La automedida de la presión arterial domiciliaria (AMPAd) es una técnica sencilla, rápida y de bajo coste que poco a poco se está introduciendo como prueba complementaria en el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial (HTA) en atención primaria (AP), con el objetivo de clasificar mejor a los pacientes, mejorar el porcentaje de controles óptimos y evitar errores en la medida de la presión arterial (PA) que puedan inducir a sobrestimar o subestimar sus valores reales y llevar a tomar decisiones inadecuadas.
La medida de la PA en el consultorio presenta una serie de limitaciones: no ofrece información sobre los valores de presión fuera del consultorio, habitualmente se realiza un número limitado de lecturas por visita que representa una pequeña fracción de los valores de la PA de 24 h, pueden darse fácilmente errores en las lecturas debidos al observador (falta de tiempo, desconocimiento de la técnica, problemas audiovisuales...) y, finalmente, implica la presencia del efecto de bata blanca, reacción de alerta ante el personal sanitario y que produce una sobrestimación de la PA y una subestimación del efecto real del tratamiento que sigue el paciente.
¿Qué es la automedida domiciliaria de la PA?
En la actualidad, la Liga Mundial de Hipertensión1 define la AMPAd como una técnica para obtener lecturas de la PA fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio del paciente, realizadas por personas que no son profesionales sanitarios. Esta definición no es extrapolable a la toma de la PA mediante aparatos fijos localizados en las farmacias o en otros lugares públicos, debido a las características de las condiciones de medida y a los dispositivos empleados, que seguidamente comentaremos.
La AMPAd ha demostrado que mejora el cumplimiento terapéutico2 y el control de la PA3. También hay crecientes evidencias sobre que esta técnica puede predecir la afección orgánica mejor que la PA clínica4.
Las principales indicaciones de la AMPAd en AP son:
Confirmar la presencia de una hipertensión de bata blanca (HBB) o hipertensión clínica aislada en hipertensos sin lesiones en órganos diana.
Valorar la respuesta a la medicación hipotensora en casos de sospecha de hipertensión resistente e hipotensión durante el tratamiento (evaluar la retirada de tratamiento), y la necesidad de realizar controles rigurosos.
Controlar a los pacientes con dificultades para acudir a la consulta.
Para esta técnica de medida se emplean en la actualidad manómetros electrónicos automáticos cuyo funcionamiento se basa en el análisis oscilométrico de la onda de pulso y que deben presentar las características expuestas en la tabla 15.
Cuando empleamos la técnica de AMPAd en el diagnóstico de una HBB o en la evaluación de la respuesta al tratamiento, la serie mínima de registros para que las PA obtenidas sean más fiables que las del consultorio debe incluir las lecturas de 3 días laborables, con lecturas duplicadas mañana y noche, y promediando los valores de los últimos 2 días, dado que los valores del primer día son significativamente más elevados por la reacción de alerta ante la técnica. En el caso del seguimiento de pacientes tratados y con buen control tensional, serán suficientes los registros duplicados por la mañana y la noche durante 1 día laborable 1 vez por semana6. Dada la escasa fiabilidad de las cifras de AMPAd comunicadas por los propios pacientes7, es importante que los monitores dispongan de memorias o impresora para reducir el sesgo del observador.
¿Qué es la telemedicina?
La asistencia sanitaria a distancia es una de las más prometedoras aplicaciones de los nuevos avances en la tecnología de las telecomunicaciones. Ello se debe a que pueden aplicarse en el manejo de enfermedades crónicas, consultas, medicina preventiva, salud pública y en la educación del paciente y del profesional sanitario.
Hay diversas definiciones para el término telemedicina; la más popular es que consiste en proveer de servicios sanitarios a pacientes en los que el acceso a ellos está limitado por la geografía, el trabajo o una enfermedad. En estos casos, la telemedicina puede mejorar la accesibilidad y la eficiencia8.
En Estados Unidos, los resultados preliminares de algunos programas de salud sugieren que, para los pacientes, la telemedicina puede ser un sistema viable y con una buena relación coste-efectividad para obtener asistencia sanitaria en el domicilio9.
Las tecnologías que puede utilizar la telemedicina son el teléfono, el módem y el vídeo. Puede realizarse en tiempo real, como el vídeo interactivo y las consultas telefónicas, o de forma asincrónica, mediante la transmisión y posterior almacenamiento de los datos, como en la transmisión de texto, datos gráficos, imágenes, vídeos o mensajes telefónicos interactivos para su lectura o visualización posterior. Es importante la utilización de sistemas de transmisión de banda ancha que, aunque son más caros, no limitan la capacidad de transmisión de imágenes, como el empleo de las líneas telefónicas ordinarias. De todas formas, las posibilidades de cada sistema deberían determinarse en función de las necesidades de los usuarios.
