«Los médicos han sido expulsados del paraíso de los oficios intelectuales y hay un ángel guardián que con una espada en llamas se encarga de recordar a la puerta del gerente del hospital o del director del distrito de primaria que sólo son meros ejecutores del plan de productividad de una empresa. Puesto que el hacer de un médico ya no es científico, el hecho de que piense no tiene valor, ni sentido, ni significación. Incluso cuánto se le pague es una cuestión moralmente indiferente, porque ya no se le paga por pensar.»
Alfonso Pedrosa. La inteligencia en tiempos del proletariado de bata blanca.
El Médico. 2003;867:97-8.
Empowerment
Es ésta una de esas palabras cuyo sentido comprenden suficientemente bien quienes leen con frecuencia en inglés, pero que plantean algún problema al intentar traducirlas al español. La palabra está compuesta por en y power, «poder», que los ingleses tomaron de la francesa pouvoir. Una forma posible de traducirla sería «potenciación» (que mantiene la misma raíz latina potere del original), pero «apoderamiento» parece estar teniendo mayor fortuna. La palabra, que existía hacía tiempo en inglés, cobró un nuevo sentido en el marco de las luchas de las minorías. El empowerment de un grupo pasaba por dotarse de medios y armas propios para ejercer su acción sin depender de otros. Así, desde la sociología, empowerment sería el proceso por el cual una persona o un grupo social adquiere o recibe los medios para fortalecer su potencial en términos económicos, políticos o sociales. Como cabe esperar, el término se fue cargando de connotaciones positivas, y de un uso de base se pasó a su apropiación por las empresas y grandes corporaciones. Hoy día, empowerment forma parte del léxico particular del mundo de la empresa. En él es entendido como una estrategia de motivación y promoción en el trabajo que consiste en la delegación o transmisión de mayor capacidad de decisión a los empleados para que se sientan más implicados en la actividad y los objetivos de la empresa1,2.
Empowerment del paciente
Los procesos de empowerment, ya instalados en el mundo empresarial, están conquistando otros ámbitos, como el de la asistencia sanitaria. Así, se entiende patient empowerment3-5 como la capacitación de las personas para tomar las decisiones en relación con su salud y sus cuidados de forma más autónoma y responsable. Se trata de pasar de un modelo de relación paternalista del paciente con el médico o sistema sanitario a un modelo de decisiones compartidas. Un modelo de atención inspirado en el empowerment busca potenciar las capacidades propias del paciente y su capacidad para tomar el control de su vida desde la perspectiva de que la enfermedad es un episodio biográfico más. En el fondo, cuando un paciente pide consejo a su médico de cabecera y éste se lo da, además de educación para la salud, está haciendo empowerment sobre su paciente: le proporciona información útil que le capacita para tomar decisiones autónomas acerca de determinados comportamientos o actitudes que influirían sobre su salud6. Todo lo contrario de lo que a veces conseguimos en muchos pacientes crónicos, a los que hacemos dependientes de nosotros y del centro de salud con visitas de control innecesarias porque durante ellas se potencia poco su capacidad de autocontrol de la enfermedad. En el fondo, los autoanalizadores de glucemia y los aparatos de automedida de la presión arterial son potentes instrumentos de empowerment en diabéticos e hipertensos, respectivamente, si nos empeñamos en ello. También se favorece el empowerment del paciente con la promulgación de leyes como la llamada Ley de Autonomía del Paciente7.
Empowerment, una forma de gestionar a las personas
Como vemos, el empowerment del paciente es posible y deseable. Del mismo modo, es posible y deseable el empowerment del profesional, pues éste actúa como agente del primero. El empowerment de los profesionales permite que éstos elijan el grado de involucración que deseen, asumiendo riesgo y capacidad de decisión, y pueda superarse así su desentendimiento de la organización. El empowerment reemplaza la vieja jerarquía piramidal por equipos autodirigidos, donde la información se comparte con todos y las personas tienen la oportunidad y la responsabilidad de dar lo mejor de sí mismas sintiéndose (y estando) más motivadas y comprometidas. Con el empowerment se redefine la manera en la que la organización gestiona a las personas que la integran. Podríamos decir que el empowerment profesional es una filosofía, un modo de entender la empresa o la organización. Para el empowerment profesional se necesita que la organización tenga definidas una visión y una misión junto con unas estrategias para alcanzarlas; todo ello debe ser conocido y compartido por todos los integrantes de ésta1.
