos frágiles (excluidos los incapacitados).
Se detectaron factores de riesgo nutricional en 46 pacientes: pérdida de peso en el 41% (IC del 95%, 33,1-48,9), enfermedad aguda en el 39% (IC del 95%, 31,8-46,2), enfermedad crónica en el 10,5% (IC del 95%, 6-15), deterioro cognitivo en el 4% (IC del 95%, 1,2-6,8) y riesgo social en un 2%. La edad media de éstos era de 83 años (desviación típica: 6,34; mediana: 83; moda: 80; rango: 67-96). El 63% (IC del 95%, 56-70) eran mujeres.
Cumplían criterios de desnutrición 37 pacientes (80,4%). En el 32,5% era calórica; en el 46%, mixta y en el 21,5%, proteico-calórica. Respecto al grado de la desnutrición, en el 27% era leve; en el 56,7%, moderada y en el 16,3%, grave.
Los valores medios de los parámetros analíticos evaluados fueron los siguientes: transferrina, 243 mg/dl; albúmina, 3,7 mg/dl, y linfocitos, 1.600/µl.
Se indicaron suplementos nutricionales en 11 casos. Se revaluó a los pacientes tras un período de 6 meses desde la primera medición en 32 casos. Se registraron 5 pérdidas en el seguimiento 4 por fallecimiento y una por cambio de domicilio (institucionalización). En el esquema general del estudio se resume el número de pacientes evaluados.
En la tabla 3 se muestran los resultados de la medición de los parámetros atropométricos y su modificación temporal (media de las diferencias entre la evaluación inicial y la realizada a los 6 meses de seguimiento mediante la prueba de la t de Student para muestras apareadas). No se encontraron diferencias con significación estadística en el cambio de ninguno de los parámetros antropométricos analizados. Tampoco se observaron diferencias en la variación de estos parámetros antropométricos al analizar por separado el grupo de intervención exclusivamente dietética y el que utilizó suplementos nutricionales.
Discusión
El perfil de los pacientes analizados es el de personas muy ancianas (media de edad mayor de 80 años) y con pérdida de peso o enfermedad aguda, lo que determina el alto porcentaje de desnutrición (80%), similar al esperado en ancianos ambulatorios con riesgo nutricional moderado-alto26.
El criterio para definir la desnutrición como la alteración de al menos 2 parámetros coincide con las indicaciones encontradas en la bibliografía27,28. Son de resaltar las diferencias entre los parámetros evaluados: algunos se alteran poco (como el índice de masa corporal), mientras que otros experimentan importantes descensos (pliegue tricipital y porcentaje de éste respecto al percentil 50), lo que puede indicar la necesidad de valorar la desnutrición en ancianos mediante el empleo de varias medidas que afectan a los distintos compartimientos corporales, sobre todo en mayores de 80 años: disminución de masa grasa y sarcopenia29. Aunque si se analizan transversalmente las valoraciones iniciales (46 pacientes) y la revaluación (32 pacientes) existe falta de solapamiento en algunos IC de los parámetros evaluados, al considerar de forma evolutiva a los 32 pacientes en los que realizamos las 2 mediciones (media de las diferencias, prueba de la t de Student para muestras apareadas) no se identifican diferencias significativas.
Aunque las intervenciones nutricionales han demostrado su utilidad en personas mayores con desnutrición tanto en la prevención de la morbilidad (infecciones, caídas, ingresos hospitalarios) como en la reducción de la mortalidad30, en nuestro estudio las intervenciones realizadas han estabilizado, no mejorado, los parámetros antropométricos. Puede interpretarse como una detención del avance del estado de desnutrición, pero para verificarlo habríamos necesitado un grupo control con el que comparar la evolución «natural» de este síndrome. No obstante, se conoce la posible evolución de la desnutrición en el anciano hasta el estado denominado «failure to thrive»29, con escasa respuesta a las intervenciones médicas y con pocas probabilidades de recuperación. También debe influir el grado de cumplimiento de las recomendaciones nutricionales (estimada en menos del 50%)31, que constituye un aspecto fundamental no considerado en nuestro estudio, así como aspectos familiares y sociales muy importantes en la desnutrición de los ancianos.
Existen pocos estudios realizados en nuestro ámbito que valoren la nutrición en los pacientes mayores. Nuestros resultados difieren de los obtenidos por Ricart et al32 en su valoración del estado nutricional de pacientes incluidos en un programa de atención domiciliaria (un 20% con desnutrición y un 52% con riesgo nutricional), aunque sus pacientes presentan edades similares a los nuestros. El método empleado por dichos autores (MNA) combina parámetros antropométricos, capacidad funcional e ingesta alimentaria, por lo que ofrece una valoración más completa e integral.
Las principales limitaciones de nuestro estudio son metodológicas, ya que no se analiza a una muestra aleatoria de pacientes, sino que se les incluye desde su detección en actividades asistenciales (consulta o visita domiciliaria). Además, se carece de un grupo control de comparación en que se hubiera realizado la valoración nutricional sin efectuar intervenciones, lo que habría permitido discernir si la estabilización de parámetros sería per se ya un buen resultado. También hay que considerar el bajo número de pacientes incluidos, lo que dificulta encontrar significación en la modificación de los parámetros evaluados.
Los resultados presentados son preliminares (6 primeros meses de seguimiento) y en trabajos posteriores nos proponemos describir la evolución del estado nutricional a más largo plazo, así como detectar más tempranamente el riesgo nutricional y comparar posibles diferencias en la evolución según la edad de los pacientes o su enfermedad de base. Además, se pretende valorar el método exploratorio propuesto comprobando su validez convergente con métodos validados como el MNA.
Las principales conclusiones prácticas de nuestro estudio serían la necesidad de considerar tempranamente la valoración del riesgo nutricional mediante la búsqueda activa de casos en los ancianos frágiles y la intervención temprana individualizada teniendo en cuenta el apoyo familiar y social y el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas como partes fundamentales del tratamiento.
En conclusión, los ancianos frágiles e incapacitados de nuestra población presentan una alta prevalencia de desnutrición, de tipo calórica o mixta y grado moderado. No se producen cambios significativos en los parámetros antropométricos evaluados en una segunda medición a los 6 meses.
