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El abordaje del tabaquismo en atención primaria y especializada, una oportunidad real y una necesidad de salud pública
Smoking cessation in primary and specialized care: a real opportunity and a public health necessity
M. Torrecilla Garcíaa, M. Barruecob, JA. Maderueloc, C. Jiménez Ruizd, MD. Plaza Martína, MA. Hernández Mezquitaa
a Centro de Salud San Juan. Salamanca.
b Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca.
c Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Salamanca.
d Unidad de Tabaquismo. Hospital de la Princesa. Madrid. España.
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siendo la frecuentaci&#243;n media de 5&#44;5 visitas anuales&#44; lo que proporciona al profesional y al propio sistema sanitario m&#250;ltiples oportunidades de abordar el problema del tabaquismo&#44; ayudando a quienes est&#233;n interesados en abandonar su consumo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Otra parte importante de la poblaci&#243;n acude tambi&#233;n al segundo nivel asistencial&#44; a la atenci&#243;n especializada&#44; por lo que el porcentaje de espa&#241;oles que demandan asistencia sanitaria&#44; y pueden paralelamente ser objeto de intervenciones para dejar de fumar&#44; es muy elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es sobradamente conocido que el tratamiento del tabaquismo presenta una relaci&#243;n coste&#47;beneficio favorable&#44; en especial cuando se compara con otros procedimientos preventivos habitualmente seguidos en atenci&#243;n primaria&#44; siendo los programas de cesaci&#243;n tab&#225;quica posiblemente el procedimiento m&#225;s eficiente para mejorar la salud de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; la intervenci&#243;n sistem&#225;tica en el campo del tabaquismo a&#250;n no se ha producido en el sistema sanitario espa&#241;ol&#44; y posiblemente nos encontramos a&#250;n lejos de dicha intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la desesperante lentitud con que la prevenci&#243;n del tabaquismo es asumida en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la situaci&#243;n est&#225; cambiando&#46; Para ser conscientes de este cambio puede resultar ilustrativo releer los tratados de medicina destinados a la formaci&#243;n de los m&#233;dicos en los a&#241;os setenta&#46; En ellos se pod&#237;a a&#250;n leer consejos para dejar el tabaco como los siguientes&#58; &#171;La deshabituaci&#243;n es muy dif&#237;cil si no hay colaboraci&#243;n y falta la voluntad del fumador inveterado&#46; &#91;&#46;&#46;&#46;&#93; La decisi&#243;n de abandonar definitivamente el tabaco es important&#237;sima para superar los tres primeros d&#237;as de no fumar&#44; ayudando a conseguirlo&#58; la toma diaria de 3 tabletas de belladenal o bellergal&#44; los paseos antes de acostarse&#44; la toma de caramelos&#44; la gimnasia y duchas matutinas&#187;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Afortunadamente&#44; hoy d&#237;a la concepci&#243;n del tabaquismo ha cambiado&#44; consider&#225;ndose uno de los principales problemas de salud p&#250;blica y la primera causa de muerte evitable en los pa&#237;ses desarrollados<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#59; sin embargo&#44; ya hemos se&#241;alado que estamos a&#250;n lejos de conseguir que su abordaje terap&#233;utico forme parte de las actividades diarias en las consultas de medicina y enfermer&#237;a&#46; En el mejor de los casos se realiza una anamnesis del h&#225;bito tab&#225;quico &#40;generalmente incompleta&#44; ya que no suele figurar la fase en la que se encuentra el paciente dentro de su proceso particular de abandono del tabaco&#44; ni el grado de dependencia nicot&#237;nica que presenta&#41;&#44; y se ofrece un consejo sanitario que no siempre se acompa&#241;a de la entrega de material de apoyo por escrito ni de un seguimiento del paciente&#44; que es lo que engloba la expresi&#243;n &#171;intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada&#187; en tabaquismo&#46; El abordaje farmacol&#243;gico queda relegado&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; a unidades especializadas de tratamiento del tabaquismo&#44; que debido a su escaso n&#250;mero ofrecen una baja cobertura poblacional&#44; con pocas posibilidades de modificar sustancialmente el problema de salud p&#250;blica que representa el consumo de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay