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Factores que influyen en la prescripción de benzodiacepinas y acciones para mejorar su uso: un estudio Delphi en médicos de atención primaria
Factors that affect the prescription of benzodiazepines and actions to improve their use: a Delphi study of primary care doctors
T. Fernández Álvareza, MJ. Gómez Castrob, C. Baides Morentec, J. Martínez Fernándezc
a Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de La Magdalena-Carriona. Área III del INSALUD. Avilés (Asturias).
b Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Salud Pública. Centro de Salud de La Magdalena-Carriona. Área III del INSALUD. Avilés (Asturias).
c Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de La Magdalena-Carriona. Área III del INSALUD. Avilés (Asturias).
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existe una elevada prevalencia de trastornos ps&#237;quicos en las consultas de AP &#40;20-30&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; el porcentaje de personas a las que se prescribe BZD es alto &#40;2-20&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> y los m&#233;dicos de AP son los profesionales responsables de las prescripciones de BZD en un 45-76&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello ha provocado que el control de su prescripci&#243;n sea una de las prioridades de los servicios sanitarios&#44; desde donde se est&#225;n llevando a cabo intervenciones que inciden principalmente en el &#225;rea de conocimiento&#46; Sin embargo&#44; el hecho de prescribir un f&#225;rmaco&#44; como decisi&#243;n cl&#237;nica&#44; est&#225; determinado por numerosos factores&#44; a su vez relacionados entre s&#237;<span class="elsevierStyleSup">5-11</span>&#46; El estudio de estos condicionantes debe tener presentes las opiniones de aquellos profesionales directamente implicados&#46; Es imprescindible que las intervenciones para cambiar el comportamiento prescriptor se basen en una amplia comprensi&#243;n de los problemas si deseamos que sean efectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica Delphi es un m&#233;todo de consenso donde los miembros del grupo no se comunican directamente entre ellos&#44; pero cada participante influye en la informaci&#243;n emitida por los dem&#225;s&#46; Es una t&#233;cnica que puede generar hallazgos &#250;tiles&#44; al permitir que se reflejen percepciones&#44; actitudes y experiencias de los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es identificar qu&#233; factores influyen en la prescripci&#243;n de BZD y an&#225;logos&#44; y qu&#233; acciones pueden disminuir su prescripci&#243;n&#44; todo ello a trav&#233;s de las percepciones de los m&#233;dicos de AP&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037455tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la t&#233;cnica Delphi&#46; La captaci&#243;n de los posibles panelistas se realiz&#243; en noviembre de 2000 y las respuestas al &#250;ltimo cuestionario se recibieron en julio de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se seleccion&#243; a los participantes con la intenci&#243;n de que reflejasen un amplio espectro de m&#233;dicos de equipo de atenci&#243;n primaria&#44; y su captaci&#243;n se realiz&#243; por tel&#233;fono&#46; Aceptaron participar de forma voluntaria en el estudio 39 m&#233;dicos&#46; Se les envi&#243; de forma sucesiva tres cuestionarios por correo y se llam&#243; por tel&#233;fono a aquellos de los que no se recib&#237;a respuesta&#44; a modo de recordatorio&#46; El n&#250;mero de participantes que finalizaron las tres vueltas de respuestas fue de 32&#44; lo que representa un 82&#37; del total que acept&#243; participar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 32 m&#233;dicos que formaron finalmente el grupo pertenec&#237;an a 20 centros de salud&#44; distribuidos en 4 &#225;reas de salud&#46; Todos los participantes eran m&#233;dicos de AP que ejerc&#237;an labores asistenciales en el momento del estudio&#46; La edad de los participantes oscilaba entre 30 y 55 a&#241;os &#40;media&#44; 42&#41;&#44; un 63&#37; eran mujeres&#59; 27 de los participantes ten&#237;an un contrato laboral fijo&#44; y 26 de ellos eran especialistas en medicina familiar y comunitaria&#59; 9 de los 20 centros eran docentes para esta especialidad&#46; El medio donde ejerc&#237;an era variado&#58; un 16&#37; rural &#40;&#60; 2&#46;000 habitantes&#41;&#44; el 32&#37; semirrural &#40;2&#46;000-10&#46;000 habitantes&#41;&#44; y un 53&#37; urbano &#40;&#62; 10&#46;000 habitantes&#41;&#46; La carga asistencial era menor de 35 pacientes&#47;d&#237;a para el 28&#37;&#44; de entre 35 y 50 pacientes&#47;d&#237;a para el 31&#37; y mayor de 35 pacientes&#47;d&#237;a para el 41&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer cuestionario consisti&#243; en dos preguntas