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A partir de finales de la década de los ochenta, las recomendaciones de uso de la vacuna en mayores de 65 años se apoyan en los resultados de estudios observacionales. Por ello es oportuna una revisión sistemática y exhaustiva de la bibliografía, que incluya ensayos clínicos y estudios observacionales, y que, tras aplicar criterios de calidad metodológica, garantice una estimación no sesgada de la efectividad de la vacuna neumocócica en el anciano.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Metodología</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de estimar la efectividad de la vacuna antineumocócica de 23 polisacáridos capsulares para evitar la enfermedad producida por el neumococo en individuos mayores de 65 años, se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía, incluyendo tanto ensayos clínicos como estudios observacionales. Se realizó una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados en castellano, inglés y francés, en el repertorio MEDLINE, del año 1964 al 2000; en EMBASE, de 1988 a 2000; se revisó la base de datos de la Cochrane Library en soporte CD-ROM<span class="elsevierStyleSup">9</span>, hasta la primera entrega del año 2001; se buscaron referencias no identificadas con anterioridad tanto en las citas bibliográficas de los estudios identificados como en 4 revisiones, tres de ellas sistemáticas, sobre la efectividad de la vacuna de polisacáridos<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>, y se contactó con otros autores para solicitar información no publicada u otras referencias no identificadas.</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron dos estrategias de búsqueda, una sensible, con los términos <span class="elsevierStyleItalic">pneumoc* AND vaccin* AND elderly,</span> y otra específica, con los términos <span class="elsevierStyleItalic"> pneumoc* AND vaccin* AND elderly AND (effectiv* OR effica</span>*). Se recuperaron aquellos artículos, tanto ensayos clínicos como estudios de cohortes o de casos y controles, que describieron resultados sobre el efecto de la vacuna en el riesgo de enfermedad neumocócica, definida como neumonía neumocócica o enfermedad invasora, ambas originadas por neumococos de los serotipos incluidos en la vacuna e identificados mediante cultivo, en poblaciones de adultos de 65 años o más. La enfermedad invasora fue definida como el aislamiento del neumococo de una localización anatómica normalmente estéril.</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusión, exclusión y valoración de los estudios</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios fueron valorados independientemente por 4 investigadores con criterios de validez predefinidos<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>, y las diferencias se resolvieron por consenso del grupo investigador. Los criterios de inclusión para la selección de los estudios fueron: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> que incluyeran información sobre la administración de la vacuna en adultos de 65 años o más; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> que midieran el riesgo de neumonía o enfermedad invasora originadas por neumococos de los serotipos incluidos en la vacuna estudiada; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> que incluyeran información sobre la comparabilidad entre casos y controles o expuestos y no expuestos, definida como la pertenencia a una misma base de estudio de los dos grupos de comparación<span class="elsevierStyleSup">14</span>; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> que la asignación al azar fuera oculta en el caso de los ensayos clínicos<span class="elsevierStyleSup">15</span>; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> que tuvieran tasas de respuesta superiores al 80% en los estudios observacionales, o pérdidas inferiores al 10% en ensayos clínicos<span class="elsevierStyleSup">16</span>; <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> ausencia de sesgos de clasificación o violaciones graves del enmascaramiento<span class="elsevierStyleSup">15</span>; <span class="elsevierStyleItalic">g)</span> que realizaran un control adecuado de las variables de confusión, y <span class="elsevierStyleItalic">h)</span> que existiera información suficiente para rehacer el análisis<span class="elsevierStyleSup">17</span>. El incumplimiento de cualquiera de los dos primeros criterios (<span class="elsevierStyleItalic">a</span> y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>) implicó la exclusión del estudio. El resto de criterios se consideraron parámetros para valorar la calidad de los estudios; una vez valorados, se clasificaron según la siguiente matriz<span class="elsevierStyleSup">12</span>:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab02.gif"></img> </p><p class="elsevierStylePara">Se eliminaron del análisis cuantitativo los estudios clasificados como C y se incluyeron los clasificados como A o B.