duda de que la intervenci&#243;n m&#237;nima es una actividad que deben realizar los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; pero &#191;y el tratamiento farmacol&#243;gico&#63; &#191;Debe quedar relegado este &#250;ltimo a unidades especializadas&#44; o tambi&#233;n se puede ofrecer en las consultas de atenci&#243;n primaria con posibilidades de &#233;xito&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio es comprobar la eficacia del tratamiento del tabaquismo&#44; tanto desde el punto de vista de la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada como del tratamiento sustitutivo con nicotina &#40;TSN&#41;&#44; en el marco de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y especializada &#40;AE&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n04-13036735tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El presente es un estudio cuasi experimental&#44; longitudinal y prospectivo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que se enmarca dentro de un proyecto de investigaci&#243;n m&#225;s amplio<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; algunos de cuyos resultados relativos al valor predictivo de la abstinencia conseguida a los dos meses ya han sido publicados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos de estudio</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n objeto de estudio qued&#243; constituida por todos los fumadores mayores de 18 a&#241;os que acudieron por cualquier motivo a una consulta de medicina de familia del centro de salud San Juan y a una consulta externa de neumolog&#237;a del Hospital Universitario de Salamanca&#44; durante un per&#237;odo de 6 meses&#46; Fueron criterios de exclusi&#243;n&#44; en el grupo en TSN&#44; los inherentes a dicho tratamiento farmacol&#243;gico&#58; presencia de infarto de miocardio reciente&#44; arritmias card&#237;acas graves&#44; angina inestable&#44; embarazo&#44; lactancia&#44; &#250;lcera gastroduodenal activa o enfermedades mentales graves&#44; y en ambos grupos&#44; la adicci&#243;n a otros tipos de drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Intervenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; informaci&#243;n sobre los datos personales de cada fumador &#40;nombre&#44; edad&#44; sexo&#44; tel&#233;fono de contacto&#41;&#44; antecedentes patol&#243;gicos y datos relacionados con el consumo de tabaco&#58; n&#250;mero de cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; consumo de nicotina&#47;d&#237;a&#44; &#237;ndice paquetes-a&#241;o&#44; fase de abandono en la que se encontraba&#44; grado de dependencia &#40;medido por el test de Fagerstr&#246;m&#41; y concentraciones de mon&#243;xido de carbono en aire espirado &#40;determinadas mediante el coox&#237;metro Bedfont<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> micro smokerlyzer&#41;&#44; adem&#225;s del propio diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras clasificar a los pacientes en funci&#243;n de la fase del proceso de abandono del tabaco en que se encontraban&#44; a todos se les ofreci&#243; consejo m&#233;dico &#40;oral y escrito&#41; adecuado a la misma&#58; a los que se hallaban en fase de precontemplaci&#243;n se les entreg&#243; una hoja informativa sobre tabaco&#44; y a los que estaban en las fases de contemplaci&#243;n&#44; preparaci&#243;n y de acci&#243;n&#44; adem&#225;s de la hoja citada&#44; se les facilit&#243; el dec&#225;logo para dejar de fumar&#44; as&#237; como la gu&#237;a pr&#225;ctica para dejar de fumar&#46; El consejo en cada consulta siempre fue proporcionado por la misma persona&#44; y en un tiempo aproximado de 3 min se hac&#237;a ver al fumador los perjuicios del consumo de tabaco&#44; as&#237; como las ventajas que tanto a corto como a largo plazo ten&#237;a el abandono del mismo&#46; La informaci&#243;n ofrecida en ambas consultas fue la misma y se ajustaba a las recomendaciones del &#193;rea de Tabaquismo de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; habi&#233;ndose entrenado previamente los m&#233;dicos de ambas consultas para aplicar exactamente los mismos procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes con dependencia nicot&#237;nica alta &#40;puntuaci&#243;n en el test de Fagerstr&#246;m superior o igual a 7&#41; y a los fumadores con dependencia moderada &#40;puntuaci&#243;n en el test de Fagerstr&#246;m entre 5 y 6 puntos&#41; que&#44; adem&#225;s&#44; presentaban un consumo