y 15-10% (REGICOR). Conclusiones. Hay una gran variabilidad entre las distintas estimaciones de riesgo coronario en diabéticos. Cabe destacar el discreto valor diagnóstico individual de todas ellas, con sensibilidades del 25-75% y una baja especificidad (principalmente en varones) con respecto al riesgo real de coronariopatía.
Introducción
Según la American Heart Association, «la diabetes mellitus es una enfermedad cardiovascular que cursa con hiperglucemia»1. Su elevada prevalencia y la gravedad de sus complicaciones obligan al médico de atención primaria a prestar una especial atención a esta enfermedad con el objetivo de evitar su aparición y progresión. Para predecir el riesgo al que se hallan expuestos los pacientes, disponemos en la actualidad de múltiples métodos de cálculo de riesgo cardiovascular (global o coronario) basados en diversos estudios poblacionales. La diversidad de estas poblaciones estudiadas ha generado una gran variedad de tablas distintas para el cálculo del riesgo cardiovascular global y coronario, con unas estimaciones de riesgo también muy dispares2,3.
El cálculo del riesgo cardiovascular ha supuesto un nueva forma de seleccionar a los pacientes con riesgo elevado que requerirán tratamiento con fármacos hipotensores o hipolipemiantes. El primer método utilizado ampliamente en la práctica clínica fue la ecuación del estudio de Framingham de 19914. Con posterioridad, en el año 1998 y basándose en la misma población, surgió una revisión que permitía comparar el riesgo individual con el promedio de riesgo de la población de iguales edad y sexo5. Hasta la publicación del método de cálculo basado en la población del UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)6 no había ningún método de cálculo del riesgo coronario basado exclusivamente en población diabética. Desde hace poco disponemos de una calibración de la ecuación de Framingham para España: el estudio REGICOR (REgistre GIroní del COR), realizado en 20037 (hasta ese momento tampoco teníamos ningún método basado en la población de nuestro medio), que constató la sobrevaloración del riesgo al aplicar en la población mediterránea unas tablas basadas en estudios sobre la población anglosajona.
La aparición de distintos métodos para calcular el riesgo requiere que se averigüe cuál es el más válido en nuestro medio. La única forma de conocer su valor es aplicarlo a una población, realizar su seguimiento durante un período determinado y observar si aparece la enfermedad cardiovascular.
El objetivo de nuestro estudio fue determinar la concordancia y capacidad predictiva del cálculo del riesgo coronario de los principales métodos disponibles con la incidencia real de enfermedad coronaria en la población con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Material y métodos
Este estudio fue llevado a cabo en el ABS Raval Sud, ubicado en el casco antiguo de Barcelona. El 20% de la población atendida por este centro es inmigrante, el 29% es > 65 años y presenta una elevada tasa de morbimortalidad ajustada por edad para diversas enfermedades. La prevalencia de diabetes mellitus registrada en dicho centro es del 6,6%, una de las más elevadas en España8.
El estudio de cohortes prospectivo «Raval Sud»9 fue diseñado en 1992 para estudiar la epidemiología de las alteraciones del metabolismo de la glucosa y el desarrollo de complicaciones a largo plazo de la diabetes.
Los individuos seleccionados para este estudio fueron los pacientes diagnosticados de DM2 entre los años 1991 y 1993 según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 198510 (glucemia basal > 139 mg/dl o glucemia a las 2 h de la sobrecarga oral > 199 mg/dl) y que no tenían antecedentes de enfermedad coronaria conocida. Se planificó un seguimiento periódico durante 10 años; en el momento de la inclusión y de forma bienal se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, hábito tabáquico, índice de masa corporal (IMC), presión arterial, perfil lipídico (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja [cLDL] y alta [cHDL] densidad y triglicéridos), hemoglobina glucosilada (A1c) y las complicaciones relacionadas con la diabetes. Entre éstas se incluye la enfermedad coronaria. El criterio utilizado para definir una «coronariopatía» fue la presencia de angina de pecho o infarto agudo de miocardio, o anormalidades en exploraciones complementarias no invasivas (como electrocardiograma o Holter) detectadas desde la atención primaria o la especializada y que estuvieran registradas en alguno de los documentos clínicos (historia, informes médicos, etc.).
