Introducción
Gran parte de los pacientes que acuden a cualquier consulta médica, independientemente del nivel asistencial donde la consulta tenga lugar, presentan la condición de fumador. Según la Encuesta Nacional de Salud del año 19971, el 35,7% de los españoles mayores de 16 años fuma. Además, el tabaco es la causa en España de unas 56.000 muertes anuales2. Esto supone que, con mucha probabilidad, el motivo de consulta estará relacionado con el consumo de tabaco en un alto número de casos.
La utilización de las consultas de atención primaria por la población es cada día mayor, posiblemente por la accesibilidad de las mismas (se estima que el 75% de los españoles acude a su médico al menos una vez al año), siendo la frecuentación media de 5,5 visitas anuales, lo que proporciona al profesional y al propio sistema sanitario múltiples oportunidades de abordar el problema del tabaquismo, ayudando a quienes estén interesados en abandonar su consumo3. Otra parte importante de la población acude también al segundo nivel asistencial, a la atención especializada, por lo que el porcentaje de españoles que demandan asistencia sanitaria, y pueden paralelamente ser objeto de intervenciones para dejar de fumar, es muy elevado.
Es sobradamente conocido que el tratamiento del tabaquismo presenta una relación coste/beneficio favorable, en especial cuando se compara con otros procedimientos preventivos habitualmente seguidos en atención primaria, siendo los programas de cesación tabáquica posiblemente el procedimiento más eficiente para mejorar la salud de la población4. Sin embargo, la intervención sistemática en el campo del tabaquismo aún no se ha producido en el sistema sanitario español, y posiblemente nos encontramos aún lejos de dicha intervención.
A pesar de la desesperante lentitud con que la prevención del tabaquismo es asumida en la práctica clínica, la situación está cambiando. Para ser conscientes de este cambio puede resultar ilustrativo releer los tratados de medicina destinados a la formación de los médicos en los años setenta. En ellos se podía aún leer consejos para dejar el tabaco como los siguientes: «La deshabituación es muy difícil si no hay colaboración y falta la voluntad del fumador inveterado. [...] La decisión de abandonar definitivamente el tabaco es importantísima para superar los tres primeros días de no fumar, ayudando a conseguirlo: la toma diaria de 3 tabletas de belladenal o bellergal, los paseos antes de acostarse, la toma de caramelos, la gimnasia y duchas matutinas»5.
Afortunadamente, hoy día la concepción del tabaquismo ha cambiado, considerándose uno de los principales problemas de salud pública y la primera causa de muerte evitable en los países desarrollados6; sin embargo, ya hemos señalado que estamos aún lejos de conseguir que su abordaje terapéutico forme parte de las actividades diarias en las consultas de medicina y enfermería. En el mejor de los casos se realiza una anamnesis del hábito tabáquico (generalmente incompleta, ya que no suele figurar la fase en la que se encuentra el paciente dentro de su proceso particular de abandono del tabaco, ni el grado de dependencia nicotínica que presenta), y se ofrece un consejo sanitario que no siempre se acompaña de la entrega de material de apoyo por escrito ni de un seguimiento del paciente, que es lo que engloba la expresión «intervención mínima sistematizada» en tabaquismo. El abordaje farmacológico queda relegado, en la mayoría de los casos, a unidades especializadas de tratamiento del tabaquismo, que debido a su escaso número ofrecen una baja cobertura poblacional, con pocas posibilidades de modificar sustancialmente el problema de salud pública que representa el consumo de tabaco.
No hay duda de que la intervención mínima es una actividad que deben realizar los médicos de atención primaria, pero ¿y el tratamiento farmacológico? ¿Debe quedar relegado este último a unidades especializadas, o también se puede ofrecer en las consultas de atención primaria con posibilidades de éxito?
El objetivo del estudio es comprobar la eficacia del tratamiento del tabaquismo, tanto desde el punto de vista de la intervención mínima sistematizada como del tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), en el marco de atención primaria (AP) y especializada (AE).
Pacientes y métodos
El presente es un estudio cuasi experimental, longitudinal y prospectivo7, que se enmarca dentro de un proyecto de investigación más amplio8, algunos de cuyos resultados relativos al valor predictivo de la abstinencia conseguida a los dos meses ya han sido publicados9.
Sujetos de estudio
La población objeto de estudio quedó constituida por todos los fumadores mayores de 18 años que acudieron por cualquier motivo a una consulta de medicina de familia del centro de salud San Juan y a una consulta externa de neumología del Hospital Universitario de Salamanca, durante un período de 6 meses. Fueron criterios de exclusión, en el grupo en TSN, los inherentes a dicho tratamiento farmacológico: presencia de infarto de miocardio reciente, arritmias cardíacas graves, angina inestable, embarazo, lactancia, úlcera gastroduodenal activa o enfermedades mentales graves, y en ambos grupos, la adicción a otros tipos de drogas.