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un análisis descriptivo del año de publicación, los grupos de edad incluidos, tipo de población, diseño del estudio, número de serotipos incluidos en la vacuna estudiada, tipo de resultados estudiados y efectivos incluidos, así como las estimaciones del riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC). Dada la baja frecuencia de los sucesos de interés, la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) se consideró como estimador no sesgado del RR. También, para cada uno de los estudios, se describieron los factores que comprometieron la validez de sus estimaciones y la probabilidad de resultados sesgados.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente, y como paso previo a la estimación del efecto protector de la vacuna, se valoró la homogeneidad de los estudios mediante gráficos en los que se visualizaron las estimaciones puntuales del RR de enfermedad neumocócica y sus intervalos de confianza, así como su solapamiento o divergencia. Se puso a prueba la hipótesis de homogeneidad mediante la estimación del estadístico<span class="elsevierStyleSup">18</span> χ<span class="elsevierStyleSup">2</span>, se consideró la existencia de un grado de heterogeneidad significativo para valores de p < 0,10. Se exploró la posibilidad de un sesgo de publicación mediante la prueba de Egger<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Se estimó hasta qué punto características de los estudios como el diseño, el número de serotipos incluidos en la vacuna, el año de realización o la presencia de sesgos influyeron en la heterogeneidad observada de las estimaciones, para lo cual se realizó una regresión (metarregresión) de las características mencionadas sobre el logaritmo del RR<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Sólo cuando se cumplieron los criterios de inclusión y de validez y no pudo rechazarse la hipótesis de homogeneidad se estimaron el RR agregado y su intervalo por el método de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird<span class="elsevierStyleSup">18</span>, con un nivel de confianza del 95%. Cuando el intervalo de confianza del RR estimado incluyó el 1, se interpretó que la vacuna no confirió una protección significativa frente a la enfermedad neumocócica. La efectividad agregada de la vacuna se calculó como (1 ­RR) × 100<span class="elsevierStyleSup">21</span>. También se estimó el número necesario de sujetos a vacunar (NNV) para evitar los desenlaces de interés<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los cálculos se llevaron a cabo con Excel, Access, Epi Info v. 6.04b y STATA v5.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Se identificaron 25 publicaciones que estudiaron la efectividad de la vacuna neumocócica comparada con un grupo control para evitar enfermedad neumocócica<span class="elsevierStyleSup">7,24-47</span>. Cuatro fueron excluidas al referirse a adultos jóvenes o población infantil<span class="elsevierStyleSup">24,27,28,34</span> y una quinta por incluir población a partir de 10 años de edad sin aportar información por grupos de edad y realizarse en un contexto difícilmente aplicable al mundo occidental<span class="elsevierStyleSup">26</span>. De las 20 publicaciones restantes (tabla 1), 11 fueron ensayos clínicos<span class="elsevierStyleSup">7,25,29,31,33,35,36,38,44-46</span>, y 9, estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">30,32,37,39-43,47</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los 11 ensayos clínicos recuperados, en 8 se analizó la eficacia de la vacuna para evitar enfermedad neumocócica producida por serotipos incluidos en la misma<span class="elsevierStyleSup">7,25,29,31,33,35,45,46</span>; en 6 (tabla 2) no se llevó a cabo una asignación aleatoria adecuada de los participantes a un grupo control y otro experimental, ni existió enmascaramiento de los investigadores, de los sujetos sometidos a la intervención o ambos<span class="elsevierStyleSup">25,29,31,33,44,46</span>; para los 5 restantes se concluyó la existencia de una posibilidad baja o moderada de estimaciones sesgadas al haberse realizado una asignación aleatoria de los participantes y existir un enmascaramiento de investigadores y participantes<span class="elsevierStyleSup">7,35,36,38,45</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los 9 estudios observacionales recuperados, cuatro