abiertas&#58; &#171;&#191;Qu&#233; factores influyen en la prescripci&#243;n de benzodiacepinas y an&#225;logos&#63;&#187; y &#171;&#191;Qu&#233; acciones se puede llevar a cabo para disminuir la prescripci&#243;n de benzodiacepinas y an&#225;logos&#63;&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del an&#225;lisis de las respuestas a cada pregunta se elabor&#243; el segundo cuestionario&#44; donde se agruparon en &#237;tems las ideas y comentarios expuestos por los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#237;tems se redactaron respetando los t&#233;rminos utilizados por los panelistas&#46; Se agruparon las respuestas en opciones similares&#44; resultando al final 17 &#237;tems para cada pregunta&#46; Se pidi&#243; a los participantes que votaran por orden de importancia los 10 &#237;tems que consideraban m&#225;s importantes&#59; al &#237;tem m&#225;s importante se le asign&#243; la cifra m&#225;s alta &#40;10 puntos m&#225;ximo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tercer cuestionario se env&#237;o a cada participante el listado de las 10 respuestas m&#225;s votadas&#46; Cada respuesta iba acompa&#241;ada del n&#250;mero total de puntos&#44; de la puntuaci&#243;n media obtenida y del n&#250;mero de participantes que la hab&#237;an votado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pidi&#243; a los participantes una votaci&#243;n sobre los 5 &#237;tems que consideraran m&#225;s significativos&#44; siendo 5 la puntuaci&#243;n m&#225;xima&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Al primer cuestionario respondieron los 39 &#40;100&#37;&#41; m&#233;dicos que aceptaron participar&#46; Las respuestas dadas a las preguntas abiertas son las que figuran en las tablas 1 y 2&#46; En cinco casos se recogi&#243; la respuesta &#171;no es necesario disminuir la prescripci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#187;&#46; Esta respuesta se incluy&#243; en el segundo cuestionario&#44; pero ning&#250;n participante la puntu&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037455tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037455tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El segundo cuestionario fue respondido por 34 de los participantes &#40;87&#37;&#41;&#46; Los 10 factores y las 10 acciones con mayor puntuaci&#243;n se recogen en las tablas 3 y 4&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037455tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037455tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tercer cuestionario fue completado por 32 de los m&#233;dicos &#40;82&#37;&#41;&#46; Los cinco factores y las cinco acciones que fueron finalmente consensuados se exponen en la tabla 5 y 6&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037455tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037455tab07.gif"></img></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037455tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio los m&#233;dicos participantes identificaron una serie de factores que influyen en la prescripci&#243;n de BZD y an&#225;logos&#46; Asimismo&#44; desde la posici&#243;n de m&#233;dicos prescriptores&#44; se ha alcanzado un acuerdo para proponer las principales acciones que se puede llevar a cabo a fin de disminuir el uso de estos f&#225;rmacos&#46; Nuestro trabajo indica que la elevada prescripci&#243;n de BZD es un problema multifactorial con ra&#237;ces sociales y psicol&#243;gicas&#44; que tiene que ver tanto con el m&#233;dico prescriptor como con el individuo que llega a nuestra consulta y su interacci&#243;n con la sociedad&#44; as&#237; como con las autoridades sanitarias y no sanitarias&#46; Por tanto&#44; una &#250;nica acci&#243;n sobre un &#250;nico factor no puede solucionar el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de este trabajo deriva de la t&#233;cnica de consenso empleada &#40;t&#233;cnica Delphi&#41;&#46; La composici&#243;n del panel influye en los resultados&#44; as&#237; como el tipo de <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> que se proporciona a los participantes<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Pensamos&#44; sin embargo&#44; que el abanico de profesionales seleccionados es apto para explorar y generar hip&#243;tesis&#46; De hecho&#44; los factores y acciones m&#225;s votados coinciden con los resultados de otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14-16</span>&#46; Asimismo&#44; otra desventaja de la t&#233;cnica Delphi es que tiene el efecto de dejar de lado posiciones extremas&#46; Para minimizar este inconveniente&#44; en el segundo cuestionario se expusieron absolutamente todas las ideas propuestas por los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El factor que m&#225;s influye en la prescripci&#243;n de BZD y an&#225;logos fue la disminuci&#243;n del umbral de