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La atención médica de los pacientes con insuficiencia cardíaca: características clínicas, determinantes del pronóstico y seguimiento en la atención primaria
Medical care in patients with heart failure: clinical characteristics, determinants of prognosis and follow-up in primary care
N. Soriano Palaciosa, C. Brotons Cuixarta, G. Permanyer Miraldaa, I. Moral Peláeza, I. Alegre Vallsb, J. Martí Montesab
a Unitat de Epidemiologia Clínica Hospital General Universitari Vall d'Hebron. ICS.
b Centro de Atención Primaria El Carmel. Barcelona. ICS.
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lo que representa del 1&#44;8 al 3&#44;1&#37; del presupuesto sanitario p&#250;blico anual<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La tendencia a la disminuci&#243;n de la mortalidad y el aumento de la morbilidad y de los ingresos hospitalarios por IC registrados en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> indican la necesidad de insistir en la mejora del tratamiento y del control de las enfermedades que acaban causando IC con la intenci&#243;n de disminuir la prevalencia y la morbimortalidad&#59; adem&#225;s&#44; ponen de manifiesto la importancia de mejorar la coordinaci&#243;n entre los diferentes niveles asistenciales que se ocupan de atender a los pacientes con IC&#46; En un estudio previo ya se presentaron los resultados centrados en la atenci&#243;n hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El presente estudio pretende aportar m&#225;s informaci&#243;n sobre este tema al analizar el proceso asistencial de los pacientes ingresados por IC en un hospital terciario y el posterior seguimiento en la atenci&#243;n primaria de los supervivientes tras el alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n09-13032498fig01.jpg"></img></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La metodolog&#237;a ya se ha descrito ampliamente en el estudio previo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A modo de resumen&#44; se identificaron 311 pacientes dados de alta en un hospital terciario&#44; con un &#225;rea de referencia de 450&#46;000 habitantes&#44; por IC &#40;c&#243;digo 428 seg&#250;n ICD-9&#41; como diagn&#243;stico en primera&#44; segunda o tercera posici&#243;n&#44; durante el per&#237;odo comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 1998&#46; Un m&#233;dico del equipo investigador confirm&#243; el diagn&#243;stico de IC siguiendo los criterios de Framingham ligeramente modificados<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Se consider&#243; que exist&#237;a IC global o biventricular cuando coexist&#237;an criterios de congesti&#243;n venosa pulmonar con signos f&#237;sicos de hipertensi&#243;n venosa sist&#233;mica&#46; Se excluy&#243; a los pacientes con IC debida a alguna causa reversible&#44; los pacientes con alguna enfermedad terminal y los residentes en el extranjero por la imposibilidad de realizar el seguimiento&#46; Tambi&#233;n se excluy&#243; a los pacientes atendidos en urgencias y que no llegaron a ingresar&#44; por la dificultad que implica obtener los datos cl&#237;nicos para este estudio&#46; De los 311 pacientes identificados y revisados&#44; 265 casos cumplieron los criterios de inclusi&#243;n en el estudio &#40;85&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A trav&#233;s de la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas hospitalarias se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; farmacol&#243;gicos y circunstancia en el momento del alta&#46; Los datos cl&#237;nicos&#44; farmacol&#243;gicos y sobre aspectos relacionados con la calidad de vida a los 18 meses del alta se obtuvieron al realizar una entrevista telef&#243;nica sistem&#225;tica&#59; asimismo se revisaron algunas historias cl&#237;nicas en los centros de atenci&#243;n primaria para validar las respuestas obtenidas a trav&#233;s de la entrevista telef&#243;nica&#46; Se pudo contactar telef&#243;nicamente &#40;tras varios intentos&#41; con 227 pacientes o con sus familiares&#44; siendo por tanto el porcentaje de p&#233;rdidas de un 8&#37;&#46; Para validar los datos de la entrevista telef&#243;nica sobre la causa del fallecimiento se compararon con los