Intervención
Se recogió información sobre los datos personales de cada fumador (nombre, edad, sexo, teléfono de contacto), antecedentes patológicos y datos relacionados con el consumo de tabaco: número de cigarrillos/día, consumo de nicotina/día, índice paquetes-año, fase de abandono en la que se encontraba, grado de dependencia (medido por el test de Fagerström) y concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado (determinadas mediante el cooxímetro Bedfont® micro smokerlyzer), además del propio diagnóstico clínico.
Tras clasificar a los pacientes en función de la fase del proceso de abandono del tabaco en que se encontraban, a todos se les ofreció consejo médico (oral y escrito) adecuado a la misma: a los que se hallaban en fase de precontemplación se les entregó una hoja informativa sobre tabaco, y a los que estaban en las fases de contemplación, preparación y de acción, además de la hoja citada, se les facilitó el decálogo para dejar de fumar, así como la guía práctica para dejar de fumar. El consejo en cada consulta siempre fue proporcionado por la misma persona, y en un tiempo aproximado de 3 min se hacía ver al fumador los perjuicios del consumo de tabaco, así como las ventajas que tanto a corto como a largo plazo tenía el abandono del mismo. La información ofrecida en ambas consultas fue la misma y se ajustaba a las recomendaciones del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)10, habiéndose entrenado previamente los médicos de ambas consultas para aplicar exactamente los mismos procedimientos.
A los pacientes con dependencia nicotínica alta (puntuación en el test de Fagerström superior o igual a 7) y a los fumadores con dependencia moderada (puntuación en el test de Fagerström entre 5 y 6 puntos) que, además, presentaban un consumo superior a 10 cigarrillos/día o referían intentos previos de deshabituación tabáquica fallidos por presentar síndrome de abstinencia nicotínica, se les ofreció, además del consejo médico, soporte farmacológico mediante tratamiento sustitutivo con parches de nicotina según las recomendaciones de la SEPAR10.
A partir de las intervenciones realizadas quedaron formados dos grupos:
Grupo 1, integrado por fumadores de ¾ 20 cigarrillos/día, los que presentaban una dependencia nicotínica baja (test de Fagerström < 5), aquellos con una dependencia nicotínica moderada (Fagerström entre 5 y 6 puntos) y bajo consumo de cigarrillos, y los fumadores con una dependencia nicotínica moderada o alta pero que rechazaron tratamiento sustitutivo con parches de nicotina (19 pacientes). A todo ellos se les entregó material escrito y se les ofreció consejo médico, apoyo psicológico y seguimiento de su proceso de abandono del tabaco. En este grupo quedó englobado un total de 194 fumadores, de los que 75 estaban en fase de precontemplación, 65 en fase de contemplación y 54 en fase de preparación.
Grupo 2, formado por los fumadores que se encontraban en fase de preparación y que, bien por ser fumadores de más de 20 cigarrillos/día o por presentar una dependencia nicotínica alta, fueron subsidiarios del TSN. Este grupo quedó constituido por 163 fumadores, de los que 16 presentaron una dependencia nicotínica baja, 49 una dependencia moderada y 98 una dependencia alta.
Seguimiento
Tanto en el grupo de la intervención mínima sistematizada como en el de TSN se realizaron controles durante el período de seguimiento a los 15 días, al mes, a los dos, 6 y 12 meses, valorándose la abstinencia tabáquica como variable a medir en el estudio a los dos, 6 y 12 meses. Cuando el sujeto no acudió al control establecido, se le llamó por teléfono para conocer el motivo de la falta de asistencia y proponerle otro día para realizar el seguimiento.
En cada control se determinó de forma puntual el abandono del tabaco, considerando la abstinencia por testimonio personal directo, confirmada con la determinación de CO < 10 ppm (valor de referencia reconocido como de corte entre fumadores y no fumadores, y utilizado también para distinguir entre no fumadores y fumadores de bajo nivel de consumo11). En caso de no abandono, se registró el número de cigarrillos/día consumidos, la dependencia nicotínica, las concentraciones de CO en aire espirado, la fase en el proceso de abandono de tabaco y si hubo o no cambio respecto a la fase inicial, previa a la intervención, reforzándose la información ofrecida al paciente para tratar de conseguir la abstinencia en ambos grupos de pacientes.
