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Características del diagnóstico de las neoplasias malignas en atención primaria
Characteristics of diagnoses of malignant neoplasms in primary care
F. Rivera Casaresa, M. Serra Cerdáa, A. Carretero Sastrea, R. Uribes Fillola, MD. Bonías Pérez-Fustera, I. Barrera Requenia
a Centro de Salud Fuensanta (Valencia).
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parece importante analizar el proceso diagn&#243;stico del c&#225;ncer en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; es evidente el inter&#233;s universal en establecer un diagn&#243;stico precoz del c&#225;ncer&#44; especialmente de los que re&#250;nen criterios para cribado<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; realiz&#225;ndose recomendaciones de grupos y expertos<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Todo ello hace que el m&#233;dico de AP vea disminuidos los casos iniciales de c&#225;ncer que acuden a su consulta&#44; a costa de los diagnosticados mediante cribado poblacional&#59; por otro lado&#44; la presi&#243;n de las campa&#241;as de publicidad lleva a la poblaci&#243;n a consultar s&#237;ntomas cada vez m&#225;s precoces e inespec&#237;ficos&#44; con menor valor predictivo de c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se habla de la demora del m&#233;dico cuando desde que el paciente consulta por primera vez hasta que obtiene un diagn&#243;stico transcurre mas de un mes&#44; aunque otros autores cifran este per&#237;odo en 2 meses<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En la parte hospitalaria del proceso&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">12</span> recomiendan per&#237;odos muy cortos&#58; 6 d&#237;as desde la consulta hospitalaria hasta el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como objetivo del estudio&#44; nos proponemos describir el proceso diagn&#243;stico de las neoplasias malignas seg&#250;n el nivel asistencial&#44; los s&#237;ntomas iniciales y los procedimientos diagn&#243;sticos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Centro donde se realiza el estudio</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio se realiza en un centro de salud urbano ubicado en la periferia de Valencia&#44; que empez&#243; a funcionar en 1985 y actualmente cuenta con 11 m&#233;dicos de familia&#44; todos ellos integrados en plazas de m&#233;dicos de equipo de AP&#44; con una poblaci&#243;n asignada de 21&#46;132 habitantes en 1996&#46; Durante el per&#237;odo de realizaci&#243;n del estudio no se llevaba a cabo ning&#250;n cribado sistem&#225;tico de detecci&#243;n de c&#225;ncer en la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fuentes de datos</p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de los casos se realiz&#243; mediante 2 fuentes de datos&#46; La primera es un fichero de mortalidad&#44; en el que se recogen&#44; tras producirse el &#233;xitus&#44; las causas de muerte y todos los problemas de salud de los pacientes&#44; que se inici&#243; en 1986&#46; En &#233;l se recogen todas las defunciones de la poblaci&#243;n atendida&#44; aunque no hayan recibido asistencia directa por el personal del centro&#44; aunque su fallecimiento no se produzca en el domicilio y aunque &#233;ste sea comunicado <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> por los familiares&#46; Cada m&#233;dico confecciona la ficha de mortalidad con la historia del paciente cuando &#233;sta pasa al archivo de pasivos&#46; Adem&#225;s&#44; durante el segundo semestre de 1999 y todo el 2000&#44; se recogieron los casos nuevos y conocidos de c&#225;ncer de los pacientes atendidos en consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Seleccionamos las neoplasias malignas de los pacientes atendidos en el centro de salud&#44; diagnosticadas desde enero de 1990 hasta diciembre de 2000&#46; Se