analizaron la efectividad de la vacuna para evitar enfermedad neumocócica producida por serotipos incluidos en ella<span class="elsevierStyleSup">32,37,41,42</span>; 6 presentaron posibilidades altas de estimaciones sesgadas (tabla 3). Los pacientes descritos en el estudio de Bolan et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> fueron incluidos en el estudio publicado por Butler et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> y, mientras que en el primero no se aportaron datos sobre la exhaustividad en la información sobre la exposición, en el segundo se careció de información sobre la exposición del 39% de los sujetos susceptibles de ser incluidos, por lo que fue posible considerar insuficiente la validez de las estimaciones. En el estudio de Sims et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> fueron descartados 107 sujetos (46%) de los 229 identificados por carecer de información sobre la exposición. Los dos estudios de Shapiro et al<span class="elsevierStyleSup">30,41</span>, publicados en 1984 y 1991, presentaron características que concordaron con criterios compatibles con estimaciones moderadamente válidas, junto con estimaciones que cambiaron de sentido, por una parte al rehacer el análisis, tras obviar el apareamiento en un estudio de casos y controles apareado<span class="elsevierStyleSup">30</span>, o al prescindir de la información disponible de 122 casos precisamente vacunados con la vacuna de 23 polisacáridos<span class="elsevierStyleSup">41</span>. El estudio de Gable et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> se realizó a partir de datos administrativos y con un análisis inadecuado. Por último, en el estudio de Nichol et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> los expuestos y no expuestos a la vacuna no pudieron ser considerados miembros de una misma experiencia poblacional de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Efecto de la vacuna sobre la neumonía neumocócica por serotipos incluidos en ella</p><p class="elsevierStylePara">Ocho de los ensayos clínicos recuperados (tabla 1; fig. 1a) estimaron el riesgo relativo de padecer neumonía neumocócica de los vacunados frente a los no vacunados<span class="elsevierStyleSup">7,25,29,31,35,36,45,46</span>. Tres<span class="elsevierStyleSup">36,45,46</span> no realizaron estimaciones sobre neumonías neumocócicas originadas por serotipos incluidos en la vacuna (tabla 2). Sólo en el estudio de Kaufman et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>, con una vacuna compuesta por tres serotipos capsulares (tabla 1), se efectuó una estimación favorable de la eficacia protectora de la vacuna. Como se observa en la figuras 1a y b, este estudio difícilmente puede considerase similar al resto de los realizados entre 1980 y 1998. Ninguno de los ensayos clínicos restantes estimó un RR significativamente protector de la vacuna (fig. 1b). En la figura 1c se representan las estimaciones de los tres ensayos (de los 8 iniciales) que cumplieron los criterios de validez de las estimaciones (tabla 2). Fue excluido el ensayo de Austrian<span class="elsevierStyleSup">7</span>, ya que en éste se obtuvieron muestras para la identificación del serotipo causante en menos del 75% de los pacientes con neumonía, aunque, como se observa en la figura 1 y tabla 1, sus estimaciones no indicaron en ningún caso una eficacia protectora de la vacuna. Por último, sólo el ensayo clínico de Simberkoff et al<span class="elsevierStyleSup">35</span>, llevado a cabo en 1986, cumplió los criterios de inclusión, tanto de validez de sus estimaciones como en la especificidad en nuestra definición de caso, al realizar estimaciones sobre el riesgo de neumonía neumocócica por serotipos incluidos en la vacuna. La mejor estimación disponible situó el RR de neumonía neumocócica de los vacunados, frente a los no vacunados, en el 0,86, con un IC del 95% de 0,24 a 2,99. La efectividad para evitar neumonías neumocócicas producidas por los serotipos incluidos en la vacuna fue del 14%, con un IC del 95% de ­199 al 76%.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Gráfico de los riesgos relativos de neumonía neumocócica. En la primera figura (a) se incluyen todos los estudios que midieron la efectividad de la vacuna para evitar este desenlace; la prueba de homogeneidad resultó en una χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 191,63; con 7 grados de libertad, y p < 0,001. En la segunda figura (b), tras excluir el estudio de Kaufman<span class="elsevierStyleSup">25</span>, la prueba de homogeneidad de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue de 2,69; con 7 grados de libertad y p = 0,85. La tercera figura (c) incluye los tres estudios que valoraron el riesgo relativo (RR) de neumonía neumocócica de los vacunados frente a los no vacunados y que cumplieron los criterios de calidad metodológica; sin embargo, en dos (Davis et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> y Ortqvist et al<span class="elsevierStyleSup">45</span>) no se valoraron los serotipos causantes. Las áreas de los rectángulos reflejan la precisión de las estimaciones de los distintos estudios.