Medición del resultado
Las principales variables finales analizadas fueron: a) índice de éxito, medido de acuerdo con la intención de tratamiento, es decir, considerando éxito al número de pacientes que tras la intervención abandonaron su hábito tabáquico (a los dos, 6 y 12 meses), siendo la principal variable final la abstinencia a los 6-12 meses, y como fracaso a los que no lo lograron junto con los que no acudieron a los controles programados, y b) número de pacientes que sin haber logrado la abstinencia tabáquica lograron reducir de manera importante su consumo a lo largo del año de seguimiento o progresaron en el proceso de abandono.
Análisis estadístico
La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba de la χ2, utilizándose el test exacto de Fisher cuando se vulneraba los criterios de aplicación. Para la comparación de dos medias se empleó la prueba de la t de Student-Fisher.
Con el fin de estudiar la evolución del número de cigarrillos/día consumidos a lo largo del período de seguimiento y las variables relacionadas con ella, se ha realizado un análisis multifactorial de la variancia de medidas repetidas. En nuestro estudio hemos partido de un primer modelo en el que la variable dependiente ha sido el número de cigarrillos/día consumidos por los participantes, el factor intrasujetos, los controles efectuados durante el período de observación y un factor intersujetos relativo al nivel asistencial en el que eran atendidos los participantes. Una vez puestas de manifiesto las posibles diferencias entre los niveles de los distintos factores, se ha realizado un análisis de comparaciones múltiples utilizando la prueba de Bonferroni.
Resultados
El número de pacientes fumadores que acudieron a las consultas durante el período indicado fue de 427 (221 en AE y 206 en AP), de los que 357 (83,6%) aceptaron participar en el estudio (191 en AE y 166 en AP). Un total de 194 sujetos recibió la intervención mínima sistematizada como oferta terapéutica y 163, TSN.
No acudieron a los controles establecidos 32 pacientes (9%) (19 [8,6%] en AE y 13 [6,3%] en AP), considerándose fracasos terapéuticos; 17 pertenecían al grupo de la intervención mínima sistematizada (12 casos [10,5%] en AE y 5 [4,9%] en AP), y 15 al del TSN (7 casos [6,5%] en AE y 8 [7,6%] en AP); 17 eran varones y 15, mujeres, siendo 10 sujetos menores de 30 años. Veintitrés de los 32 individuos que no acudieron a los controles presentaban una dependencia nicotínica moderada-alta.
Del total de la muestra, 200 (56%) eran varones y 157 (44%), mujeres, y su distribución según el nivel asistencial presentó diferencias significativas, predominando los varones en AE (66 frente al 44,7%; p < 0,0001).
La media de edad fue de 39,9 años, con un intervalo de confianza del 95% de 38,7-41,2, siendo las medias de 45,1 ± 12,9 años y 34,2 ± 12 años en AE y AP, respectivamente. En los varones la edad media fue de 44,5 ± 13,8 años y en las mujeres, de 34,3 ± 10,9 años (p < 0,0001).
En la consulta especializada de neumología el porcentaje de patología encontrada fue significativamente superior al hallado en AP: un 63,4 frente al 34,9% (p < 0,0001). Destacaban el asma (24,6%), la bronquitis crónica (23,5%) y el enfisema (9,5%), englobando entre las tres entidades citadas más del 57% de todas las enfermedades presentes. En la consulta de neumología estas tres entidades alcanzaron el 76%, mientras que en la consulta de AP supusieron únicamente el 20,7%, correspondiendo, respectivamente, al 48,2 y al 7,2% de todos los sujetos que acudieron a las citadas consultas. De los sujetos que presentaban patología, el 67% eran varones y el 31,8%, mujeres (p < 0,0001).
El consumo medio de cigarrillos/día al inicio de la intervención fue, en AE, de 20,8 ± 10,2, mientras que en AP fue de 25,1 ± 12,9 (p < 0,05). Sin embargo, el índice paquetes-año fue significativamente mayor en AE que en AP (29,2 ± 20,9 frente a 22,5 ± 20,9; p < 0,01).
Respecto al grado de dependencia nicotínica al inicio del estudio, se observó que fue mayor en AP (6,3 puntos en el test de Fagerström frente a 5,8; p < 0,01).
La concentración media de CO en aire espirado fue de 25,5 ppm en AP y de 23,6 ppm en AE (p > 0,05).
Los porcentajes de abandono del hábito tabáquico, en el grupo en que se realizó la intervención mínima sistematizada, fueron a los 12 meses de seguimiento del 41,8% en la consulta de neumología y del 36,5% en AP. Ni esta diferencia ni las encontradas en los controles intermedios presentaban significación estadística (p > 0,05) (tabla 1).