excluyeron los pacientes desplazados&#44; los que hicieron su primera consulta antes de la apertura de historia y las neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o cuya localizaci&#243;n no consta en la tabla 1&#44; as&#237; como las no confirmadas&#46; Obtuvimos as&#237; 274 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n07-13031177tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Obtenci&#243;n de la informaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n&#44; se procedi&#243; a revisar sus historias cl&#237;nicas&#44; completando la informaci&#243;n telef&#243;nicamente con el paciente o sus familiares cuando faltaba informaci&#243;n en las historias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A fin de articular conceptualmente el proceso diagn&#243;stico de los c&#225;nceres en AP&#44; y delimitar las etapas diagn&#243;sticas&#44; seguimos el esquema y teminolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11</span> incluidos en la figura 1&#44; los cuales se consensuaron por todos los que realizaron la recogida de datos&#46; Ante una discordancia o duda&#44; se consultaba a uno de los autores &#40;FRC&#41;&#44; a fin de uniformizar la recogida de datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n07-13031177tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Variables del estudio</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las siguientes variables&#58; edad y g&#233;nero del paciente&#44; localizaci&#243;n del tumor codificada mediante CIE9-CM<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; los s&#237;ntomas que el paciente consulta por primera vez&#44; nivel de atenci&#243;n en que consulta y pruebas diagn&#243;sticas solicitadas en AP&#44; en la primera consulta o en sucesivas&#46; En nuestro centro de salud no se pueden solicitar TAC o RM&#44; ni endoscopias&#44; ni biopsias&#46; Adem&#225;s&#44; se recogi&#243; la duraci&#243;n de los siguientes per&#237;odos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Primera consulta-solicitud de pruebas&#58;</span> desde que el paciente consulta por primera vez hasta que el m&#233;dico de AP solicita las primeras pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Solicitud-disponibilidad de pruebas&#58;</span> desde que el m&#233;dico de AP solicita las primeras pruebas diagn&#243;sticas hasta que est&#225;n disponibles las &#250;ltimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Disponibilidad de pruebas-derivaci&#243;n&#58;</span> desde que se dispone de las &#250;ltimas pruebas hasta la derivaci&#243;n al nivel especializado<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Derivaci&#243;n-diagn&#243;stico definitivo</span>&#58; desde que se produce la derivaci&#243;n hasta el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Primera consulta-derivaci&#243;n</span>&#58; ya que en algunos casos se produce la derivaci&#243;n antes de disponer de todas las pruebas&#44; analizamos tambi&#233;n el tiempo transcurrido desde la primera consulta hasta que se deriva al paciente&#46; Asumiendo que todo tumor&#44; en principio&#44; recibe tratamiento en el nivel especializado&#44; &#233;ste ser&#237;a el per&#237;odo atribuible espec&#237;ficamente al nivel de AP&#44; si el paciente consulta inicialmente en &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Tiempo total del proceso&#58;</span> transcurrido entre la primera consulta y el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de las variables cuantitativas&#44; pero tambi&#233;n&#44; dada la gran variabilidad de la distribuci&#243;n de datos&#44; y de acuerdo con otros autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se calcul&#243; la mediana y el percentil 25 y 75 &#40;amplitud intercuartil&#41;&#46; Para comparar dichos datos&#44; se emple&#243; la prueba de la U de Mann-Whitney&#44; mediante el programa estad&#237;stico