El uso del vídeo interactivo es útil para la interconsulta del médico de familia con otras especialidades y con hospitales
de tercer nivel en el ámbito rural; además, tiene aplicaciones en el ámbito de los servicios de dermatología10, anatomía patológica11, cardiología12, neurología13, radiología14 y psiquiatría15. También permite reducir las distancias geográficas, hasta el punto de que los viajeros pueden ponerse en contacto con su médico de familia mediante una conexión desde el país que visitan.
En el campo de la comunicación vía Internet, las consultas pueden tener un completo anonimato y favorecer el autocuidado de los pacientes. Su empleo en pacientes diabéticos es controvertido, puesto que algunos estudios refieren mejorías en el control metabólico16, aunque en otros17 no se han observado diferencias respecto a las visitas al consultorio. En el campo de la prescripción farmacológica, reduce los errores en un 55%18.
El seguimiento telefónico ha demostrado su validez en el seguimiento de los pacientes visitados en un servicio de urgencias19, postinfarto de miocardio20, con un aumento de las tasas de cribado de cáncer de mama21 y de manejo del dolor en la artrosis22. Los sistemas telefónicos interactivos (mensajes telefónicos pregrabados de instrucciones o recordatorios) también han mostrado su utilidad en la mejoría del cumplimiento del tratamiento crónico y en la cobertura de la vacunación antigripal en ancianos23.
Pero la aplicación de la telemedicina tiene que vencer aún ciertas barreras:
Implica un consumo elevado de tiempo por parte del profesional sanitario para el conocimiento y el uso de los programas informáticos, con el estrés adicional que ello supone. Por el contrario, se dispone de estudios en AP que demuestran que el médico sólo pierde un poco más de tiempo si trabaja con un sistema informático que con la historia clínica clásica24 y el incremento del uso del correo electrónico como sustituto de visitas en el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas podría reducir la carga asistencial del profesional sanitario25.
Otra limitación para el uso del correo electrónico como medio de consulta sería la resistencia de muchos médicos al esfuerzo que supone contestarlos. Este problema podría solventarse con un software de reconocimiento de voz.
La telemedicina es una forma útil de consulta, sobre todo cuando no se precisa una exploración física, aunque podría resolverse mediante la realización de ésta por una enfermera o un médico en el lugar donde se encontrara el paciente.
En Estados Unidos, uno de los principales problemas para su implantación estriba en que las mutuas no abonan a los profesionales los honorarios por atender las llamadas telefónicas o los mensajes vía correo electrónico.
La telemedicina puede incrementar los problemas de responsabilidad y mala praxis (p. ej., al proporcionar imágenes de inferior calidad que impedirían un diagnóstico más preciso). Hay autores que recomiendan la grabación de las consultas, lo cual permitiría su revisión en casos de acusaciones de mala praxis26.
Para evitar pérdidas de tiempo sería necesario que los médicos dispusieran de conexiones de alta velocidad mediante ADSL o fibra óptica.
Hay 2 tipos de páginas web en el medio sanitario: las que están esponsorizadas por instituciones respetables, con una elevada calidad de contenidos, y las que han sido creadas con finalidades comerciales, con una calidad variable de contenidos27. La HON Foundation se encarga también de certificar los contenidos de webs sanitarias a través del cumplimiento de 8 postulados (tabla 2)28. En nuestro medio, el Colegio de Médicos de Barcelona dispone de un sistema de acreditación de webs en el campo sanitario como método para certificar la calidad de sus contenidos29.
Tanto los pacientes como los médicos son conscientes del posible impacto negativo de la nueva tecnología de la comunicación en la relación médico-paciente. Internet podría aumentar las desigualdades en la asistencia sanitaria, debido a las diferencias de acceso de la población27.
Se dispone de pocos estudios que valoren la relación coste-efectividad y muchos de ellos no ofrecen datos acerca del coste de la intervención. La evidencia disponible hasta el momento es insuficiente para determinar en la mayoría de casos si las aplicaciones de la telemedicina tienen una relación coste-efectividad adecuada30. Este hecho hace que la implementación de la telemedicina en la sistemática de los servicios de salud esté de momento bloqueada, hasta que se disponga de nuevas evidencias.
En un estudio sobre cuidados de enfermería a distancia se observó una reducción del coste del 27% en el grupo intervención respecto al grupo control31. En el ámbito médico se han observado reducciones de coste en un estudio realizado en Finlandia, donde los médicos de familia y los especialistas hospitalarios comunicaban las consultas sobre casos clínicos vía Intranet32. En lugares remotos de Escocia, Noruega y Nueva Zelanda se ha comunicado también reducciones de coste con la transmisión de imágenes en tiempo real con vídeo o con fotografías para la realización de diagnósticos en cardiología, traumatología y oftalmología33. En cuanto a los call-centers (centrales telefónicas supervisadas por un sanitario que intenta clasificar a los pacientes que requieren tratamiento urgente de los que pueden ser derivados a AP), de momento no han demostrado su coste-efectividad en la reducción de la demanda34.