Mediante el TSN, al año del inicio de la intervención el porcentaje de fumadores que habían logrado abandonar el tabaco en la consulta especializada fue del 35,5%, y en la consulta de AP, del 37,1% (p > 0,05) (tabla 2). Mientras que la abstinencia observada tras la intervención mínima sistematizada se mantuvo sin grandes cambios en los sucesivos controles (p > 0,05), la obtenida mediante el TSN disminuyó progresivamente con el transcurso del tiempo, aunque no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas.
La abstinencia mantenida, es decir, los que abandonaron el tabaco desde el inicio de la intervención y se mantuvieron abstinentes hasta el control anual, fue en el grupo de la intervención mínima sistematizada del 29,6% en la consulta de neumología y del 27,1% en la de AP. Los porcentajes respectivos en el grupo de la TSN fueron del 33,3 y del 31,4% (p > 0,05).
Independientemente del período de seguimiento, el consumo de cigarrillos diarios fumados por las personas que acudieron a la consulta especializada de neumología fue siempre menor que el que presentan los que fueron controlados en la consulta de atención primaria (tabla 3), con un valor medio de 10,6 (8,3-10,2) y 14,3 (12,7-15,9) cigarrillos/día, respectivamente (p = 0,008).
Al realizar el análisis multivariado, se constata la efectividad de la intervención respecto al número de cigarrillos/día fumados, de forma que en el control llevado a cabo a los dos meses se observó un descenso significativo del número de cigarrillos fumados respecto a los consumidos inicialmente. La reducción observada a los dos meses se mantuvo con pocas variaciones en el resto de los controles efectuados, de forma que no hay diferencias en el número de cigarrillos/día fumados a los dos meses, a los 6 meses y al año (tabla 4).
El análisis multivariante puso de manifiesto la ausencia del fenómeno de interacción entre el tiempo de seguimiento y el nivel asistencial, de forma que el comportamiento respecto al número de cigarrillos/día fumados a lo largo del período de seguimiento fue similar tanto en los pacientes que acudieron a AE como los que fueron seguidos en AP.
Este descenso en el número de cigarrillos queda reflejado en los valores medios de CO en aire espirado cuando se comparan las concentraciones obtenidas al inicio del estudio y las obtenidas en los distintos controles, presentando diferencias estadísticamente significativas cuando el análisis se realiza con todos los integrantes del estudio, hayan o no conseguido abandonar el tabaco. El valor medio de CO al inicio del estudio fue de 24,3 ± 10,5 frente a 12,1 ± 10,2 ppm a los 12 meses de la intervención (19,9 ± 8,9 ppm si consideramos sólo a los que, a pesar de la intervención realizada, siguieron fumando al finalizar el estudio). Diferencias similares se observaron entre ambos niveles asistenciales: en AE, 23,9 ± 11,2 frente a 11,7 ± 10,9 ppm al finalizar el estudio (20,6 ± 10,1 ppm en los que no lograron dejaron de fumar) y en AP, 24,7 ± 9,7 y 12,3 ± 9,5 ppm (19,3 ± 7,8 ppm en los que no consiguieron la abstinencia tabáquica), respectivamente.
Discusión
Las diferencias observadas entre las muestras de ambas consultas son debidas a las peculiaridades propias de los pacientes atendidos en cada nivel asistencial. La población de la consulta de neumología presenta una media de edad mayor, ya que los motivos de consulta principales corresponden a enfermedades respiratorias crónicas relacionadas con el consumo de tabaco, que requieren mayor tiempo de evolución que los procesos agudos normalmente observados en AP.
El predominio de los varones en la consulta especializada está en relación no tanto con la mayor prevalencia actual del tabaquismo en varones como con la tardía incorporación de las mujeres al consumo de tabaco, no habiendo dado tiempo aún a la aparición de las manifestaciones perjudiciales derivadas de su consumo, situación que, como es conocido, está empezando a cambiar según la clásica curva epidemiológica del consumo de tabaco12.
Los pacientes controlados en AE presentan enfermedades respiratorias más graves, lo que posiblemente condiciona un menor consumo de cigarrillos/día en la actualidad, pero, por el contrario, presentan un índice paquetes-año mayor. Lógicamente, variables como el grado de dependencia nicotínica y la concentración de CO, ligadas al consumo actual de cigarrillos, son menores en la consulta de neumología.