tolerancia de la poblaci&#243;n al malestar emocional causado por los problemas de la vida diaria&#44; lo que da lugar a una &#171;medicalizaci&#243;n&#187; de la sociedad y de la vida&#46; El origen de este malestar se atribuy&#243; principalmente al modelo sociocultural actual&#46; Un resultado similar se hall&#243; en un estudio realizado en el Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La din&#225;mica cultural&#44; social y econ&#243;mica de la actual &#171;sociedad del bienestar&#187; ejerce un impacto sobre la personalidad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo factor m&#225;s influyente fue el aumento de la prevalencia de patolog&#237;a susceptible de ser tratada con BZD&#46; Otra cuesti&#243;n diferente es si dentro de estas patolog&#237;as las BZD son empleadas de manera adecuada&#46; Esto estar&#237;a en relaci&#243;n con la falta de formaci&#243;n y&#47;o conocimiento de los m&#233;dicos en temas como uso&#44; indicaciones y manejo de estos f&#225;rmacos&#46; Seg&#250;n nuestro punto de vista&#44; avalado tambi&#233;n por otros estudios<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; existe un desequilibrio entre el conocimiento de los m&#233;dicos sobre las BZD y su uso en la pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tercer factor m&#225;s votado fue la falta de tiempo en la consulta &#40;&#171;es m&#225;s r&#225;pido prescribir que escuchar&#187;&#41;&#46; Este factor es una constante en otros estudios donde se analizan los condicionantes de la prescripci&#243;n desde el punto de vista del m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span>&#46; La falta de tiempo impide establecer una adecuada relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta la interacci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; llama la atenci&#243;n que los participantes sit&#250;en las circunstancias personales del m&#233;dico fuera de los m&#225;s votados&#46; Sin embargo&#44; creemos que las caracter&#237;sticas personales de cada prescriptor y el nivel de formaci&#243;n influyen en la prescripci&#243;n de forma significativa&#46; Otro punto llamativo es la ausencia&#44; entre los factores m&#225;s influyentes&#44; de la presi&#243;n de la industria farmac&#233;utica&#46; Aunque es obvio que la promoci&#243;n de productos farmac&#233;uticos influye en su utilizaci&#243;n&#44; su influencia en el caso particular de la prescripci&#243;n de las BZD y an&#225;logos no parece tener un peso importante<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos decir que los principales factores detectados no dependen del propio m&#233;dico&#44; sino que derivan de profundos problemas psicol&#243;gicos&#44; sociales&#44; culturales y econ&#243;micos&#46; Sin embargo&#44; hemos detectado cierta falta de autocr&#237;tica en el grupo de participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar que los participantes no consideraron la formaci&#243;n sobre indicaciones y correcto uso de BZD y an&#225;logos como algo importante para la disminuci&#243;n de la prescripci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; lo cual est&#225; de acuerdo con los resultados hallados en estudios donde se realizan intervenciones educacionales en grupos de m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede afirmar que muchas de las intervenciones propuestas por este grupo dependen poco de la acci&#243;n del m&#233;dico prescriptor y resultar&#237;a dif&#237;cil llevarlas a la pr&#225;ctica&#44; pues ser&#237;an muchos los recursos personales y tecnol&#243;gicos necesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que estas opiniones deben hacer reflexionar sobre las medidas de control de la actual hiperprescripci&#243;n de BZD&#46; Ser&#237;a de gran utilidad comparar estos resultados con opiniones de los profesionales de otros niveles asistenciales y de los consumidores para alcanzar un consenso global&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Este estudio no habr&#237;a sido posible sin la colaboraci&#243;n desinteresada de todos los m&#233;dicos que han participado en el grupo Delphi&#46; A cada uno de ellos queremos agradecerle su esfuerzo&#46; Asimismo deseamos expresar nuestra gratitud a Gerardo Rubiera L&#243;pez&#44; compa&#241;ero del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; que ha aportado sugerencias y revisado este trabajo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Tatiana Fern&#225;ndez &#193;lvarez&#46; Centro de Salud de La Carrriona&#46; C&#47; Arag&#243;n&#44; s&#47;n&#46; 33400 Avil&#233;s &#40;Asturias&#41;&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; zulo&#64;telecable&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado para su publicaci&#243;n el 27-II-2002&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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