SPSS para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n07-13031177tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Resultados  </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">De los 274 casos incluidos&#44; en 12 &#40;4&#44;38&#37;&#41; no se pudo obtener la informaci&#243;n necesaria&#44; por lo cual la muestra final fue de 262&#46; Un 42&#44;4&#37; eran varones y el resto mujeres&#46; Su edad media fue de 67&#44;7 a&#241;os &#40;DE&#44; 13&#44;6&#59; rango&#44; 17-98&#41;&#46; La distribuci&#243;n de la localizaci&#243;n de tumores se muestra en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel asistencial al que los pacientes consultaron por primera vez se muestra en la tabla 2&#46; Los s&#237;ntomas que consultaron se incluyen en la tabla 3&#44; teniendo en cuenta que el total de s&#237;ntomas es superior a los 262 pacientes estudiados&#44; debido a que algunos pacientes refirieron m&#225;s de un s&#237;ntoma&#46; De los 197 pacientes que consultaron en AP&#44; a 92 &#40;46&#44;7&#37;&#41; se les solicitaron pruebas diagn&#243;sticas&#46; El tipo de pruebas solicitadas se referencia en la tabla 4&#59; el total de pruebas solicitadas es superior a 92&#44; ya que a algunos pacientes se les practic&#243; m&#225;s de una prueba&#46; De los 262 casos estudiados&#44; 176 &#40;67&#44;2&#37;&#41; se derivaron al nivel especializado&#59; de ellos&#44; 8 no consultaron inicialmente en AP&#44; pero fueron atendidos despu&#233;s por su m&#233;dico y derivados&#59; en 57 casos &#40;21&#44;8&#37;&#41; la derivaci&#243;n no se realiz&#243;&#44; pero la consulta inicial se llev&#243; a cabo en otro nivel&#44; y en 29 casos &#40;11&#44;1&#37;&#41; la derivaci&#243;n no se realiz&#243; aunque se consult&#243; en AP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n07-13031177tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n07-13031177tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n07-13031177tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se incluye el an&#225;lisis descriptivo de los per&#237;odos de tiempo estudiados&#46; La duraci&#243;n total del proceso de los casos que consultaron en AP &#40;mediana&#44; 81&#44;0 d&#237;as&#59; intervalo intercuartil&#44; 39&#44;5-185&#44;5&#41; es significativamente mayor que la de los que consultaron en otros niveles &#40;mediana&#44; 30&#44;0 d&#237;as&#59; intervalo intercuartil&#44; 7&#44;0-73&#44;5&#41;&#44; con U &#61; 2682&#44;0 &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n07-13031177tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Limitaciones del estudio</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las fuentes de datos&#44; consideremos que parten de la poblaci&#243;n atendida en el centro y no de la poblaci&#243;n asignada&#44; por lo que no es posible obtener tasas de incidencia&#44; ni tampoco prevalencia&#46; Es probable que los casos de c&#225;ncer atendidos inicialmente fuera del centro de salud sean m&#225;s numerosos que los identificados&#44; ya que los ficheros de morbilidad y mortalidad del centro de salud podr&#237;an recoger m&#225;s f&#225;cilmente los casos atendidos desde el principio por los m&#233;dicos de AP&#46; Sin embargo&#44; cuando se comparan los c&#225;nceres recogidos mediante declaraci&#243;n de m&#233;dicos generales y un registro nacional de c&#225;ncer&#44; no se han encontrado diferencias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Hay que tener en cuenta que en nuestro pa&#237;s la financiaci&#243;n p&#250;blica de la medicaci&#243;n tiene lugar a trav&#233;s de las recetas del sistema p&#250;blico&#44; realizando el m&#233;dico de AP la prescripci&#243;n delegada&#46; Trat&#225;ndose de pacientes que requieren a veces gran cantidad de medicaci&#243;n&#44; hemos captado casos que han acudido a las consultas con la finalidad de obtener recetas prescritas en otros niveles