</p><p class="elsevierStylePara">El número necesario de sujetos a vacunar (NNV) para evitar un caso fue de 1.197, con un IC que incluyó la posibilidad de originar un caso de neumonía neumocócica por cada 85 vacunados o más, o de evitar un caso por cada 242 individuos vacunados o más; este intervalo incluyó el valor infinito (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Efecto de la vacuna sobre la enfermedad invasora por serotipos incluidos en ella</p><p class="elsevierStylePara">Diez estudios realizaron estimaciones de la efectividad de la vacuna sobre la enfermedad invasora producida por serotipos incluidos en ella (fig. 2a) y sólo tres (Kaufman<span class="elsevierStyleSup">25</span>, Bolan et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> y Butler et al<span class="elsevierStyleSup">42</span>) concluyeron que la vacuna fue significativamente superior al placebo (fig. 2a). El estudio de Kaufman<span class="elsevierStyleSup">25</span> presentó importantes limitaciones en cuanto a la asignación aleatoria de los participantes o el enmascaramiento de los investigadores; los estudios de Bolan et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> y Bultler et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> publicaron los resultados de la misma serie de pacientes y no aportaron información sobre la exposición en un alto porcentaje de casos. Los estudios de Bentley et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>, Klastersky el al<span class="elsevierStyleSup">33</span> y Honkanen et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> tampoco reunieron los criterios requeridos por deficiencias en la asignación aleatoria de los sujetos a las intervenciones y ausencia de enmascaramiento de investigadores o participantes (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2. a)</span> Gráfico de las estimaciones del riesgo relativo (RR) de enfermedad invasora por neumococos de los serotipos incluidos en la vacuna y de su intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), de todos los estudios recuperados. La prueba de homogeneidad resultó en una χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 16,12, con 9 grados de libertad; p = 0,06. La escala del eje de las x ha sido truncada a derecha e izquierda con objeto de mejorar la visualización; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> gráfico de las estimaciones del RR y su IC del 95% de los estudios que cumplieron los criterios de inclusión. El RR global fue de 0,68; IC del 95% de 0,39 a 1,18; p = 0,17; la prueba de homogeneidad χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue de 2,09; con 3 grados de libertad y una p = 0,55. Las áreas de los rectángulos reflejan la precisión de las estimaciones de los distintos estudios.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">De los 10 estudios reseñados, dos ensayos clínicos (Simberkoff et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> y Ortqvist et al<span class="elsevierStyleSup">45</span>) y dos estudios observacionales (Forrester et al<span class="elsevierStyleSup">37</span> y Shapiro et al<span class="elsevierStyleSup">41</span>) reunieron los criterios de calidad metodológica suficientes para confiar en la validez de sus resultados (tablas 2 y 3). El RR agregado de enfermedad invasora fue de 0,68, con un IC del 95% de 0,39 a 1,18 y un valor de p = 0,17 (fig. 2b). La prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> para el contraste de hipótesis de homogeneidad entre los distintos estudios fue de 2,09, con 3 grados de libertad, y una p = 0,55. En cuanto a la prueba de Egger, para valorar la posibilidad de sesgos de publicación, el resultado no fue significativo (p = 0,79). La efectividad de la vacuna fue del 32%, con un IC del 95% de ­18 al 61%, incluyendo una estimación negativa de su efecto.