Hace 20 años se inició la reforma de la atención primaria española8. Los cambios han sido muy relevantes desde entonces. Sin embargo, la impresión general es que los centros de salud no han alcanzado su pleno desarrollo ni los profesionales toda su potencialidad9-11. Se han producido muchas innovaciones en la gestión sanitaria española, mayoritariamente en el ámbito hospitalario. Pero se está dejando de lado la innovación en la gestión de la atención primaria, que necesita una reforma con la suficiente profundidad como para, al menos, dar más protagonismo a los profesionales.
Sin una formación de calidad no hay empowerment
A la reforma de 1984 le precedió pocos años antes una innovación estratégica, como fue la creación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria12. Puesto que sin formación de calidad no es posible el empowerment, con la creación de la especialidad se sentó la primera base del empowerment profesional en la atención primaria médica española. Desde entonces se han formado miles de médicos de familia en España, profesionales cualificados que en los últimos años son requeridos por los servicios sanitarios de algunos países de nuestro entorno socioeconómico (Reino Unido, Suecia, Francia, Portugal, etc.) con escasez de médicos. Por lo tanto, podemos afirmar que tenemos unos buenos médicos de familia. Pero, claro, eso no es suficiente para que éstos tengan empowerment en sus puestos de trabajo. El empowerment se otorga o no y, lamentablemente, la mejor formación no ha sido condición suficiente para ello.
Muestras de escaso empowerment profesional en la atención primaria médica española
El carácter de las organizaciones asistenciales (con un uso intensivo de conocimientos, tecnologías y servicios) y la relevancia del «proceso productivo» basado en los conocimientos de profesionales expertos exigen, lógicamente, un alto grado de autonomía en la toma de decisiones y en la propia organización de las actividades y los equipos13. Sin embargo, esta lógica no acaba de calar en algunas partes del sistema. Así, son muchas, demasiadas ya, las muestras de escaso empowerment profesional en la atención primaria médica española. Desde la imposibilidad de solicitar determinadas pruebas diagnósticas o de prescribir determinados fármacos, por ejemplo, hasta la nula capacidad real de modificar de forma radical la organización del trabajo en los centros, la escasa capacidad de decisión de los coordinadores o directores de los equipos de atención primaria (EAP), la incapacidad de elegir servicios especializados para nuestros pacientes, de elegir con quién se trabaja, etc. En definitiva: la incapacidad práctica de elegir los modos, los medios, los recursos y las formas de alcanzar resultados, objetivos o metas, etc. Estas limitaciones dificultan el desarrollo profesional y erosionan la función de agente del paciente.
El talento existe, pero sin empowerment es menos eficaz
Tenemos formación, pero no tenemos capacidad real para organizar nuestro trabajo. No nos han dado las herramientas ni la capacidad de tenerlas (sustrato legislativo), es decir, no nos han dado la capacidad de decisión. El empowerment favorece el desarrollo y el uso de los talentos ocultos y no ocultos que hay en los individuos. La capacidad de decisión activa las potencialidades (se convierten en capacidades) y deseos de los profesionales y permite que desarrollen su talento y habilidad para la consecución de las metas, tanto de la organización (misión) como personales y profesionales. El talento crea valor, ilumina el futuro y nos aproxima a la visión. El talento puede estar o no en las personas, pero si está hay que crear mecanismos para que aflore, se desarrollen las capacidades y los profesionales pongan lo mejor de sí mismos a disposición de la organización. La capacidad de decisión, pues, desvela el talento oculto, si lo hay.