asistenciales&#44; aportando a tal fin la informaci&#243;n del diagn&#243;stico y seguimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo de recogida de la informaci&#243;n utiliza la historia cl&#237;nica en primer t&#233;rmino&#59; si la informaci&#243;n no es suficiente se contacta con los familiares para completarla&#46; En los casos m&#225;s antiguos podr&#237;a haber dificultad para recordar ciertos datos&#44; aunque se contaba con la informaci&#243;n parcial de la historia&#59; cuando la informaci&#243;n m&#225;s dif&#237;cil de recordar no se obten&#237;a con cierta seguridad &#40;por ejemplo&#44; fechas&#41;&#44; se desechaba el caso&#46; Consideremos que la concordancia entre el m&#233;dico y el paciente entrevistado <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> sobre los s&#237;ntomas de inicio y la estimaci&#243;n de la fecha de inicio de s&#237;ntomas fue del 85&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparaci&#243;n de datos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La mayor&#237;a de pacientes consulta inicialmente a su m&#233;dico&#46;</span> En nuestro sistema sanitario&#44; la AP es la puerta de entrada al sistema&#44; as&#237; que es l&#243;gico que la mayor&#237;a de pacientes consulten inicialmente en su centro de salud&#46; En un estudio sueco&#44; donde tambi&#233;n ocurre as&#237;&#44; realizado a partir de un registro nacional de c&#225;ncer&#44; un 62-73&#37; de los c&#225;nceres colorrectales&#44; de pulm&#243;n&#44; mama y pr&#243;stata consult&#243; inicialmente en AP<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En un estudio espa&#241;ol&#44; realizado a partir de sus propios registros&#44; como en nuestro caso&#44; la proporci&#243;n fue del 81&#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El 75&#37; obtenido por nosotros es consistente con dichos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas inciales son los de la American Cancer Society&#46;</span> Los s&#237;ntomas iniciales m&#225;s frecuentes fueron dolor y hemorragia&#46; La hemorragia es uno de los cl&#225;sicos s&#237;ntomas de alerta del c&#225;ncer difundidos por la American Cancer Society<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero no el dolor hasta revisiones m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; que incluyen&#58; p&#233;rdida de peso&#44; fiebre&#44; cansancio&#44; dolor&#44; cambio de h&#225;bito intestinal o urinario&#44; hemorragia&#44; masa&#44; molestias digestivas&#44; cambios cut&#225;neos y tos o ronquera&#46; En nuestro estudio&#44; dichos s&#237;ntomas supusieron un 78&#44;7&#37; de los motivos de consulta&#46; El C&#243;digo Europeo contra el C&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">19</span> no incluye dolor&#44; fiebre&#44; cansancio ni molestias digestivas&#46; En otro estudio espa&#241;ol&#44; los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes fueron hemorragia y masa<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; aunque&#44; al igual que en nuestro caso&#44; sin un predominio mayoritario de ning&#250;n s&#237;ntoma&#46; La masa y el cambio en el h&#225;bito intestinal son los s&#237;ntomas que el m&#233;dico relaciona m&#225;s con el diagn&#243;stico de c&#225;ncer en un estudio noruego<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; aunque los que mejor valor predictivo de malignidad ten&#237;an son cansancio&#44; cambios cut&#225;neos&#44; hemorragia y cambios en el h&#225;bito intestinal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Se solicitan pruebas en la mitad de casos que consultan en AP&#46;</span> Se solicitaron pruebas diagn&#243;sticas en el 47&#37; de los casos que consultaron en AP&#44; superior al 37&#37; obtenido en otro estudio<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; aunque este dato hace referencia s&#243;lo al 29&#37; de los casos incluidos&#46; Las