Introducción
La prescripción de tranquilizantes e hipnóticos de tipo benzodiacepínico en atención primaria (AP) es algo muy habitual1,2. El uso de estos fármacos durante períodos largos provoca efectos secundarios indeseados, y no existe evidencia de que estos fármacos sean efectivos durante más de 3-4 meses.
Sin embargo, el uso de benzodiacepinas (BZD) y análogos (zoplicona y zolpidem) continúa creciendo con respecto a años anteriores. En el año 2000 los tranquilizantes e hipnóticos ocuparon el tercer lugar en todo el país en volumen de envases facturados por subgrupos terapéuticos3.
El médico de atención primaria desempeña un papel fundamental en la utilización de estos fármacos: existe una elevada prevalencia de trastornos psíquicos en las consultas de AP (20-30%)4, el porcentaje de personas a las que se prescribe BZD es alto (2-20%)1 y los médicos de AP son los profesionales responsables de las prescripciones de BZD en un 45-76%1.
Todo ello ha provocado que el control de su prescripción sea una de las prioridades de los servicios sanitarios, desde donde se están llevando a cabo intervenciones que inciden principalmente en el área de conocimiento. Sin embargo, el hecho de prescribir un fármaco, como decisión clínica, está determinado por numerosos factores, a su vez relacionados entre sí5-11. El estudio de estos condicionantes debe tener presentes las opiniones de aquellos profesionales directamente implicados. Es imprescindible que las intervenciones para cambiar el comportamiento prescriptor se basen en una amplia comprensión de los problemas si deseamos que sean efectivas.
La técnica Delphi es un método de consenso donde los miembros del grupo no se comunican directamente entre ellos, pero cada participante influye en la información emitida por los demás. Es una técnica que puede generar hallazgos útiles, al permitir que se reflejen percepciones, actitudes y experiencias de los participantes.
El objetivo de este trabajo es identificar qué factores influyen en la prescripción de BZD y análogos, y qué acciones pueden disminuir su prescripción, todo ello a través de las percepciones de los médicos de AP.
Material y métodos
Se utilizó la técnica Delphi. La captación de los posibles panelistas se realizó en noviembre de 2000 y las respuestas al último cuestionario se recibieron en julio de 2001.
Se seleccionó a los participantes con la intención de que reflejasen un amplio espectro de médicos de equipo de atención primaria, y su captación se realizó por teléfono. Aceptaron participar de forma voluntaria en el estudio 39 médicos. Se les envió de forma sucesiva tres cuestionarios por correo y se llamó por teléfono a aquellos de los que no se recibía respuesta, a modo de recordatorio. El número de participantes que finalizaron las tres vueltas de respuestas fue de 32, lo que representa un 82% del total que aceptó participar.
Los 32 médicos que formaron finalmente el grupo pertenecían a 20 centros de salud, distribuidos en 4 áreas de salud. Todos los participantes eran médicos de AP que ejercían labores asistenciales en el momento del estudio. La edad de los participantes oscilaba entre 30 y 55 años (media, 42), un 63% eran mujeres; 27 de los participantes tenían un contrato laboral fijo, y 26 de ellos eran especialistas en medicina familiar y comunitaria; 9 de los 20 centros eran docentes para esta especialidad. El medio donde ejercían era variado: un 16% rural (< 2.000 habitantes), el 32% semirrural (2.000-10.000 habitantes), y un 53% urbano (> 10.000 habitantes). La carga asistencial era menor de 35 pacientes/día para el 28%, de entre 35 y 50 pacientes/día para el 31% y mayor de 35 pacientes/día para el 41%.
El primer cuestionario consistió en dos preguntas abiertas: «¿Qué factores influyen en la prescripción de benzodiacepinas y análogos?» y «¿Qué acciones se puede llevar a cabo para disminuir la prescripción de benzodiacepinas y análogos?».
A partir del análisis de las respuestas a cada pregunta se elaboró el segundo cuestionario, donde se agruparon en ítems las ideas y comentarios expuestos por los participantes.
Los ítems se redactaron respetando los términos utilizados por los panelistas. Se agruparon las respuestas en opciones similares, resultando al final 17 ítems para cada pregunta. Se pidió a los participantes que votaran por orden de importancia los 10 ítems que consideraban más importantes; al ítem más importante se le asignó la cifra más alta (10 puntos máximo).
En el tercer cuestionario se envío a cada participante el listado de las 10 respuestas más votadas. Cada respuesta iba acompañada del número total de puntos, de la puntuación media obtenida y del número de participantes que la habían votado.
Se pidió a los participantes una votación sobre los 5 ítems que consideraran más significativos, siendo 5 la puntuación máxima.
Resultados
Al primer cuestionario respondieron los 39 (100%) médicos que aceptaron participar. Las respuestas dadas a las preguntas abiertas son las que figuran en las tablas 1 y 2. En cinco casos se recogió la respuesta «no es necesario disminuir la prescripción de estos fármacos». Esta respuesta se incluyó en el segundo cuestionario, pero ningún participante la puntuó.