En todos los pacientes se calculó el riesgo coronario estimado a los 10 años según las tablas basadas en los métodos de Framingham de 19914 y 19985, UKPDS6 y REGICOR7 de que se disponía en el momento de su inclusión. Los pacientes fueron agrupados en 3 categorías de riesgo cardiovascular (RCV): bajo (< 20%), alto (20-30%) y muy alto (> 30%).
Para la estimación del riesgo se utilizaron los valores promedio de las distintas variables durante los 10 años de seguimiento. Puesto que todos los pacientes fueron tratados (con medidas higiénico-dietéticas y/o farmacológicas según los protocolos del centro), para minimizar el sesgo del tratamiento y aplicar los valores de riesgo presente real de cada factor estudiado, se decidió optar por el promedio de cada uno de ellos durante el tiempo de seguimiento, con estimaciones bienales. Esta metodología ha sido recomendada por algunos autores11.
De los 114 diabéticos diagnosticados durante el período de inclusión, sólo se registraron 2 pérdidas (1 cambio de domicilio y 1 muerte por neoplasia de pulmón) durante el seguimiento. Para la muestra resultante fue de 112 sujetos, para un valor de p = 0,20 (incidencia estimada de coronariopatía), la cota de error absoluto (e) fue de 0,07
Para el análisis estadístico se utilizaron distintos parámetros descriptivos (media ± desviación estándar [DE], intervalos de confianza [IC] del 95%). La normalidad de las variables numéricas se analizó mediante la prueba de Kolgomorov-Smirnov. La estadística analítica bivariable se basó en las pruebas de la *2, ANOVA (F), coeficiente de correlación de Pearson (r) y sus homónimos no paramétricos.
La concordancia entre los resultados obtenidos según los distintos métodos se estimó mediante el cálculo del índice kappa (*). Se consideró una concordancia excelente para valores superiores a 0,75 y sólo «aceptable» para valores entre 0,75 y 0,40.
También se comparó el riesgo teórico calculado por los distintos métodos (agrupándolo en riesgo elevado si el RCV > 20% y riesgo no elevado para un RCV ¾ 20%) con la aparición o no de la enfermedad coronaria al completar el período de seguimiento de los 10 años. Su valor diagnóstico se analizó mediante el cálculo de la sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) y el valor global o eficacia (VG). La «eficacia» se define como la proporción de sujetos correctamente clasificados respecto al total de los casos.
Resultados
Finalizaron los 10 años de seguimiento 112 pacientes con DM2. Las características promedio de la población estudiada durante los 10 años de seguimiento y el riesgo coronario calculado según cada método para ambos sexos se expone en la tabla 1. Se puede observar que el método basado en el REGICOR ofrece unas estimaciones de riesgo mucho más bajas (aproximadamente la mitad), tanto en varones como en mujeres, que los métodos basados en la población anglosajona.
En la tabla 2 se muestra la distribución de los individuos según los niveles de riesgo coronario obtenidos con cada método de cálculo. Se observa que, con todas las clasificaciones de riesgo (exceptuando la del REGICOR), la mayoría de los varones diabéticos tiene un riesgo coronario muy alto (> 30%).
Al estudiar el grado de concordancia de los resultados obtenidos con las distintas tablas mediante el cálculo del índice kappa (tabla 3) observamos que la concordancia es muy baja si alguno de los métodos comparados es el del REGICOR. La mejor concordancia parece ser la que hay entre las tablas de Framingham'91 y Framingham'98 (aunque sólo es aceptable; * = 0,68).