</p><p class="elsevierStylePara">El NNV para evitar un caso de enfermedad invasora fue de 785, con un IC que incluyó la posibilidad de originar un caso de enfermedad invasora por cada 1.399 vacunados o más, o de evitar un caso por cada 412 vacunados o más. De nuevo, este intervalo incluyó el valor infinito (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara">Análisis de sensibilidad</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la efectividad de la vacuna en la prevención de la neumonía neumocócica, y tal como se observa en la figura 1a, el estudio de Kaufman<span class="elsevierStyleSup">25</span> explicó la heterogeneidad en las estimaciones del riesgo de neumonía neumocócica, extremo que se comprobó en el análisis de metarregresión, en el que ni el número de serotipos incluidos en la vacuna ni el año de realización o la presencia de sesgos alteraron significativamente los resultados tras la exclusión del estudio mencionado.</p><p class="elsevierStylePara">Tal como se observa en la figura 2a, los resultados de los trabajos que estudiaron la efectividad de la vacuna para evitar enfermedad invasora presentaron un alto grado de heterogeneidad. En el análisis de metarregresión sobre el logaritmo del RR, y al tener en cuenta el año de realización del estudio, el diseño, los serotipos incluidos y la presencia de sesgos, fue este último factor el que mejor explicó (p = 0,009) la variabilidad de los resultados observados (fig. 3), hasta el punto de que la estimación puntual de la efectividad de la vacuna fue 2,6 veces superior en aquellos estudios en los que se consideró comprometida la validez de sus estimaciones comparada con la efectuada por los estudios no sesgados (clasificados como A o B), pasando el RR de 0,26 a 0,68 e incluyendo el IC, en este último caso, la nulidad del efecto.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Resultado de la metarregresión del efecto del sesgo sobre las estimaciones de la efectividad de la vacuna para evitar enfermedad invasora. Las estimaciones de los estudios clasificados AB fueron significativamente distintas (p = 0,004) de las obtenidas en los estudios clasificados como C. La interpretación de los valores representados en el eje de la x es: A, baja posibilidad de resultados sesgados; B, posibilidad moderada de resultados sesgados; C, posibilidad alta de resultados sesgados (véase el apartado «Metodología»).</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037447tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Veinticinco años después de la primera autorización de la vacuna de polisacáridos capsulares frente al neumococo, todavía persiste la incertidumbre sobre su eficacia y algunos autores advierten que es preciso revisar, a la luz de los conocimientos actuales, las recomendaciones a favor de su uso sistemático en las personas de 65 años o más<span class="elsevierStyleSup">4</span>. A ello ha contribuido que los defensores de la vacuna apoyaran la posición de impracticabilidad de los ensayos clínicos y de la suficiencia de los estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La presente revisión sistemática de la bibliografía y metaanálisis incluye estudios observacionales y ensayos clínicos, y obtiene estimaciones de la efectividad de la vacuna en las que el límite inferior del intervalo de confianza es negativo, esto es, no se encontraron pruebas de la efectividad de la vacuna neumocócica para reducir o evitar enfermedad neumocócica en el anciano. Estos resultados concuerdan con los hallazgos de Fine et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> y de Moore et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>, que solamente incluyeron ensayos clínicos en su revisiones.</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los factores que pueden comprometer los resultados de una revisión sistemática de la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Un sesgo posible deriva de la falta de inclusión de estudios, sea por el predominio de las publicaciones en inglés, y por tanto, a una menor probabilidad para ser citadas y recuperadas publicaciones en otros idiomas; porque las bases de datos utilizadas en la búsqueda sean selectivas en las citas que contienen, o también por no recuperar trabajos no publicados, la mayoría de las veces por presentar resultados negativos. En el presente estudio no se restringió la búsqueda al idioma inglés, se realizaron búsquedas tanto en MEDLINE como en EMBASE, o en la Cochrane Library, y se realizaron los esfuerzos necesarios para recuperar los trabajos no publicados, como el estudio de Austrian<span class="elsevierStyleSup">7</span>, un ensayo clínico con asignación aleatoria oculta, doble enmascaramiento y con un número de participantes elevado (13.600). Se contactó con otros autores a fin de recabar información sobre publicaciones adicionales y se escrutaron las referencias bibliográficas de los trabajos recuperados. De hecho, el resultado de la prueba de Egger, practicada sobre los estudios que valoraron la enfermedad invasora, estuvo a favor de la ausencia de resultados sesgados por la falta de inclusión de estudios<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">También cabe la posibilidad de error al realizar una elección y aplicación sesgada de los criterios de inclusión y exclusión, en la extracción de los datos o en la aplicación de los criterios de calidad. Con objeto de evitar esta posibilidad los objetivos y los criterios de inclusión se definieron antes del inicio del estudio<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Además, se incluyeron tanto ensayos clínicos como estudios observacionales. Los estudios fueron revisados y valorados de forma independiente por los autores del presente trabajo utilizando el mismo método de análisis.