En nuestro país son escasos los estudios sobre el tema. Se han dirigido a la mejoría de la cobertura vacunal en ancianos35, a la deshabituación tabáquica36, la cumplimentación terapéutica37 y a los pacientes con enfermedad pulmonar crónica avanzada38.
Telemedicina y AMPAd. Evidencias disponibles
En los últimos tiempos, los gestores sanitarios están reconociendo el papel de las medidas ambulatorias en el diagnóstico y control de la PA. Pero este reconocimiento puede ser mayor con el progresivo desarrollo de la llamada «consulta de hipertensión virtual». Las características de los protocolos para la realización de la AMPAd comentados en la primera parte, en los que se puede recoger hasta 36 lecturas de PA, harán necesarios el análisis y la transmisión electrónica de los datos. El uso de las nuevas tecnologías de la comunicación, como la conexión telefónica al esfigmomanómetro electrónico, implicará que el paciente esté más cerca del profesional sanitario y el manejo del tratamiento se realizará a partir de medidas ambulatorias, y no en el consultorio.
Según Pickering et al39, el sistema tradicional de seguimiento de la hipertensión arterial (HTA) que se expone en la figura 1 se centra en visitas regulares en el consultorio. En ellas, la comunicación entre el sanitario y el paciente es escasa, y se realiza un reducido número de lecturas de la PA.
Los mismos autores39 proponen un nuevo sistema de manejo de la hipertensión, que se puede observar en la figura 2, con el que se reduce el número de visitas al consultorio pero con el que dispondremos de un mayor número de lecturas de PA y de mayor calidad, al estar desprovistas de efecto de bata blanca. Además, puesto que la entrada manual de los datos es ineficiente y está sometido a errores por parte del observador, se han desarrollado diversos sistemas para transmitir, almacenar y posteriormente procesar los datos de forma automática. Hay monitores de PA electrónicos, con suficientes memorias, que pueden conectarse a un módem, el cual transmitirá los registros de PA, vía telefónica, a un ordenador central. Tras el envío, se analizan los datos en el servidor y posteriormente se transmite un informe de resultados al paciente y al sanitario.
En la tabla 3 se muestran los escasos estudios40-44 disponibles sobre el empleo de la telemedicina en el campo de la HTA. Puede observarse, en general, que el sistema genera un mejor control tensional y un mayor cumplimiento, con un menor número de visitas y una reducción de los costes en el grupo intervención. A pesar de todo, los resultados deben tomarse con cautela, dado el escaso número de pacientes y el corto período de seguimiento.
Está en marcha un nuevo ensayo clínico que utiliza la telemedicina en el campo de la hipertensión, el Hypertension Objective treatment based on Measurement by Electrical Devices of Blood Pressure (HOMED-BP)45. El objetivo del estudio será determinar el valor de PA que se debe conseguir mediante AMPAd con el tratamiento para reducir la morbimortalidad cardiovascular en la población japonesa. Los valores de PA serán transmitidos vía Internet del domicilio del paciente a una computadora central, que emitirá informes inmediatos acerca de los cambios de tratamiento. En el estudio se incluirá aproximadamente a 1.500 médicos de familia y supondrá un seguimiento de 7 años.
Conclusiones
Hasta hace pocos años, el manejo de la HTA en determinadas situaciones, como la HBB o la HTA resistente, dependía de la práctica de un control ambulatorio de la PA de 24 h en un centro hospitalario. Desde la década de los noventa, la aparición de manómetros electrónicos para la medida de la PA de fácil manejo, fiables y asequibles económicamente, ha supuesto que la AMPAd se esté empleando en numerosos centros de AP de nuestro país. El aumento del número de pacientes con enfermedades crónicas a causa del progresivo envejecimiento de la población, unido a un mayor rigor en las cifras de control en las afecciones crónicas (HTA, diabetes, dislipemias) y a los ajustes presupuestarios de la Administración, hace que las consultas médicas y de enfermería en AP se encuentren sobrecargadas. La telemedicina en el campo de la HTA permitiría el acceso a los parámetros tensionales domiciliarios y permitiría disminuir la carga asistencial de las consultas de pacientes con enfermedades crónicas, reducir los trámites burocráticos y apoyar a los médicos que ejercen en zonas aisladas. Los pacientes también obtendrían beneficios, puesto que verían reducidos los desplazamientos, las esperas y los gastos que ello comporta y que en ocasiones son asumidos por el sistema sanitario.
Los estudios disponibles demuestran que los pacientes que utilizan el sistema de transmisión de los valores de PA domiciliarios mediante las nuevas tecnologías de la comunicación presentan un mayor cumplimiento del tratamiento y mayores descensos de la PA.
Queda por esclarecer si el empleo de estas tecnologías tiene una buena relación coste-efectividad en el seguimiento de estos pacientes respecto a los que siguen realizando los controles en las consultas, pregunta clave para que nuestros gestores se decidan a extender esta experiencia.