Existen múltiples estudios que demuestran la efectividad de la intervención mínima13-22, tanto en el ámbito de AP como en AE, así como del TSN generalmente en el ámbito de la AE23-28, pero no existen estudios que utilizando la misma metodología comparen la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar en ambos niveles asistenciales.
En nuestro estudio, en ninguno de los controles realizados hemos encontrado diferencias significativas respecto de los resultados obtenidos, en términos de cambio de fase, abstinencia o disminución del consumo, lo que nos permite afirmar, o al menos observar, que, a pesar de las limitaciones derivadas de las distintas poblaciones atendidas en ambos niveles, y sin ánimo de realizar una comparación rigurosa entre ambas consultas, el abordaje del tabaquismo puede y debe hacerse de forma global en ambos niveles asistenciales, y que puede y debe plantearse en AP, con la ventaja añadida de que esta última, por su mayor accesibilidad y cobertura, produce un rendimiento más alto en términos de salud pública, aspecto éste ya demostrado con el clásico estudio de Russell et al13.
Los porcentajes de abstinencia obtenidos en nuestro estudio contrastan con resultados previos publicados por otros autores13-29. Los mejores resultados obtenidos en nuestro estudio creemos que pueden deberse al hecho de tratarse de pacientes que acuden a la consulta por motivos de salud; que el tratamiento del tabaquismo se propone dentro del contexto más amplio del tratamiento de su enfermedad, lo que posibilita una intervención más continuada; que dicha intervención ha sido sistematizada (seguimiento con controles periódicos y aprovechando cualquier otro motivo de consulta) y, por tanto, con mejores resultados que si fuera aislada, hecho contrastado en otros estudios30-32, y posiblemente también a la mayor concienciación por parte de la población general de la necesidad de abandonar el tabaco, lo que se observa también en estudios más recientes como el de Ramón et al33, en el que se obtienen también porcentajes de abstinencia más altos, circunstancia que ya se ha repetido y que hemos comentado en un estudio previo publicado en esta misma Revista34. También hay que tener en cuenta que la distribución en ambos grupos de intervención ha sido en función de las características del fumador (grado de dependencia nicotínica y consumo de cigarrillos), lo que puede explicar, en parte, los porcentajes de abstinencia elevados en el grupo de la intervención mínima sistematizada, al realizarse ésta en unos pacientes a quienes, a priori, no debería costarles demasiado el abandono del tabaco.
Una labor importante de los profesionales sanitarios es la de desarrollar actividades destinadas a fomentar en los pacientes actitudes saludables, siendo el tratamiento del tabaquismo una de ellas. La introducción de nuevos medicamentos35, junto a los distintos factores personales que pueden indicar la posible evolución del fumador en su proceso de abandono del tabaco36,37 y a la disponibilidad de factores predictivos más fiables, como puede ser el resultado del mismo a los dos meses del inicio del tratamiento9, puede contribuir a aumentar la eficacia y eficiencia del abordaje del paciente fumador.
Basándonos en los resultados obtenidos en nuestro trabajo creemos que tanto la intervención mínima sistematizada como el TSN deberían ser asumidos por todos los profesionales e incluidos en todo acto médico, independientemente del nivel sistencial en el que éste tenga lugar.
En conclusión, el TSN es una terapia eficaz con porcentajes de éxito que oscilan, según un metaanálisis realizado por Silagy et al38, entre el 15 y el 24% en función de la modalidad terapéutica utilizada, por lo que debe ser utilizado en todos los niveles asistenciales y no permanecer relegado a consultas especializadas. Al estar recomendado en pacientes con mayor nivel de dependencia, demuestra ser eficaz en AP, pues los pacientes atendidos en este nivel asistencial fuman más cigarrillos y tienen mayor dependencia que los pacientes de AE.
Posiblemente sea necesario conocer los límites de este tipo de intervenciones tanto en AP como en AE, sobre todo ahora con la ampliación de la oferta terapéutica farmacológica para el tratamiento del tabaquismo con la introducción del bupropión en el mercado español y con las expectativas futuras sobre terapia génica39,40, límites que probablemente vengan dados por situaciones especiales que requieran de una intervención más especializada, propia de las unidades de tabaquismo, por lo que sería necesario comenzar a definir cuáles deberían ser los criterios de derivación a estas unidades41 una vez asumido que tanto la intervención mínima sistematizada como el tratamiento farmacológico pueden y deben realizarse en todos los niveles asistenciales del sistema sanitario.
Correspondencia: Miguel Torrecilla García. Centro de Salud San Juan. C/ Valencia, 32. 37005 Salamanca. España. Correo electrónico: mtorrecillag@papps.org
Manuscrito aceptado para su publicación el 4-II-2002.