Del tópico «implicación de los profesionales en la gestión»
Se mantiene como posición deseable lo que se ha denominado «implicación de los profesionales en la gestión», sin llegar a entrever que es el tipo de gestión, y no la voluntad de los profesionales, lo que impide su implicación13. Para conseguirla, las organizaciones más inteligentes perciben que deben (porque pueden) modernizar «la gestión de las personas» (algo verosímil)14; sin embargo, otras creen que deben (aunque no puedan) «modernizar los recursos humanos»15 (algo insólito)16. Estas últimas, más orientadas al control jerárquico, burocrático y de procedimientos en detrimento de los resultados (cuando no del propio sentido común o la profesionalidad), se muestran muy limitadas para lograr la participación y el compromiso de sus profesionales más cualificados. No parece que tengan demasiado porvenir las formas organizativas prevalentes en nuestro sistema sanitario, especialmente en atención primaria, con profesionales asalariados que no disponen de autonomía organizativa ni de motivación individual (extrínseca, intrínseca ni trascendente) ligada al trabajo bien hecho o al grado de compromiso con la organización17-19. El desacomodo de los profesionales en este tipo de organizaciones es tal que cada vez es más prevalente entre ellos el desentendimiento (o el simple desdén) para con la organización, el absentismo psíquico20 o el mismo burnout21-22.
La organización inteligente proporciona empowerment a los profesionales
Se otorga capacidad de decisión cuando se entiende que ahora dirigir no consiste en decir a unos profesionales qué tienen que hacer y cómo lo tienen que hacer, sino lograr de ellos un compromiso que les implique con la organización (¿lealtad?). Otorgar capacidad de decisión permite que los profesionales contribuyan con su capacidad de pensar, innovar, crear y mejorar a dar respuesta y resultados a las necesidades y problemas que se ha propuesto resolver la organización (misión, metas, objetivos, etc.). Bajar el nivel de la toma de decisiones para otorgar empowerment supone un cambio tan radical en la organización que requiere un cambio simultáneo en su cultura. Un nuevo sistema de valores que le lleve, valga el juego de palabras, a una dirección por valores. Como diría Salvador García: «hay que descubrir el valor de tener el valor de dirigir por valores»23. Unos valores compartidos por la organización y sus integrantes. Para ello, la relación entre profesionales y gestores debe cambiar24; mejor dicho, debe existir. La comunicación entre ellos es importante y, para ello, se requiere una estructura organizativa poco jerárquica, plana y horizontal. Así se facilita la comunicación tanto ascendente como descendente. Pero la confianza es un prerrequisito para la buena comunicación. El mayor problema de la falta de confianza es que la gente finalmente deja de comunicarse, deja de relacionarse. La brecha entre gestores y profesionales se abre cada vez más por falta de confianza, y la relación se extingue. La falta de confianza genera mayor necesidad de control, sobre todo en las organizaciones menos inteligentes (emocionalmente hablando) o más neuróticas25. Es un control estéril, pues en definitiva el profesional hace lo que buenamente cree que debe hacer (o lo que le conviene), ignorando a la otra parte.
Menos intervencionismo gerencialista y más responsabilidad profesional y liderazgo de la gestión
Ya hemos visto que el celo excesivo y paternalista desde una concepción burocratizada y centralizada del sistema sanitario provoca querer mandar lo que hay que hacer o no hacer (intervencionismo) en este tipo de servicios prestados por profesionales expertos. Frente al ya cuestionado gerencialismo26 típico y tópico, controlador de personas y presupuestos, los gerentes deberían emprender funciones de facilitación y tutela desde una clara posición de liderazgo estratégico del sistema24,27. El control jerárquico y externo debe dejar paso al autocontrol y la autorresponsabilización de los profesionales (accountability), introduciendo la debida transparencia en los resultados y en la asignación y uso de los recursos que, provenientes de los impuestos, todos aportamos (rendir cuentas a la sociedad)28-31.
¿Qué queda para los políticos?
Lo más importante, gobernar32. Nosotros trabajamos en una organización, en una empresa y en una institución de servicios financiada públicamente. Gobernar una institución de servicios como la nuestra implica definir su misión, su visión, señalar sus valores y sus grandes objetivos (construir el «alma» de la empresa)33, de manera que responda de una forma profesional (pues profesionales son los que crean y dan el servicio) a un exacto cumplimiento de su misión para dar respuesta transparente a los diversos agentes (profesionales, gestores y ciudadanos-usuarios) lícitamente interesados en ella y en los resultados de sus servicios13.