superior a 10 cigarrillos&#47;d&#237;a o refer&#237;an intentos previos de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica fallidos por presentar s&#237;ndrome de abstinencia nicot&#237;nica&#44; se les ofreci&#243;&#44; adem&#225;s del consejo m&#233;dico&#44; soporte farmacol&#243;gico mediante tratamiento sustitutivo con parches de nicotina seg&#250;n las recomendaciones de la SEPAR<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de las intervenciones realizadas quedaron formados dos grupos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Grupo 1&#44;</span> integrado por fumadores de &#190; 20 cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; los que presentaban una dependencia nicot&#237;nica baja &#40;test de Fagerstr&#246;m &#60; 5&#41;&#44; aquellos con una dependencia nicot&#237;nica moderada &#40;Fagerstr&#246;m entre 5 y 6 puntos&#41; y bajo consumo de cigarrillos&#44; y los fumadores con una dependencia nicot&#237;nica moderada o alta pero que rechazaron tratamiento sustitutivo con parches de nicotina &#40;19 pacientes&#41;&#46; A todo ellos se les entreg&#243; material escrito y se les ofreci&#243; consejo m&#233;dico&#44; apoyo psicol&#243;gico y seguimiento de su proceso de abandono del tabaco&#46; En este grupo qued&#243; englobado un total de 194 fumadores&#44; de los que 75 estaban en fase de precontemplaci&#243;n&#44; 65 en fase de contemplaci&#243;n y 54 en fase de preparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Grupo 2&#44;</span> formado por los fumadores que se encontraban en fase de preparaci&#243;n y que&#44; bien por ser fumadores de m&#225;s de 20 cigarrillos&#47;d&#237;a o por presentar una dependencia nicot&#237;nica alta&#44; fueron subsidiarios del TSN&#46; Este grupo qued&#243; constituido por 163 fumadores&#44; de los que 16 presentaron una dependencia nicot&#237;nica baja&#44; 49 una dependencia moderada y 98 una dependencia alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seguimiento</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en el grupo de la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada como en el de TSN se realizaron controles durante el per&#237;odo de seguimiento a los 15 d&#237;as&#44; al mes&#44; a los dos&#44; 6 y 12 meses&#44; valor&#225;ndose la abstinencia tab&#225;quica como variable a medir en el estudio a los dos&#44; 6 y 12 meses&#46; Cuando el sujeto no acudi&#243; al control establecido&#44; se le llam&#243; por tel&#233;fono para conocer el motivo de la falta de asistencia y proponerle otro d&#237;a para realizar el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada control se determin&#243; de forma puntual el abandono del tabaco&#44; considerando la abstinencia por testimonio personal directo&#44; confirmada con la determinaci&#243;n de CO &#60; 10 ppm &#40;valor de referencia reconocido como de corte entre fumadores y no fumadores&#44; y utilizado tambi&#233;n para distinguir entre no fumadores y fumadores de bajo nivel de consumo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#41;&#46; En caso de no abandono&#44; se registr&#243; el n&#250;mero de cigarrillos&#47;d&#237;a consumidos&#44; la dependencia nicot&#237;nica&#44; las concentraciones de CO en aire espirado&#44; la fase en el proceso de abandono de tabaco y si hubo o no cambio respecto a la fase inicial&#44; previa a la intervenci&#243;n&#44; reforz&#225;ndose la informaci&#243;n ofrecida al paciente para tratar de conseguir la abstinencia en ambos grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Medici&#243;n del resultado</p><p class="elsevierStylePara">Las principales variables finales analizadas fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#237;ndice de &#233;xito&#44; medido de acuerdo con la intenci&#243;n de tratamiento&#44; es decir&#44; considerando &#233;xito al n&#250;mero de pacientes que tras la intervenci&#243;n abandonaron su h&#225;bito tab&#225;quico &#40;a los dos&#44; 6 y 12 meses&#41;&#44; siendo la principal variable final la abstinencia a los 6-12 meses&#44; y como fracaso a los que no lo lograron junto con los que no acudieron a los controles programados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> n&#250;mero de pacientes que sin haber logrado la abstinencia tab&#225;quica lograron reducir de manera importante su consumo a lo largo del a&#241;o de seguimiento o progresaron en el proceso de abandono&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de