m&#225;s utilizadas en nuestro caso fueron anal&#237;tica b&#225;sica y radiolog&#237;a simple&#44; al igual que en otro estudio con metodolog&#237;a similar&#44; aunque objetivos diferentes<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Se detecta una baja utilizaci&#243;n de marcadores tumorales&#44; para la cual no encontramos raz&#243;n aparente&#44; aunque tambi&#233;n constatamos su baja utilizaci&#243;n en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Su realizaci&#243;n en determinados casos podr&#237;a orientar el diagn&#243;stico y emplearse como detecci&#243;n del c&#225;ncer en el seguimiento patolog&#237;as&#44; o como AFP en hepatopat&#237;as cr&#243;nicas por VHC&#46; La contribuci&#243;n al diagn&#243;stico de dichas pruebas fue del 2&#37; para la anal&#237;tica y del 25&#37; para la radiograf&#237;a de t&#243;rax en un estudio realizado en el &#225;mbito especializado<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Este dato probablemente tiene otra significaci&#243;n en AP&#44; donde frecuentemente se establece un diagn&#243;stico de presunci&#243;n y no de certeza&#46; El diagn&#243;stico de c&#225;ncer debe ser histol&#243;gico&#47;citol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; pero a veces en AP no hay acceso a dichas pruebas &#40;en nuestro caso no disponemos de biopsia&#44; endoscopia&#44; TAC ni resonancia magn&#233;tica&#41;&#44; por lo cual el diagn&#243;stico no ser&#225; definitivo&#44; sino de presunci&#243;n&#46; Sim&#243; Cruzet et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> obten&#237;an un diagn&#243;stico definitivo en AP en 69 de 438 casos &#40;el 15&#44;7&#37;&#41;&#44; a pesar de disponer de acceso a endoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Se solicitan pruebas diagn&#243;sticas ya en la primera consulta&#44; se dispone de resultados en 15 d&#237;as y se deriva al paciente en cuanto se tienen&#59; un 75&#37; se ha derivado en un mes&#46;</span> La mediana del tiempo desde que el paciente consulta en AP hasta que se piden pruebas diagn&#243;sticas es inferior a un d&#237;a&#44; igual que desde que se dispone de sus resultados hasta la derivaci&#243;n al nivel especializado&#44; es decir&#44; en la mayor&#237;a de primeras consultas en AP se solicitan pruebas diagn&#243;sticas y despu&#233;s&#44; cuando se dispone de las pruebas&#44; se deriva ya al paciente&#46; Hay que resaltar que la fecha de la que partimos no es la del inicio del s&#237;ntoma&#44; sino la de la primera consulta&#46; No hablamos de la demora-paciente<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; sino de la demora-m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana del tiempo que se tarda en disponer de las pruebas es de 15 d&#237;as&#46; En el &#225;mbito hospitalario se ha considerado que 6 d&#237;as ser&#237;a un per&#237;odo aceptable<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; en AP no parece haber motivos para aceptar plazos mayores&#44; especialmente si tenemos en cuenta que a veces no est&#225;n disponibles pruebas para las que las esperas suelen ser mayores &#40;resonancia magn&#233;tica&#44; endoscopia&#44; etc&#46;&#41;&#46; No obstante&#44; en algunos casos se remite al paciente al nivel especializado antes de disponer de las pruebas solicitadas&#44; por lo que la mediana del tiempo desde que el paciente consulta hasta la derivaci&#243;n es menor&#44; 7 d&#237;as&#46; Este per&#237;odo fue de 0-1 d&#237;a para los c&#225;nceres de mama en un estudio ingl&#233;s<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La media de dicho per&#237;odo en el estudio de Brotons et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> fue de 36 d&#237;as&#44; siendo de 49 en nuestro caso&#44; pero la media es una medida que se recomienda no utilizar<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; dada la gran variabilidad