datos que constaban en el archivo hospitalario en los casos en los que la muerte se hab&#237;a producido en reingresos hospitalarios posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de todas las variables mediante el c&#225;lculo de frecuencias en las variables discretas y el c&#225;lculo de medias y de desviaci&#243;n est&#225;ndar en las continuas&#59; un an&#225;lisis univariante donde se compararon las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas entre los pacientes supervivientes al alta hospitalaria que mor&#237;an en el seguimiento y los que no&#44; y entre los que ten&#237;an buen y mal pron&#243;stico cl&#237;nico al final del seguimiento&#44; mediante la prueba de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables cualitativas y la de la t de Student para las continuas&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante siguiendo el modelo de Cox de riesgos proporcionales con la mortalidad en el seguimiento como variable dependiente&#44; y como variables independientes aquellas variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de tratamiento relevantes en la evoluci&#243;n de la enfermedad y que demostraron una relaci&#243;n significativa en el an&#225;lisis univariante&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados  </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Los resultados cl&#237;nicos de los pacientes ingresados ya se publicaron en el art&#237;culo previo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A modo de resumen&#44; el n&#250;mero de pacientes incluidos finalmente en el estudio fue de 265&#46; De ellos&#44; el 57&#37; eran mujeres&#44; y el 43&#37;&#44; varones&#44; con una edad media de 75 a&#241;os&#59; cerca del 40&#37; de los pacientes ten&#237;an m&#225;s de 80 a&#241;os y m&#225;s del 70&#37; eran mayores de 70&#59; el 85&#37; de los pacientes estaba jubilado&#44; el 12&#37; activo y el 3&#37; en situaci&#243;n de invalidez&#46; La causa principal del ingreso fue la IC en el 73&#44;5&#37; de los pacientes&#44; el 7&#44;5&#37; ingres&#243; por infarto agudo de miocardio&#44; y el resto &#40;un 19&#37;&#41;&#44; por otros motivos tales como neumon&#237;a y otras enfermedades respiratorias&#44; accidente vasculocerebral y cirug&#237;a&#46; En el servicio de medicina interna ingres&#243; el 58&#37; de todos los casos&#59; el 21&#37; ingres&#243; en el servicio de cardiolog&#237;a&#44; siendo estos pacientes de menor edad que la media y predominantemente varones&#59; el resto &#40;21&#37;&#41; ingres&#243; en otros servicios del hospital&#46; La mortalidad hospitalaria fue un 6&#44;4&#37;&#46; En la tabla 1 se recogen los principales datos cl&#237;nicos de los pacientes supervivientes al alta hospitalaria&#46; El 69&#37; de ellos ten&#237;an antecedentes de IC&#44; la prevalencia de hipertensi&#243;n era del 54&#44;8&#37;&#44; el 25&#44;4&#37; ten&#237;a historia de angina previa y el 22&#44;6&#37; de infarto&#59; en el 62&#44;5&#37; de los casos se asociaban enfermedades importantes tales como insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; neoplasias y enfermedades isqu&#233;micas vasculares cerebrales o perif&#233;ricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n09-13032498tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el momento del ingreso el 87&#37; de los pacientes estaba en clase funcional III-IV de la NYHA&#44; el 24&#37; hab&#237;a ingresado por edema agudo de pulm&#243;n cl&#237;nico y un 56&#37; ten&#237;a insuficiencia card&#237;aca global&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores causales de la IC identificados fueron la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; en un 50&#37;&#44; la enfermedad coronaria en un 33&#44;8&#37;&#44; las valvulopat&#237;as en un 23&#44;4&#37; &#40;en su mayor&#237;a no tributarios de recambio valvular o ya operados&#41;&#44; las miocardiopat&#237;as en un 6&#44;1&#37; y otros factores un 3&#44;2&#37; &#40;toxicidad por quimioterapia&#44; enfermedades cong&#233;nitas&#44; amiloidosis&#41;&#46; Un 13&#44;3&#37; de los casos fueron de causa desconocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les practic&#243; electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; adem&#225;s de radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; La funci&#243;n ventricular se conoc&#237;a en el 67&#44;7&#37; de los pacientes &#40;ecocardiograf&#237;a&#44; ventriculograf&#237;a isot&#243;pica o coronariograf&#237;a&#44; que pod&#237;an haberse practicado antes o durante el ingreso o seguimiento&#41;&#59; en el 42&#44;3&#37; de los casos era normal &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#91;FE&#93; &#62; 50&#37;&#41;&#44; en el 35&#44;7&#37; ligera &#40;FE del 50-40&#37;&#41; o moderadamente deprimida &#40;FE entre el 39 y el 30&#37;&#41; y en el 22&#37; intensamente deprimida &#40;FE &#60; 30&#37;&#41;&#46; En los menores de 75 a&#241;os se calcul&#243; en el 92&#44;2&#37; de los casos frente al 50&#44;7&#37; en los mayores de 75 a&#241;os&#59; en los varones un 78&#44;3&#37; respecto al 59&#44;8&#37; de las mujeres&#44; y en los pacientes ingresados en cardiolog&#237;a un 93&#44;5&#37; respecto al 61&#44;8&#37; de los pacientes ingresados en otros servicios&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados al alta hospitalaria fueron los diur&#233;ticos en un 93&#37;&#44; seguidos de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41; en un 48&#37;&#46; La digital se utiliz&#243; en un 38&#37; y los bloqueadores beta &#40;carvedilol y otros&#41; en un 4&#37;&#46; Los IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina &#40;ARA II&#41; se prescribieron en el 61&#44;3&#37; de los pacientes en los que se conoc&#237;a la funci&#243;n ventricular&#44; a diferencia del 38&#44;7&#37; de los pacientes en los que no se conoc&#237;a&#44; y se prescribieron en el 72&#44;2&#37; de los pacientes que ten&#237;an una funci&#243;n ventricular deprimida respecto al 46&#44;5&#37; con funci&#243;n ventricular normal&#46; No se encontraron diferencias en el uso de IECA o ARA II en mayores o menores de 75 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados del seguimiento</p><p class="elsevierStylePara">Los datos del seguimiento se refieren a los 122 pacientes supervivientes&#44; ya que de los fallecidos s&#243;lo se consiguieron datos sobre la causa de la muerte&#46; La mortalidad global fue del 46&#44;2&#37;&#44; en un 76&#44;8&#37; de los casos de causa card&#237;aca y en un 23&#44;2&#37; de causa no card&#237;aca &#40;neoplasias&#44; accidentes vasculares cerebrales e insuficiencia renal&#41;&#46; La edad media de los fallecidos fue de 80 a&#241;os&#44; y la de los supervivientes de 72 a&#241;os&#46; El 60&#37; de los supervivientes se encontraba en clase funcional I-II&#44; dato que contrasta con el alto porcentaje de pacientes en clase funcional III-IV en el momento del ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los 18 meses de seguimiento el 38&#44;5&#37; de los pacientes reingres&#243; por IC&#59; de &#233;stos un 40&#37; fue atendido en urgencias &#40;el 58&#37; de los casos dos o m&#225;s veces&#41; y un 60&#37; ingres&#243; en el hospital &#40;el 34&#37; de los casos dos o m&#225;s veces&#41;&#46; El 7&#37; de los pacientes fue intervenido quir&#250;rgicamente&#44; en un 86&#37; de recambio valvular y en un 14&#37; de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#59; s&#243;lo un paciente estaba pendiente de trasplante card&#237;aco&#46; Despu&#233;s del alta hospitalaria se evalu&#243; la funci&#243;n ventricular en el 28&#44;7&#37; de los pacientes&#46; En la mayor parte de los casos esta prueba se realiz&#243; en el hospital&#44; y s&#243;lo en el 6&#37; de los supervivientes se llev&#243; a cabo en la atenci&#243;n primaria&#59; en el 58&#37; de los casos fue normal&#44; en un 29&#37; ligera o moderadamente deprimida y en un 13&#37; intensamente deprimida&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico a los 18 meses de seguimiento no difiere sustancialmente del tratamiento al alta hospitalaria&#59; tal como se observa en la tabla 2&#44; los f&#225;rmacos m&#225;s modificados fueron los IECA en un 18&#37;&#44; ya que fueron los f&#225;rmacos m&#225;s suprimidos &#40;10&#44;6&#37;&#41;&#44; tanto por haber presentado efectos secundarios &#40;1&#44;6&#37;&#41; como<br></br> por haber sido sustituidos por otros f&#225;rmacos &#40;9&#37;&#41;&#59; el f&#225;rmaco que se introdujo con m&#225;s frecuencia &#40;en un 13&#37;&#41; en