proporciones se realiz&#243; mediante la prueba de la  &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; utiliz&#225;ndose el test exacto de Fisher cuando se vulneraba los criterios de aplicaci&#243;n&#46; Para la comparaci&#243;n de dos medias se emple&#243; la prueba de la t de Student-Fisher<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de estudiar la evoluci&#243;n del n&#250;mero de cigarrillos&#47;d&#237;a consumidos a lo largo del per&#237;odo de seguimiento y las variables relacionadas con ella&#44; se ha realizado un an&#225;lisis multifactorial de la variancia de medidas repetidas&#46; En nuestro estudio hemos partido de un primer modelo en el que la variable dependiente ha sido el n&#250;mero de cigarrillos&#47;d&#237;a consumidos por los participantes&#44; el factor intrasujetos&#44; los controles efectuados durante el per&#237;odo de observaci&#243;n y un factor intersujetos relativo al nivel asistencial en el que eran atendidos los participantes&#46; Una vez puestas de manifiesto las posibles diferencias entre los niveles de los distintos factores&#44; se ha realizado un an&#225;lisis de comparaciones m&#250;ltiples utilizando la prueba de Bonferroni&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados  </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes fumadores que acudieron a las consultas durante el per&#237;odo indicado fue de 427 &#40;221 en AE y 206 en AP&#41;&#44; de los que 357 &#40;83&#44;6&#37;&#41; aceptaron participar en el estudio &#40;191 en AE y 166 en AP&#41;&#46; Un total de 194 sujetos recibi&#243; la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada como oferta terap&#233;utica y 163&#44; TSN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No acudieron a los controles establecidos 32 pacientes &#40;9&#37;&#41; &#40;19 &#91;8&#44;6&#37;&#93; en AE y 13 &#91;6&#44;3&#37;&#93; en AP&#41;&#44; consider&#225;ndose fracasos terap&#233;uticos&#59; 17 pertenec&#237;an al grupo de la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada &#40;12 casos &#91;10&#44;5&#37;&#93; en AE y 5 &#91;4&#44;9&#37;&#93; en AP&#41;&#44; y 15 al del TSN &#40;7 casos &#91;6&#44;5&#37;&#93; en AE y 8 &#91;7&#44;6&#37;&#93; en AP&#41;&#59; 17 eran varones y 15&#44; mujeres&#44; siendo 10 sujetos menores de 30 a&#241;os&#46; Veintitr&#233;s de los 32 individuos que no acudieron a los controles presentaban una dependencia nicot&#237;nica moderada-alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de la muestra&#44; 200 &#40;56&#37;&#41; eran varones y 157 &#40;44&#37;&#41;&#44; mujeres&#44; y su distribuci&#243;n seg&#250;n el nivel asistencial present&#243; diferencias significativas&#44; predominando los varones en AE &#40;66 frente al 44&#44;7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de edad fue de 39&#44;9 a&#241;os&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37; de 38&#44;7-41&#44;2&#44; siendo las medias de 45&#44;1 &#177; 12&#44;9 a&#241;os y 34&#44;2 &#177; 12 a&#241;os en AE y AP&#44; respectivamente&#46; En los varones la edad media fue de 44&#44;5 &#177; 13&#44;8 a&#241;os y en las mujeres&#44; de 34&#44;3 &#177; 10&#44;9 a&#241;os &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta especializada de neumolog&#237;a el porcentaje de patolog&#237;a encontrada fue significativamente superior al hallado en AP&#58; un 63&#44;4 frente al 34&#44;9&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Destacaban el asma &#40;24&#44;6&#37;&#41;&#44; la bronquitis cr&#243;nica &#40;23&#44;5&#37;&#41; y el enfisema &#40;9&#44;5&#37;&#41;&#44; englobando entre las tres entidades citadas m&#225;s del 57&#37; de todas las enfermedades presentes&#46; En la consulta de neumolog&#237;a estas tres entidades alcanzaron el 76&#37;&#44; mientras que en la consulta de AP supusieron &#250;nicamente el 20&#44;7&#37;&#44; correspondiendo&#44; respectivamente&#44; al 48&#44;2 y al 7&#44;2&#37; de todos los sujetos que acudieron a las citadas consultas&#46; De los sujetos que presentaban patolog&#237;a&#44; el 67&#37; eran varones y el 31&#44;8&#37;&#44; mujeres &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo medio de cigarrillos&#47;d&#237;a al inicio de la intervenci&#243;n fue&#44; en AE&#44; de 20&#44;8 &#177; 10&#44;2&#44; mientras que en AP fue de 25&#44;1 &#177; 12&#44;9 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Sin embargo&#44; el &#237;ndice paquetes-a&#241;o fue significativamente mayor en AE que