de las distribuciones de tiempos&#46; En otro estudio espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; un 85&#37; de casos era derivado dentro de los 30 d&#237;as siguientes a la primera consulta&#44; comparable a nuestro estudio&#44; en el que el percentil 75 es de 34 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El 50&#37; de c&#225;nceres se diagnostica en 2 meses&#44; pero un 50&#37; tarda casi lo mismo desde su derivaci&#243;n&#46;</span> Respecto a la duraci&#243;n total del proceso&#44; en nuestro estudio la mediana fue de<br></br> 68 d&#237;as&#46; En un estudio espa&#241;ol realizado a partir de un registro de c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; dicho plazo fue de 25 d&#237;as&#44; mientras que en otro similar<span class="elsevierStyleSup">20</span> la media fue de 92&#44; aunque de nuevo hay que hacer aqu&#237; la consideraci&#243;n respecto a la media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la derivaci&#243;n hasta el diagn&#243;stico definitivo transcurrieron 59 d&#237;as&#44; incluyendo la espera hasta la consulta especializada&#46; En un estudio hospitalario<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; desde que se inicia el estudio en el hospital hasta el diagn&#243;stico definitivo transcurrieron 13 d&#237;as para tumores digestivos&#44; de pulm&#243;n&#44; origen desconocido y linfomas&#59; este per&#237;odo excluye&#44; obviamente&#44; la espera para consulta especializada&#46; Quiz&#225; la actuaci&#243;n de gesti&#243;n m&#225;s importante en cuanto a c&#225;ncer sea la reducci&#243;n de lista de espera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tardan m&#225;s los que consultan inicialmente en AP&#46;</span> El tiempo entre consulta y diagn&#243;stico definitivo para los que consultan inicialmente en AP es significativamente mayor que para los que lo hacen en otros niveles&#46; Otros estudios<span class="elsevierStyleSup">1</span> no han encontrado diferencias para c&#225;nceres colorrectales&#44; pulmonares y de mama&#44; aunque en el de pr&#243;stata tambi&#233;n es mayor cuando consultan en AP&#46; No hemos detectado ning&#250;n otro estudio espa&#241;ol que disponga de dichos datos&#46; En Estados Unidos se ha encontrado relaci&#243;n entre un mayor desarrollo de la AP y una detecci&#243;n m&#225;s temprana del c&#225;ncer colorrectal<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; de forma que por cada incremento en un decil de los servicios de AP se observa una disminuci&#243;n en un 5&#37; de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> del estadio diagn&#243;stico del c&#225;ncer colorrectal&#46; El sistema sanitario de Estados Unidos difiere del nuestro&#44; pero aqu&#237; a&#250;n sobrevive la red no reformada de AP&#44; con caracter&#237;sticas muy diferentes a las de la red reformada&#46; Quiz&#225; ambas no se comporten igual respecto al proceso diagn&#243;stico del c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aplicabilidad y directrices para futuras investigaciones</p><p class="elsevierStylePara">Nos parece importante que los pacientes que consultan inicialmente en AP tarden m&#225;s en obtener un diagn&#243;stico definitivo&#46; Ser&#237;a necesario realizar m&#225;s estudios para analizar este tema&#46; De confirmarse&#44; y teniendo en cuenta que &#233;ste es el nivel en el que los pacientes consultan mayoritariamente&#44; ser&#237;a necesario agilizar este proceso&#44; definiendo la contribuci&#243;n del m&#233;dico de AP para cada tipo de c&#225;ncer&#46; Quiz&#225; en algunos debiera llegarse a un diagn&#243;stico definitivo &#40;por ejemplo&#44; en el c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; mediante citolog&#237;a&#41;&#44; mientras que en otros&#44; una vez obtenido un diagn&#243;stico de presunci&#243;n&#44; debiera ser remitido el paciente &#40;por ejemplo&#44; las