el seguimiento fue la espironolactona&#46; En los 18 meses de seguimiento la mayor&#237;a de los pacientes se controlaron por alg&#250;n m&#233;dico de forma aislada o compartida con otros especialistas &#40;tabla 3&#41;&#44; siendo el m&#233;dico de familia el m&#225;s visitado &#40;una media de 6 visitas&#41;&#44; seguido por las consultas externas del hospital &#40;una media de 4 visitas&#44; teniendo en cuenta que el 19&#37; de ellos eran pacientes que participan en ensayos cl&#237;nicos&#41; y el cardi&#243;logo &#40;una media de tres visitas&#41;&#59; el 7&#37; se visitaba por m&#233;dicos privados&#44; el 5&#37; resid&#237;a en un centro sociosanitario y un 2&#37; no recibi&#243; ninguna atenci&#243;n m&#233;dica posterior al ingreso&#46; Esto representa globalmente 543 visitas al m&#233;dico de familia&#44; 161 visitas a consultas externas del hospital y 118 visitas al cardi&#243;logo&#46; El 74&#37; de los centros de atenci&#243;n primaria donde se visitaban los pacientes eran reformados&#44; y el resto segu&#237;a el modelo antiguo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n09-13032498tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n09-13032498tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El 76&#44;4&#37; de los supervivientes sal&#237;a de su casa a caminar regularmente&#44; y el 24&#44;7&#37; hac&#237;a alg&#250;n tipo de actividad recreacional y ejercicio f&#237;sico&#44; resultados coherentes con el porcentaje de pacientes que disfrutan de una aceptable capacidad funcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis multivariante demostr&#243; que los predictores de mortalidad a los 18 meses fueron la edad superior o igual a los 75 a&#241;os&#44; la IC global y la presencia de comorbilidad &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n09-13032498tab05.gif"></img></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio confirman que en nuestra &#225;rea de referencia la IC afecta sobre todo a pacientes de edad avanzada y presenta un mal pron&#243;stico sobre todo en edades superiores a los 75 a&#241;os&#44; datos reflejados en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; El gran peso de la comorbilidad en el pron&#243;stico se ilustra claramente con el hecho de que el 20&#37; de los pacientes que ingresaron por IC fallecieron por causas no card&#237;acas&#44; los antecedentes de enfermedades no card&#237;acas en el momento del ingreso fueron un predictor de mortalidad y alrededor de la mitad de los pacientes que ingresaron por otras causas diferentes de IC e infarto agudo de miocardio fallecieron por IC&#44; siendo su tasa de mortalidad global similar a la de aquellos que hab&#237;an ingresado por IC&#46; Estos datos se han de tomar con cierta cautela ya que se obtuvieron mediante entrevista telef&#243;nica y&#44; adem&#225;s&#44; algunas de las causas no card&#237;acas incluir&#237;an el accidente cerebrovascular&#44; que bien pod&#237;a haber sido una complicaci&#243;n de una enfermedad card&#237;aca subyacente&#44; aunque&#44; como ya se ha comentado anteriormente&#44; en un peque&#241;o subgrupo de pacientes que murieron en reingresos posteriores en el hospital se comprob&#243; la fiabilidad de los datos recogidos telef&#243;nicamente&#44; y en una gran proporci&#243;n fallecieron por causas no card&#237;acas&#46; Nuestros resultados indican que el papel de la comorbilidad es importante&#44; y &#233;ste es un aspecto que se ha de evaluar detenidamente en los pacientes con IC porque puede influir no s&#243;lo en el pron&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n en el abordaje terap&#233;utico&#46; Una posible limitaci&#243;n de este estudio es que se trata de una poblaci&#243;n de pacientes hospitalarios que se dan de alta con el diagn&#243;stico de IC&#44; por lo que no representa al total de la poblaci&#243;n con IC&#46; Se han publicado otros estudios de diagn&#243;stico y seguimiento de pacientes con IC realizados en la comunidad y&#44; por tanto&#44; con resultados dif&#237;cilmente comparables con los nuestros&#46; Un estudio realizado en Olmsted County &#40;Minnesota&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; de incidencia y pron&#243;stico de pacientes con IC&#44; identific&#243; a 