En la población estudiada se detectó la aparición de 19 casos de coronariopatía durante los 10 años de seguimiento (incidencia del 17%; IC del 95%, 10-24). En los varones, la incidencia fue del 18,2% (IC del 95%, 9-27) y en mujeres del 15,2% (IC del 95%, 5-26).
En la tabla 4 se distribuyen estos casos en función de la categoría de riesgo estimada por cada método. Observamos que la mayoría de los episodios cardiovasculares ocurren a partir de un riesgo coronario >= 20%. La incidencia real es aproximadamente la mitad de la predicha en esta categoría (15-25%). Sin embargo, en el grupo de varones, considerado como de riesgo bajo (< 20%) por cada uno de los métodos, suele haber una mayor incidencia de casos reales que los previstos.
Por último, en la tabla 5 se expresa el valor diagnóstico de las distintas clasificaciones de riesgo coronario. Observamos que todos los métodos tienen claramente una mayor especificidad en las mujeres (59-100%) que en los varones (7-67%), con valores parecidos de sensibilidad. El método del REGICOR es el más específico pero el menos sensible (sensibilidad nula en mujeres). El VPP de una situación estimada de riesgo coronario > 20% es muy bajo (14-29%). El VPN es superior (50-93%). La proporción de sujetos correctamente clasificados respecto al total de los casos (eficacia o valor global) oscila entre el 18 y el 85%.
En la figura 1 se observa la incidencia de coronariopatía en la población de nuestro estudio (con su IC) y se compara con el riesgo coronario calculado según los distintos métodos: observamos que todas las estimaciones de los métodos anglosajones están por encima del riesgo coronario obtenido en nuestra muestra, sobre todo en varones, donde quedan fuera del IC calculado. Por otro lado, cabe destacar que la estimación del riesgo por parte de REGICOR está por debajo del obtenido en la muestra del estudio, aunque dentro del IC.
Discusión
En primer lugar debemos comentar los posibles sesgos del estudio. Como se especifica en el objetivo, nuestra población diana está constituida por los pacientes con DM2, por lo que los resultados y conclusiones de este estudio no deben extrapolarse a la población general. Por otro lado, somos conscientes de que, aunque el tiempo de seguimiento de 10 años se ha completado prácticamente en todos los casos, el tamaño de la muestra (n = 112) puede ocasionar que el intervalo de predicción de la incidencia real de eventos coronarios en la DM2 sea demasiado amplio (18-34%) y que el peso del azar sea demasiado grande. Los factores genéticos también influyen en la posible aparición de la enfermedad coronaria y no han sido analizados.
En segundo lugar, hemos utilizado sólo 4 métodos de cálculo del riesgo coronario. Los hemos seleccionado en ocasiones por su contrastada experiencia (Framingham'91) y en otros casos por su utilidad clínica al poder establecer comparaciones con la población de iguales edad y sexo (Framingham'98). También hemos seleccionados 2 métodos según la población originaria: exclusivamente diabéticos (UKPDS) o población mediterránea (REGICOR). No hemos utilizado el método del SCORE12, también basado en la población mediterranea y europea, porque no considera la DM2 como un factor de riesgo cardiovascular, por lo que difícilmente puede ser aplicable a nuestro estudio. No sabemos si nuestras conclusiones son aplicables a otros métodos de cálculo de riesgo coronario.
Con los datos obtenidos, la primera de las conclusiones resulta evidente. Hay poca concordancia entre los distintos métodos de cálculo de riesgo coronario, especialmente cuando utilizamos el método del REGICOR. Entre los 3 métodos anglosajones, la concordancia podría considerarse como aceptable (0,59-0,68); sin embargo, el estudio REGICOR presenta un índice kappa mucho menor al compararlo con los otros 3 (0,09-0,14), lo que indica una mala comparabilidad entre este método y los demás. Otros autores13 ya habían señalado este hecho en la población general, incluso utilizando distintos métodos basados en la misma población de Framingham. Lo mismo se ha demostrado en poblaciones diabéticas14,15. Basándonos en una población distinta, es lógico que las diferencias se acentúen más.