masas mamarias tras mamograf&#237;a&#47;ecograf&#237;a con imagen sospechosa de malignidad&#44; o despu&#233;s de obtener im&#225;genes ecogr&#225;ficas o de TAC sugestivas de neoplasia hep&#225;tica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Reino Unido&#44; un grupo de expertos asesor gubernamental revis&#243; las funciones a realizar por los equipos de AP con respecto al c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Una vez clarificado este tema&#44; es f&#225;cil determinar las pruebas disponibles desde el primer nivel y las circunstancias en las que remitir a un paciente al nivel especializado&#46; En cualquier caso&#44; es necesario garantizar un tiempo adecuado para disponer del resultado de las pruebas diagn&#243;sticas&#44; y una v&#237;a &#225;gil de derivaci&#243;n de un paciente con sospecha o certeza de diagn&#243;stico tumoral&#44; sin listas de espera&#46; Ser&#237;a interesante conocer tambi&#233;n la duraci&#243;n total del proceso con y sin disponibilidad en AP de dichas pruebas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n07-13031177tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2023 Octubre 569 54 623
2023 Septiembre 366 30 396
2023 Agosto 385 32 417
2023 Julio 313 11 324
2023 Junio 426 10 436
2023 Mayo 560 10 570
2023 Abril 486 13 499
2023 Marzo 325 6 331
2023 Febrero 313 15 328
2023 Enero 235 16 251
2022 Diciembre 178 39 217
2022 Noviembre 298 34 332
2022 Octubre 359 22 381
2022 Septiembre 310 30 340
2022 Agosto 223 47 270
2022 Julio 183 42 225
2022 Junio 256 29 285
2022 Mayo 362 50 412
2022 Abril 402 22 424
2022 Marzo 552 64 616
2022 Febrero 314 39 353
2022 Enero 253 30 283
2021 Diciembre 186 32 218
2021 Noviembre 288 21 309
2021 Octubre 340 35 375
2021 Septiembre 268 26 294
2021 Agosto 186 33 219
2021 Julio 200 25 225
2021 Junio 194 25 219
2021 Mayo 306 41 347
2021 Abril 400 45 445
2021 Marzo 291 36 327
2021 Febrero 202 36 238
2021 Enero 169 28 197
2020 Diciembre 304 34 338
2020 Noviembre 302 31 333
2020 Octubre 310 43 353
2020 Septiembre 202 45 247
2020 Agosto 174 51 225
2020 Julio 248 44 292
2020 Junio 294 14 308
2020 Mayo 283 23 306
2020 Abril 230 19 249
2020 Marzo 201 11 212
2020 Febrero 204 11 215
2020 Enero 168 24 192
2019 Diciembre 169 7 176
2019 Noviembre 213 13 226
2019 Octubre 277 8 285
2019 Septiembre 347 26 373
2019 Agosto 87 5 92
2019 Julio 124 18 142
2019 Junio 194 15 209
2019 Mayo 375 43 418
2019 Abril 270 10 280
2019 Marzo 173 13 186
2019 Febrero 173 15 188
2019 Enero 195 23 218
2018 Diciembre 131 40 171
2018 Noviembre 235 10 245
2018 Octubre 292 24 316
2018 Septiembre 240 7 247
2018 Agosto 130 5 135
2018 Julio 118 1 119
2018 Junio 120 3 123
2018 Mayo 222 10 232
2018 Abril 215 2 217
2018 Marzo 114 0 114
2018 Febrero 140 1 141
2018 Enero 68 2 70
2017 Diciembre 61 3 64
2017 Noviembre 186 3 189
2017 Octubre 145 3 148
2017 Septiembre 173 4 177
2017 Agosto 133 14 147
2017 Julio 89 2 91
2017 Junio 167 3 170
2017 Mayo 177 12 189
2017 Abril 96 10 106
2017 Marzo 191 27 218
2017 Febrero 371 4 375
2017 Enero 103 0 103
2016 Diciembre 122 12 134
2016 Noviembre 216 0 216
2016 Octubre 214 10 224
2016 Septiembre 317 7 324
2016 Agosto 133 6 139
2016 Julio 92 6 98
2016 Junio 138 12 150
2016 Mayo 137 17 154
2016 Abril 101 2 103
2016 Marzo 128 4 132
2016 Febrero 108 4 112
2016 Enero 61 11 72
2015 Diciembre 65 8 73
2015 Noviembre 134 1 135
2015 Octubre 108 8 116
2015 Septiembre 127 8 135
2015 Agosto 85 2 87
2015 Julio 91 4 95
2015 Junio 63 3 66
2015 Mayo 77 5 82
2015 Abril 33 13 46
2015 Marzo 31 7 38
2015 Febrero 22 4 26
2015 Enero 38 4 42
2014 Diciembre 56 11 67
2014 Noviembre 72 3 75
2014 Octubre 87 5 92
2014 Septiembre 88 3 91
2014 Agosto 67 4 71
2014 Julio 57 2 59
2014 Junio 56 6 62
2014 Mayo 61 2 63
2014 Abril 39 2 41
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2014 Febrero 39 1 40
2014 Enero 29 0 29
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