216 pacientes y observ&#243; una supervivencia al a&#241;o del 76&#37;&#44; muy superior a la nuestra a los 18 meses&#46; Sin embargo&#44; en otro estudio de base poblacional &#173;el estudio Framingham<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#173; se identific&#243; a 652 individuos con IC y se observ&#243; una supervivencia al a&#241;o de 57&#37; en los varones y del 64&#37; en mujeres&#44; resultados m&#225;s parecidos &#40;incluso peores&#41; a los nuestros y que resulta dif&#237;cil explicar&#46; Aunque globalmente el tratamiento farmacol&#243;gico en los supervivientes no ha variado mucho respecto al alta hospitalaria&#44; s&#237; existen algunos cambios que cabe mencionar&#46; Los IECA se han suprimido en un 10&#37; de los casos &#40;en casi todos ellos por efectos secundarios&#41; y se han introducido en el seguimiento como nuevos en el 5&#44;8&#37; de los pacientes&#46; Los ARA II se han introducido como nuevos en un 7&#37; de los pacientes &#40;en casi todos ellos sustituyendo a los IECA que se hab&#237;an suprimido&#41;&#46; Los efectos secundarios de los IECA no son infrecuentes&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente<span class="elsevierStyleSup">11</span> se encontraron unas tasas de efectos indeseables de estos f&#225;rmacos de un 30&#37;&#44; lo que oblig&#243; a su retirada en el 15&#37; de los casos &#40;frecuencia doble que en el placebo&#41;&#46; La espironolactona es un f&#225;rmaco de total introducci&#243;n en el seguimiento&#44; ya que al alta hospitalaria no lo tomaba ning&#250;n paciente&#44; mientras que un 13&#37; de los pacientes lo tomaba en el seguimiento&#46; Posiblemente esta introducci&#243;n obedezca a la publicaci&#243;n del estudio RALES<span class="elsevierStyleSup">12</span> coincidiendo con la &#233;poca del seguimiento de los pacientes de nuestro estudio&#46; Este ensayo cl&#237;nico demostr&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad en aquellos pacientes con IC grado III-IV de la NYHA y FE inferior a 0&#44;35&#44; y adem&#225;s todos los pacientes tomaban IECA y un diur&#233;tico de ASA&#46; La aplicaci&#243;n de los resultados del estudio RALES no se traslad&#243; exactamente as&#237; en la pr&#225;ctica asistencial&#44; ya que un 62&#44;5&#37; de los pacientes tratados con espironolactona ten&#237;an grado I-II&#44; s&#243;lo un 37&#44;5&#37; tomaban tambi&#233;n IECA &#40;aunque la mayor&#237;a &#91;un 87&#44;5&#37;&#93; s&#237; tomaba diur&#233;ticos&#41;&#44; y &#250;nicamente un 44&#37; ten&#237;an determinada la FE&#44; de los cuales un 57&#37; la ten&#237;an normal o ligeramente deprimida&#46; Este hecho particular ilustra que la extrapolaci&#243;n que se hace de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos a la pr&#225;ctica no es siempre lineal&#44; y los motivos pueden ser diversos&#44; desde una falta del conocimiento exacto de la evidencia cient&#237;fica &#40;lo cual podr&#237;a repercutir tanto en una sobreutilizaci&#243;n como en una infrautilizaci&#243;n de la misma&#41; hasta una utilizaci&#243;n concienzuda y reflexionada de la evidencia&#44; y que en el caso de la introducci&#243;n de la espironolactona hubiera obedecido a una necesidad cl&#237;nica&#46; Una paradoja actual del tratamiento de la IC es que los principales resultados de los ensayos cl&#237;nicos se refieren a la mejor&#237;a de la supervivencia&#44; mientras que la prioridad del m&#233;dico pr&#225;ctico es la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#46; Los bloqueadores beta son otro grupo farmacol&#243;gico que sufre pocos cambios cuando se compara el alta hospitalaria con el seguimiento&#44; aunque en este caso concreto lo m&#225;s destacable es la baja utilizaci&#243;n de los mismos&#46; En el momento del alta hospitalaria ya se hab&#237;a publicado alg&#250;n ensayo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">13</span> que demostraba el beneficio de los mismos&#44; pero al final del seguimiento ya hab&#237;an aparecido otros ensayos tambi&#233;n con resultados positivos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En este caso concreto pueden influir otros factores&#44; como la noci&#243;n cl&#225;sica de contraindicaci&#243;n de los bloqueadores beta en la