En segundo lugar, destaca la alta incidencia de enfermedad coronaria detectada (18% en varones y 15% en mujeres), aunque se trate de población diabética. En contra de lo sugerido por varios autores16, en nuestro estudio, la diabetes no equipara las tasas de coronariopatía en mujeres y varones, aunque las diferencias son menores que en la población general.
Más sorprendente resulta el hecho de que los pacientes a los que se estimó un riesgo coronario muy alto (> 30%) no presentaron una incidencia superior de coronariopatía que la de los englobados en los grupos de menor riesgo con ninguno de los métodos de cálculo testados. Tal vez el azar (aprovechando un tamaño muestral no excesivo) puede justificar los resultados obtenidos. Los resultados pueden sugerir que, probablemente, las estimaciones de riesgo coronario pueden ser más o menos útiles en el ámbito poblacional (fig. 1), pero que el cálculo del riesgo en los pacientes diabéticos según estos métodos no permite estimar con fiabilidad el riesgo real de cada individuo (como podemos deducir fácilmente al observar las bajas sensibilidad y especificidad diagnósticas de todos los métodos estudiados). Este hecho se correspondería con lo que se ha llamado el «dilema individuo-comunidad»17 y puede plantear dudas sobre la utilidad de estos métodos como apoyo para la toma de decisiones clínicas de forma individual. Paradójicamente, un importante estudio realizado en nuestro medio demuestra la escasa repercusión de las intervenciones realizadas para reducir el riesgo coronario o los factores de riesgo en la población total. Según los autores de este estudio, la utilidad principal de los programas de prevención cardiovascular y multifactoriales estribaría en la detección de los pacientes de alto riesgo para, posteriormente, intervenir sobre ellos18. Por desgracia, esta detección de los pacientes de alto riesgo tendrá pocas repercusiones clínicas en los diabéticos de nuestro estudio.
Otros autores justifican la escasa validez de los métodos clásicos de cálculo de riesgo coronario en el diabético en el hecho de que no se suelen contemplar factores importantes en este grupo poblacional (como los triglicéridos, la hipertrofia de ventrículo izquierdo o los más recientes: proteína C reactiva, microalbuminuria, estrés oxidativo, etc.)19. Algunos trabajos sugieren que, debido a las constantes variaciones del control metabólico de los diabéticos, si queremos tener una estimación aproximada de su riesgo coronario, deberemos calcularlo hasta en 3 ocasiones diferentes separadas por intervalos prudenciales de tiempo11.
Uno de nuestros deseos iniciales era testar el método del REGICOR en nuestros diabéticos, al ser el único basado en una población cercana a la nuestra. Globalmente, ha infravalorado el riesgo coronario de los diabéticos, aunque el IC comprende el riesgo coronario obtenido en el estudio.
Entonces ¿qué metodo se ajusta más a la realidad de nuestros pacientes diabéticos? Probablemente, la estimación más acertada se encuentra a caballo entre el método del REGICOR y los métodos anglosajones. Sin duda, serán necesarios más estudios que sigan a poblaciones diabéticas de nuestro entorno y observen cuál es la realidad. Lamentablemente, el SCORE no lo ha hecho. Hasta ese momento, si queremos seguir basando nuestras decisiones clínicas en la estimación del riesgo potencial de presentar un evento coronario, creemos prudente recomendar una estrategia de utilización conjunta de ambos tipos de métodos: realizar una valoración inicial con el Framingham o el UKPDS y, en caso de detectar un riesgo coronario alto, comprobarlo y ajustarlo con posterioridad con el método del REGICOR. Tal vez sea menos práctico, pero creemos que puede ponderar mejor el riesgo al que están sometidos nuestros pacientes diabéticos.