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los estudios incluidos, las posibles fuentes de heterogeneidad se redujeron al adecuar nuestra selección a la pregunta que motivó el presente trabajo. Así, la aplicación de la edad como criterio de inclusión motivó la exclusión de aquellos estudios realizados sobre población infantil o adultos jóvenes, con respuestas a la vacuna distintas de las observadas en ancianos<span class="elsevierStyleSup">1</span>; además, se optó por incluir sólo estudios con desenlaces clínicos no ambiguos, que valoraron la protección conferida frente a la neumonía neumocócica o enfermedad invasora originadas ambas por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> de los serotipos incluidos en la vacuna. Otra fuente de heterogeneidad entre los estudios incluidos pudo derivarse de la agregación de los resultados de ensayos clínicos y estudios observaciones. Sin embargo, cuando concurren en su diseño elementos suficientes de rigor y realización, los resultados de ensayos clínicos y estudios observacionales son coincidentes<span class="elsevierStyleSup">48,49</span>. La heterogeneidad de los resultados, tanto de los estudios incluidos como de los no incluidos (fig. 2a), se explicó fundamentalmente por la presencia o ausencia de factores que comprometieron la validez de los resultados estimados (fig. 3), frente a otros factores como el tipo de diseño, el año de publicación o el número de serotipos incluidos en la vacuna, que no afectaron significativamente a las estimaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, cabe considerar adecuado el modelo estadístico de efectos aleatorios para agregar los datos de los distintos estudios, frente a un modelo de efectos fijos. Mientras éste asume que las diferencias en las estimaciones se deben únicamente a un error de muestreo, el modelo de efectos aleatorios tiene además en cuenta que los estudios incluidos estiman diferentes magnitudes de la efectividad de la vacuna, al haberse llevado a cabo sobre grupos de participantes de características no homogéneas. Éste fue el caso en la presente revisión, al realizarse los estudios recuperados, con independencia de la edad, sobre poblaciones con distintos perfiles de riesgo<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La discrepancia entre los resultados obtenidos con los de la revisión sistemática de Hutchinson et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> se explica porque dichos autores agregaron los resultados obtenidos a partir de estudios realizados en distintos grupos de edad, hecho que al ser tenido en cuenta anuló la significación estadística de las estimaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, y siguiendo la nomenclatura propuesta por Altman<span class="elsevierStyleSup">23</span>, los resultados se presentan como la estimación del número necesario de sujetos a vacunar y su intervalo de confianza. Extrapolados éstos a la incidencia de casos de enfermedad invasora más plausible en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">50</span>, 50 por 100.000 mayores de 65 años, y suponiendo que el 90% podría ser originado por alguno de los serotipos incluidos en la vacuna, el número estimado de sujetos a vacunar para evitar un caso de enfermedad invasora se situaría en 6.947, con un intervalo de confianza que incluiría la posibilidad de originar un caso de enfermedad invasora por cada 12.352 vacunados o más, hasta la de evitar un caso por cada 3.644 vacunados o más. Estas estimaciones implican la imposibilidad de afirmar la existencia de pruebas suficientes a favor de la vacuna, y sitúa la estimación en un abanico de valores que incluyen, además del efecto nulo, la posibilidad de que la vacuna contribuya a que se produzcan casos de la enfermedad que se pretende evitar.