en AP &#40;29&#44;2 &#177; 20&#44;9 frente a 22&#44;5 &#177; 20&#44;9&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al grado de dependencia nicot&#237;nica al inicio del estudio&#44; se observ&#243; que fue mayor en AP &#40;6&#44;3 puntos en el test de Fagerstr&#246;m frente a 5&#44;8&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concentraci&#243;n media de CO en aire espirado fue de 25&#44;5 ppm en AP y de 23&#44;6 ppm en AE &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los porcentajes de abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; en el grupo en que se realiz&#243; la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada&#44; fueron a los 12 meses de seguimiento del 41&#44;8&#37; en la consulta de neumolog&#237;a y del 36&#44;5&#37; en AP&#46; Ni esta diferencia ni las encontradas en los controles intermedios presentaban significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n04-13036735tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Mediante el TSN&#44; al a&#241;o del inicio de la intervenci&#243;n el porcentaje de fumadores que hab&#237;an logrado abandonar el tabaco en la consulta especializada fue del 35&#44;5&#37;&#44; y en la consulta de AP&#44; del 37&#44;1&#37; &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Mientras que la abstinencia observada tras la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada se mantuvo sin grandes cambios en los sucesivos controles &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#44; la obtenida mediante el TSN disminuy&#243; progresivamente con el transcurso del tiempo&#44; aunque no se apreciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n04-13036735tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La abstinencia mantenida&#44; es decir&#44; los que abandonaron el tabaco desde el inicio de la intervenci&#243;n y se mantuvieron abstinentes hasta el control anual&#44; fue en el grupo de la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada del 29&#44;6&#37; en la consulta de neumolog&#237;a y del 27&#44;1&#37; en la de AP&#46; Los porcentajes respectivos en el grupo de la TSN fueron del 33&#44;3 y del 31&#44;4&#37; &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente del per&#237;odo de seguimiento&#44; el consumo de cigarrillos diarios fumados por las personas que acudieron a la consulta especializada de neumolog&#237;a fue siempre menor que el que presentan los que fueron controlados en la consulta de atenci&#243;n primaria &#40;tabla 3&#41;&#44; con un valor medio de 10&#44;6 &#40;8&#44;3-10&#44;2&#41; y 14&#44;3 &#40;12&#44;7-15&#44;9&#41; cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n04-13036735tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al realizar el an&#225;lisis multivariado&#44; se constata la efectividad de la intervenci&#243;n respecto al n&#250;mero de cigarrillos&#47;d&#237;a fumados&#44; de forma que en el control llevado a cabo a los dos meses se observ&#243; un descenso significativo del n&#250;mero de cigarrillos fumados respecto a los consumidos inicialmente&#46; La reducci&#243;n observada a los dos meses se mantuvo con pocas variaciones en el resto de los controles efectuados&#44; de forma que no hay diferencias en el n&#250;mero de cigarrillos&#47;d&#237;a fumados a los dos meses&#44; a los 6 meses y al a&#241;o &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n04-13036735tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis multivariante puso de manifiesto la ausencia del fen&#243;meno de interacci&#243;n entre el tiempo de seguimiento y el nivel asistencial&#44; de forma que el comportamiento respecto al n&#250;mero de cigarrillos&#47;d&#237;a fumados a lo largo del per&#237;odo de seguimiento fue similar tanto en los pacientes que acudieron a AE como los que fueron seguidos en AP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este descenso en el n&#250;mero de cigarrillos queda reflejado en los valores medios de CO en aire espirado cuando se comparan las concentraciones obtenidas al inicio del estudio y las obtenidas en los distintos controles&#44; presentando diferencias estad&#237;sticamente significativas cuando el an&#225;lisis se realiza con todos los integrantes del estudio&#44; hayan o no conseguido abandonar el tabaco&#46; El valor medio de CO al inicio del estudio fue de 24&#44;3 &#177; 10&#44;5 frente a 12&#44;1 &#177; 10&#44;2 ppm a los 12 meses de la intervenci&#243;n &#40;19&#44;9 &#177; 