El empowerment no es para todos
¿Cuántos profesionales están cómodos tal y como están ahora, no desean más competencias ni asumir más riesgos o mayores incertidumbres, y a cuántos gerentes-gestores les ocurre lo mismo? El empowerment no es para ellos. Por lo tanto, a la hora de otorgar empowerment cuentan los valores de la organización, pero también los de sus integrantes. Por ello, no sólo necesitamos una medicina y una asistencia sanitaria basadas en pruebas, sino que se debe promover una práctica profesional y una práctica de gestión basadas en valores que, a su vez, terminen produciendo valor para el paciente y la sociedad. Valores como altruismo, rendición de cuentas, dignidad, compromiso de servicio, honor, integridad, respeto a otros, honestidad, relaciones con colegas y con pacientes, compasión, capacidad de enseñar y aprender, garantía de calidad, excelencia, capacidad de trabajo en equipo, equidad, iniciativa, confianza, flexibilidad, ética, etc. Sin estos valores podremos tener un sistema sanitario y una atención primaria efectivos y eficientes, pero sin «alma» (efectiva y eficientemente ¿desalmados?). Y una organización-empresa sin «alma», ¿qué es?... ¿una «corporación»?34. Nuestra empresa no es una «corporación sin alma», sino una institución. Las instituciones tienen «alma» porque se fundamentan en valores. Por ello, además de conocimientos y habilidades, profusamente desarrollados en la formación de pregrado y posgrado, se necesita promover y, por qué no, enseñar y aprender determinadas actitudes y valores que sostienen, dan sentido y mesuran a los primeros35.
Equipos de profesionales autoorganizados
El mercado generador de una competencia perfecta mediante la regulación de calidades y precios no abunda en sanidad debido, entre otras cosas, a la asimetría informativa, la información incompleta presentes en el sistema desde la perspectiva de las relaciones de agencia36. Por ello, desde un marco público, se deberían diseñar nuevas fórmulas de organización más creativas, potenciadoras, motivadoras y seductoras para los profesionales que permitan reducir la distancia entre lo que los médicos de familia y la atención primaria dan de sí y lo que podrían dar. Aumentar el empowerment de los profesionales podría ayudar. Una opción para nuestra atención primaria podría consistir en la transferencia de riesgos, con modelos capitativos o poblacionales que responsabilicen a un equipo de profesionales autoorganizados y autodirigidos, con contratos sobre resultados relacionados con unos estándares de buena praxis, y con controles a posteriori que garanticen los mínimos de calidad exigibles37.
Los médicos de familia insatisfechos con el statu quo de nuestra atención primaria, que dificulta su desarrollo profesional y su papel de agente del paciente, deberían comprender que su responsabilidad (profesional) en el sistema empieza por abandonar los posicionamientos limitados a la «cultura de la queja»38 y sustituirlos por propuestas constructivas que sostengan el papel central de la atención primaria y del profesional en el conjunto del sistema sanitario, sin esperar a que alguien ajeno a la profesión vaya a hacerlo por nosotros. Ello no significa dejar la profesión y transitar hacia la gestión, sino lo contrario, permanecer en la profesión entendiendo que ésta no sólo es decisión clínica. La profesión incluye, también, aceptar la responsabilidad otorgada por la sociedad en el manejo (¿management?) de los recursos disponibles, con la necesaria capacidad de decisión y transparente rendición de cuentas. Y los políticos deberían, en un ejercicio de gobierno responsable para con una ciudadanía adulta, otorgarles el empowerment necesario para conseguir que la atención primaria sea, de una vez por todas (pues se dice desde hace 20 años), el eje del sistema sanitario8 y el médico de familia su figura fundamental12.
Un apunte final
El empowerment debe servir para potenciar el desarrollo intelectual y la creatividad de las personas. Sin embargo, las propuestas de empowerment hechas «desde arriba» pueden esconder su dosis de hipocresía «trabajen ustedes cada vez más, produzcan más, sean cada vez más autónomos pero sean cada vez menos ustedes». Para liberarle de ésta hay que aclarar que la operación fundamental de empowerment se produce en el individuo como persona, no como trabajador-competidor-productivo. Hay mucho que ganar con un empowerment dirigido al ser humano y al servicio de su dignidad, pero también hay mucho empowerment instrumentalizado hacia la ambición embrutecedora y el narcisismo39. Un empowerment que podríamos llamar humanista frente a un empowerment eficientista. El eficientista podría tener dificultades para explicar suficientemente bien por qué el trabajador desearía necesariamente intercambiar un salario por su tantas veces invocada creatividad. Sin embargo, el humanista no necesitaría dar demasiadas explicaciones al respecto.