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, en la revisión realizada no se encontraron pruebas de la efectividad de la vacuna neumocócica de polisacáridos capsulares no conjugados de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> para reducir o evitar la enfermedad neumocócica en el anciano. A la luz de los hallazgos de la presente revisión y el metaanálisis, es necesario concluir que la indicación sistemática de esta vacuna a la población mayor de 65 años no puede realizarse sin contar con resultados de ensayos clínicos que demuestren de forma inequívoca su eficacia protectora.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">A la Dra. Soledad Márquez Calderón, Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada; al Dr. Juan B. Bellido, Sección de Epidemiología, Centro de Salud Pública de Castellón, y al Dr. Vicente Palop, Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Ribera, Alzira (Valencia), por sus comentarios y aportaciones a las distintas versiones de este manuscrito.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Joan Puig-Barberà. Avda. Ferrandis Salvador, 50. 12100 Castellón. España. Correo electrónico: jpuigb@terra.es</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Presentado como comunicación oral en XXI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, San Sebastián, 14 a 17 de noviembre de 2001.</p><p class="elsevierStylePara">1.er Premio PAPPS-semFYC/Almirall Prodesfarma, XXI Congreso de semFYC.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado para su publicación el 20-II-2002.</p>" "pdfFichero" => "27v30n05a13037447pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec692957" "palabras" => array:4 [ 0 => "Metaanálisis" 1 => "Infección neumocócica" 2 => "Vacunación" 3 => "Anciano" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec692958" "palabras" => array:4 [ 0 => "Meta-analysis" 1 => "Pneumococcal infection" 2 => "Vaccination" 3 => "Aged" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Estimar la efectividad de la vacuna neumocócica para evitar enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en ancianos. Diseño. Revisión sistemática y metaanálisis. Fuentes de datos. MEDLINE, años 1964 a 2000; EMBASE, de 1988 a 2000; Cochrane Library, citas bibliográficas de estudios identificados, revisiones sistemáticas anteriores y contactos con otros autores. Selección de los estudios. Ensayos clínicos, estudios de cohortes y de casos y controles, publicados en castellano, inglés o francés, que estimaron tasas de enfermedad neumocócica en ancianos vacunados y no vacunados. Extracción de datos. Los estudios fueron valorados independientemente por 4 investigadores con criterios de validez predefinidos, tales como realizar estimaciones de tasas de enfermedad por serotipos incluidos en la vacuna, asignación aleatoria, doble enmascaramiento, pertenencia a una misma base del estudio de los sujetos incluidos y tasas de pérdida inferiores al 10% en ensayos clínicos y al 20% en los estudios observacionales. Resultados. Ocho ensayos clínicos estimaron el riesgo relativo (RR) de neumonía neumocócica, tres no realizaron estimaciones sobre neumonía originada por serotipos incluidos en la vacuna y sólo uno de los 8 cumplió los criterios de inclusión. El RR de neumonía neumocócica de los vacunados, frente a los no vacunados, fue del 0,86 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,24 a 2,99). La efectividad de la vacuna fue del 14% (IC del 95%, ­199 al 76%). Diez estudios llevaron a cabo estimaciones de la efectividad de la vacuna sobre enfermedad invasora por serotipos incluidos en la vacuna. De éstos, dos ensayos clínicos y dos estudios observacionales reunieron los criterios de calidad requeridos. El RR de enfermedad invasora fue de 0,68 (IC del 95%, 0,39 a 1,18). La efectividad de la vacuna fue del 32% (IC del 95%, ­18 a 61%). Conclusiones. No se encontraron pruebas de la efectividad de la vacuna neumocócica para reducir o evitar la enfermedad neumocócica en el anciano." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Aim. Estimate pneumococcal vaccine effectiveness in preventing <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae </span>illness in the elderly. Design. Systematic review and meta-analysis. Data source. MEDLINE, years 1964 to the 2000; EMBASE, from 1988 to the 2000; Cochrane Library, identified studies and previously published systematic reviews citations peruse, and contacts with field experts. Study selection. Clinical trials, cohort and case-control studies, published in Spanish, English or French, that estimated pneumococcal disease rates in vaccinated or not vaccinated elderly. Data extraction. The studies were valued independently by four investigators with predefined criteria of validity, such as results comparing rates of disease caused by serotypes included in the vaccine, random allocation, double blind design, included subjects