8&#44;9 ppm si consideramos s&#243;lo a los que&#44; a pesar de la intervenci&#243;n realizada&#44; siguieron fumando al finalizar el estudio&#41;&#46; Diferencias similares se observaron entre ambos niveles asistenciales&#58; en AE&#44; 23&#44;9 &#177; 11&#44;2 frente a 11&#44;7 &#177; 10&#44;9 ppm al finalizar el estudio &#40;20&#44;6 &#177; 10&#44;1 ppm en los que no lograron dejaron de fumar&#41; y en AP&#44; 24&#44;7 &#177; 9&#44;7 y 12&#44;3 &#177; 9&#44;5 ppm &#40;19&#44;3 &#177; 7&#44;8 ppm en los que no consiguieron la abstinencia tab&#225;quica&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n04-13036735tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias observadas entre las muestras de ambas consultas son debidas a las peculiaridades propias de los pacientes atendidos en cada nivel asistencial&#46; La poblaci&#243;n de la consulta de neumolog&#237;a presenta una media de edad mayor&#44; ya que los motivos de consulta principales corresponden a enfermedades respiratorias cr&#243;nicas relacionadas con el consumo de tabaco&#44; que requieren mayor tiempo de evoluci&#243;n que los procesos agudos normalmente observados en AP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El predominio de los varones en la consulta especializada est&#225; en relaci&#243;n no tanto con la mayor prevalencia actual del tabaquismo en varones como con la tard&#237;a incorporaci&#243;n de las mujeres al consumo de tabaco&#44; no habiendo dado tiempo a&#250;n a la aparici&#243;n de las manifestaciones perjudiciales derivadas de su consumo&#44; situaci&#243;n que&#44; como es conocido&#44; est&#225; empezando a cambiar seg&#250;n la cl&#225;sica curva epidemiol&#243;gica del consumo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes controlados en AE presentan enfermedades respiratorias m&#225;s graves&#44; lo que posiblemente condiciona un menor consumo de cigarrillos&#47;d&#237;a en la actualidad&#44; pero&#44; por el contrario&#44; presentan un &#237;ndice paquetes-a&#241;o mayor&#46; L&#243;gicamente&#44; variables como el grado de dependencia nicot&#237;nica y la concentraci&#243;n de CO&#44; ligadas al consumo actual de cigarrillos&#44; son menores en la consulta de neumolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen m&#250;ltiples estudios que demuestran la efectividad de la intervenci&#243;n m&#237;nima<span class="elsevierStyleSup">13-22</span>&#44; tanto en el &#225;mbito de AP como en AE&#44; as&#237; como del TSN generalmente en el &#225;mbito de la AE<span class="elsevierStyleSup">23-28</span>&#44; pero no existen estudios que utilizando la misma metodolog&#237;a comparen la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar en ambos niveles asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; en ninguno de los controles realizados hemos encontrado diferencias significativas respecto de los resultados obtenidos&#44; en t&#233;rminos de cambio de fase&#44; abstinencia o disminuci&#243;n del consumo&#44; lo que nos permite afirmar&#44; o al menos observar&#44; que&#44; a pesar de las limitaciones derivadas de las distintas poblaciones atendidas en ambos niveles&#44; y sin &#225;nimo de realizar una comparaci&#243;n rigurosa entre ambas consultas&#44; el abordaje del tabaquismo puede y debe hacerse de forma global en ambos niveles asistenciales&#44; y que puede y debe plantearse en AP&#44; con la ventaja a&#241;adida de que esta &#250;ltima&#44; por su mayor accesibilidad y cobertura&#44; produce un rendimiento m&#225;s alto en t&#233;rminos de salud p&#250;blica&#44; aspecto &#233;ste ya demostrado con el cl&#225;sico estudio de Russell et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los porcentajes de abstinencia obtenidos en nuestro estudio contrastan con resultados previos publicados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">13-29</span>&#46; Los mejores resultados obtenidos en nuestro estudio creemos que pueden deberse al hecho de tratarse de pacientes que acuden a la consulta por motivos de salud&#59; que el tratamiento del tabaquismo se propone dentro del contexto m&#225;s amplio del tratamiento de su enfermedad&#44; lo que posibilita una intervenci&#243;n m&#225;s continuada&#59; que dicha intervenci&#243;n ha sido sistematizada &#40;seguimiento con controles peri&#243;dicos y aprovechando cualquier otro motivo de consulta&#41; y&#44; por tanto&#44; con mejores resultados que si fuera aislada&#44; hecho