IC&#44; que puede seguir persistiendo hoy d&#237;a&#44; o la dificultad de utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos por la necesidad de titulaci&#243;n progresiva y visitas muy peri&#243;dicas&#46; Es evidente&#44; por el an&#225;lisis de las atenciones m&#233;dicas recibidas durante el seguimiento&#44; que la IC es una patolog&#237;a que genera una cantidad no despreciable de recursos sanitarios&#46; El m&#233;dico de familia es el profesional que m&#225;s frecuentemente controla a estos pacientes&#44; aunque en el 48&#37; de los casos el control es compartido con el cardi&#243;logo y&#47;o las consultas externas del hospital&#46; Este hecho ilustra indirectamente cierta coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales&#44; aunque para describir la calidad de este proceso se necesitar&#237;a hacer un estudio m&#225;s espec&#237;fico&#46; Alrededor del 25&#37; de la poblaci&#243;n superviviente realizaba alg&#250;n tipo de actividad recreacional y ejercicio f&#237;sico&#46; Este resultado es coherente con la evidencia existente sobre la prescripci&#243;n de ejercicio f&#237;sico en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; que aun no siendo muy robusta parece que mejora la capacidad funcional y la calidad de vida&#46; Los predictores de mortalidad encontrados en nuestro estudio no difieren sustancialmente de los hallados en otros<span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span>&#44; siendo la edad y la gravedad cl&#237;nica los factores com&#250;nmente descritos&#46; Un estudio realizado en nuestro medio encontr&#243; como predictores m&#225;s importantes de mortalidad hospitalaria la presencia de infarto de miocardio&#44; hiponatremia e insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Es destacable el hecho de que simples marcadores cl&#237;nicos&#44; como la IC biventricular o la comorbilidad&#44; tienen mayor peso que la presencia de enfermedad coronaria o el grado de afectaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular&#44; hecho encontrado tambi&#233;n en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Dentro de las limitaciones de este estudio figuran su car&#225;cter local y su incierta aplicabilidad al total de la poblaci&#243;n con IC&#44; dado que nuestros pacientes fueron seleccionados a partir de las altas del hospital&#46; Sin embargo&#44; destaca la coherencia de nuestros resultados con los observados en poblaciones hospitalarias de &#225;mbito muy diverso y alejado<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; lo que apoya la validez de los mismos para este tipo de poblaciones&#46; Como conclusi&#243;n&#44; los pacientes atendidos en el hospital por IC y seguidos en la atenci&#243;n primaria representan una poblaci&#243;n envejecida&#44; con un alto porcentaje de comorbilidad&#44; siendo la HTA el factor de riesgo identificado como m&#225;s frecuente&#59; adem&#225;s&#44; el pron&#243;stico al a&#241;o y medio de seguimiento es muy malo&#46; La prescripci&#243;n farmacol&#243;gica en el seguimento puede considerarse sub&#243;ptima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v29n09-13032498fig06.jpg"></img></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">A Aida Ribera Sol&#233;&#44; Purificaci&#243; Cascant Castell&#243;&#44; Josep Pinar Sopena y M&#224;rius Morlans Molina&#44; del Hospital Universitari Vall d&#39;Hebron&#44; y a X&#46; Mundet Tuduri&#44; del CAP El Carmel&#44; por su contribuci&#243;n en el dise&#241;o del estudio&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico y la redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proyecto financiado por la Ag&#232;ncia d&#39;Avaluaci&#243; de Tecnologia M&#232;dica &#40;12&#47;15&#47;98&#41; del Departament de Sanitat i Seguretat Social de Catalunya&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Carlos Brotons Cuixart&#46; Unitat de Epidemiologia Cl&#237;nica&#46; Servicio de Cardiolog&#237;a&#46; Hospital General Universitario Vall d&#39;Hebron&#46; Pge&#46; Vall d&#39;Hebron&#44; 119-129&#46; 08035 Barcelona&#46; Correo electr&#243;nico&#58; cbrotons&#64;eapsardenya&#46;net</p>"
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ISSN: 02126567
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