pertaining to the same study base, and losses of less than 10% in clinical trials and 20% in observational studies. Results. Eight clinical trials considered the relative risk (RR) of pneumococcal pneumonia, three did not make estimations on pneumonia originated by serotypes included in the vaccine and only one study fulfilled all the inclusion criteria. Vaccinated versus not vaccinated pneumococcal pneumonia RR was 0.86 (95%CI, 0.24 to 2.99). Vaccine effectiveness was 14% (95%CI, -199 to 76%). Ten studies performed estimations on the effectiveness of the vaccine on invasive disease by vaccine serotypes. Of these, two clinical trials and two observational studies fulfilled the required quality criteria. RR of invasive disease was of 0.68 (95%CI, 0.39-1.18); vaccine effectiveness was 32% (95%CI, ­18-61%). Conclusions. 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Idioma original: Español
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---|---|---|---|
2024 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
2024 Octubre | 89 | 4 | 93 |
2024 Septiembre | 69 | 5 | 74 |
2024 Agosto | 64 | 7 | 71 |
2024 Julio | 72 | 4 | 76 |
2024 Junio | 88 | 4 | 92 |
2024 Mayo | 102 | 3 | 105 |
2024 Abril | 72 | 1 | 73 |
2024 Marzo | 106 | 8 | 114 |
2024 Febrero | 115 | 17 | 132 |
2024 Enero | 154 | 11 | 165 |
2023 Diciembre | 143 | 7 | 150 |
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2023 Octubre | 176 | 12 | 188 |
2023 Septiembre | 82 | 2 | 84 |
2023 Agosto | 74 | 4 | 78 |
2023 Julio | 105 | 18 | 123 |
2023 Junio | 98 | 3 | 101 |
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2023 Abril | 85 | 12 | 97 |
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2023 Enero | 59 | 9 | 68 |
2022 Diciembre | 67 | 4 | 71 |
2022 Noviembre | 109 | 9 | 118 |
2022 Octubre | 87 | 20 | 107 |
2022 Septiembre | 77 | 17 | 94 |
2022 Agosto | 89 | 11 | 100 |
2022 Julio | 54 | 6 | 60 |
2022 Junio | 65 | 8 | 73 |
2022 Mayo | 46 | 17 | 63 |
2022 Abril | 65 | 11 | 76 |
2022 Marzo | 76 | 7 | 83 |
2022 Febrero | 78 | 5 | 83 |
2022 Enero | 90 | 10 | 100 |
2021 Diciembre | 76 | 11 | 87 |
2021 Noviembre | 87 | 12 | 99 |
2021 Octubre | 105 | 24 | 129 |
2021 Septiembre | 68 | 20 | 88 |
2021 Agosto | 80 | 5 | 85 |
2021 Julio | 73 | 6 | 79 |
2021 Junio | 86 | 7 | 93 |
2021 Mayo | 85 | 7 | 92 |
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2021 Marzo | 106 | 15 | 121 |
2021 Febrero | 106 | 7 | 113 |
2021 Enero | 99 | 16 | 115 |
2020 Diciembre | 143 | 12 | 155 |
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2020 Septiembre | 87 | 12 | 99 |
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2020 Marzo | 185 | 17 | 202 |
2020 Febrero | 73 | 22 | 95 |
2020 Enero | 81 | 12 | 93 |
2019 Diciembre | 95 | 11 | 106 |
2019 Noviembre | 87 | 12 | 99 |
2019 Octubre | 96 | 12 | 108 |
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2019 Mayo | 301 | 94 | 395 |
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2019 Marzo | 50 | 115 | 165 |
2019 Febrero | 75 | 830 | 905 |
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2018 Noviembre | 73 | 243 | 316 |
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2018 Septiembre | 57 | 11 | 68 |
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2018 Julio | 28 | 20 | 48 |
2018 Junio | 25 | 116 | 141 |
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2018 Abril | 49 | 1 | 50 |
2018 Marzo | 24 | 1 | 25 |
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2017 Noviembre | 27 | 1 | 28 |
2017 Octubre | 26 | 3 | 29 |
2017 Septiembre | 19 | 2 | 21 |
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2016 Diciembre | 51 | 11 | 62 |
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2016 Marzo | 58 | 9 | 67 |
2016 Febrero | 37 | 5 | 42 |
2016 Enero | 44 | 8 | 52 |
2015 Diciembre | 39 | 13 | 52 |
2015 Noviembre | 64 | 11 | 75 |
2015 Octubre | 58 | 16 | 74 |
2015 Septiembre | 44 | 12 | 56 |
2015 Agosto | 51 | 0 | 51 |
2015 Julio | 28 | 8 | 36 |
2015 Junio | 35 | 5 | 40 |
2015 Mayo | 36 | 5 | 41 |
2015 Abril | 38 | 5 | 43 |
2015 Marzo | 44 | 2 | 46 |
2015 Febrero | 23 | 2 | 25 |
2015 Enero | 31 | 2 | 33 |
2014 Diciembre | 66 | 5 | 71 |
2014 Noviembre | 49 | 6 | 55 |
2014 Octubre | 49 | 4 | 53 |
2014 Septiembre | 47 | 1 | 48 |
2014 Agosto | 50 | 5 | 55 |
2014 Julio | 32 | 2 | 34 |
2014 Junio | 34 | 4 | 38 |
2014 Mayo | 31 | 1 | 32 |
2014 Abril | 24 | 1 | 25 |
2014 Marzo | 25 | 2 | 27 |
2014 Febrero | 31 | 1 | 32 |
2014 Enero | 29 | 1 | 30 |
2013 Diciembre | 41 | 1 | 42 |
2013 Noviembre | 33 | 2 | 35 |
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2013 Septiembre | 31 | 2 | 33 |
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2013 Julio | 20 | 1 | 21 |
2002 Septiembre | 2306 | 0 | 2306 |