contrastado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#44; y posiblemente tambi&#233;n a la mayor concienciaci&#243;n por parte de la poblaci&#243;n general de la necesidad de abandonar el tabaco&#44; lo que se observa tambi&#233;n en estudios m&#225;s recientes como el de Ram&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; en el que se obtienen tambi&#233;n porcentajes de abstinencia m&#225;s altos&#44; circunstancia que ya se ha repetido y que hemos comentado en un estudio previo publicado en esta misma Revista<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que la distribuci&#243;n en ambos grupos de intervenci&#243;n ha sido en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del fumador &#40;grado de dependencia nicot&#237;nica y consumo de cigarrillos&#41;&#44; lo que puede explicar&#44; en parte&#44; los porcentajes de abstinencia elevados en el grupo de la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada&#44; al realizarse &#233;sta en unos pacientes a quienes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a priori&#44;</span> no deber&#237;a costarles demasiado el abandono del tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una labor importante de los profesionales sanitarios es la de desarrollar actividades destinadas a fomentar en los pacientes actitudes saludables&#44; siendo el tratamiento del tabaquismo una de ellas&#46; La introducci&#243;n de nuevos medicamentos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; junto a los distintos factores personales que pueden indicar la posible evoluci&#243;n del fumador en su proceso de abandono del tabaco<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span> y a la disponibilidad de factores predictivos m&#225;s fiables&#44; como puede ser el resultado del mismo a los dos meses del inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; puede contribuir a aumentar la eficacia y eficiencia del abordaje del paciente fumador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndonos en los resultados obtenidos en nuestro trabajo creemos que tanto la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada como el TSN deber&#237;an ser asumidos por todos los profesionales e incluidos en todo acto m&#233;dico&#44; independientemente del nivel sistencial en el que &#233;ste tenga lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el TSN es una terapia eficaz con porcentajes de &#233;xito que oscilan&#44; seg&#250;n un metaan&#225;lisis realizado por Silagy et al<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; entre el 15 y el 24&#37; en funci&#243;n de la modalidad terap&#233;utica utilizada&#44; por lo que debe ser utilizado en todos los niveles asistenciales y no permanecer relegado a consultas especializadas&#46; Al estar recomendado en pacientes con mayor nivel de dependencia&#44; demuestra ser eficaz en AP&#44; pues los pacientes atendidos en este nivel asistencial fuman m&#225;s cigarrillos y tienen mayor dependencia que los pacientes de AE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente sea necesario conocer los l&#237;mites de este tipo de intervenciones tanto en AP como en AE&#44; sobre todo ahora con la ampliaci&#243;n de la oferta terap&#233;utica farmacol&#243;gica para el tratamiento del tabaquismo con la introducci&#243;n del bupropi&#243;n en el mercado espa&#241;ol y con las expectativas futuras sobre terapia g&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#44; l&#237;mites que probablemente vengan dados por situaciones especiales que requieran de una intervenci&#243;n m&#225;s especializada&#44; propia de las unidades de tabaquismo&#44; por lo que ser&#237;a necesario comenzar a definir cu&#225;les deber&#237;an ser los criterios de derivaci&#243;n a estas unidades<span class="elsevierStyleSup">41</span> una vez asumido que tanto la intervenci&#243;n m&#237;nima sistematizada como el tratamiento farmacol&#243;gico pueden y deben realizarse en todos los niveles asistenciales del sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Miguel Torrecilla Garc&#237;a&#46; Centro de Salud San Juan&#46; C&#47; Valencia&#44; 32&#46; 37005 Salamanca&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; mtorrecillag&#64;papps&#46;org</p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado para su publicaci&#243;n el 4-II-2002&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2024 Agosto 52 9 61
2024 Julio 65 11 76
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