El segundo cuestionario fue respondido por 34 de los participantes (87%). Los 10 factores y las 10 acciones con mayor puntuación se recogen en las tablas 3 y 4, respectivamente.
El tercer cuestionario fue completado por 32 de los médicos (82%). Los cinco factores y las cinco acciones que fueron finalmente consensuados se exponen en la tabla 5 y 6, respectivamente.
Discusión
En este estudio los médicos participantes identificaron una serie de factores que influyen en la prescripción de BZD y análogos. Asimismo, desde la posición de médicos prescriptores, se ha alcanzado un acuerdo para proponer las principales acciones que se puede llevar a cabo a fin de disminuir el uso de estos fármacos. Nuestro trabajo indica que la elevada prescripción de BZD es un problema multifactorial con raíces sociales y psicológicas, que tiene que ver tanto con el médico prescriptor como con el individuo que llega a nuestra consulta y su interacción con la sociedad, así como con las autoridades sanitarias y no sanitarias. Por tanto, una única acción sobre un único factor no puede solucionar el problema.
La principal limitación de este trabajo deriva de la técnica de consenso empleada (técnica Delphi). La composición del panel influye en los resultados, así como el tipo de feedback que se proporciona a los participantes12,13. Pensamos, sin embargo, que el abanico de profesionales seleccionados es apto para explorar y generar hipótesis. De hecho, los factores y acciones más votados coinciden con los resultados de otros trabajos11,14-16. Asimismo, otra desventaja de la técnica Delphi es que tiene el efecto de dejar de lado posiciones extremas. Para minimizar este inconveniente, en el segundo cuestionario se expusieron absolutamente todas las ideas propuestas por los participantes.
El factor que más influye en la prescripción de BZD y análogos fue la disminución del umbral de tolerancia de la población al malestar emocional causado por los problemas de la vida diaria, lo que da lugar a una «medicalización» de la sociedad y de la vida. El origen de este malestar se atribuyó principalmente al modelo sociocultural actual. Un resultado similar se halló en un estudio realizado en el Reino Unido14. La dinámica cultural, social y económica de la actual «sociedad del bienestar» ejerce un impacto sobre la personalidad17.
El segundo factor más influyente fue el aumento de la prevalencia de patología susceptible de ser tratada con BZD. Otra cuestión diferente es si dentro de estas patologías las BZD son empleadas de manera adecuada. Esto estaría en relación con la falta de formación y/o conocimiento de los médicos en temas como uso, indicaciones y manejo de estos fármacos. Según nuestro punto de vista, avalado también por otros estudios16, existe un desequilibrio entre el conocimiento de los médicos sobre las BZD y su uso en la práctica.
El tercer factor más votado fue la falta de tiempo en la consulta («es más rápido prescribir que escuchar»). Este factor es una constante en otros estudios donde se analizan los condicionantes de la prescripción desde el punto de vista del médico11,14,15. La falta de tiempo impide establecer una adecuada relación médico-paciente.
Teniendo en cuenta la interacción médico-paciente, llama la atención que los participantes sitúen las circunstancias personales del médico fuera de los más votados. Sin embargo, creemos que las características personales de cada prescriptor y el nivel de formación influyen en la prescripción de forma significativa. Otro punto llamativo es la ausencia, entre los factores más influyentes, de la presión de la industria farmacéutica. Aunque es obvio que la promoción de productos farmacéuticos influye en su utilización, su influencia en el caso particular de la prescripción de las BZD y análogos no parece tener un peso importante11,14.
Podemos decir que los principales factores detectados no dependen del propio médico, sino que derivan de profundos problemas psicológicos, sociales, culturales y económicos. Sin embargo, hemos detectado cierta falta de autocrítica en el grupo de participantes.
Cabe destacar que los participantes no consideraron la formación sobre indicaciones y correcto uso de BZD y análogos como algo importante para la disminución de la prescripción de estos fármacos, lo cual está de acuerdo con los resultados hallados en estudios donde se realizan intervenciones educacionales en grupos de médicos18-20.
Se puede afirmar que muchas de las intervenciones propuestas por este grupo dependen poco de la acción del médico prescriptor y resultaría difícil llevarlas a la práctica, pues serían muchos los recursos personales y tecnológicos necesarios.
Creemos que estas opiniones deben hacer reflexionar sobre las medidas de control de la actual hiperprescripción de BZD. Sería de gran utilidad comparar estos resultados con opiniones de los profesionales de otros niveles asistenciales y de los consumidores para alcanzar un consenso global.
Agradecimientos
Este estudio no habría sido posible sin la colaboración desinteresada de todos los médicos que han participado en el grupo Delphi. A cada uno de ellos queremos agradecerle su esfuerzo. Asimismo deseamos expresar nuestra gratitud a Gerardo Rubiera López, compañero del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Marqués de Valdecilla, que ha aportado sugerencias y revisado este trabajo.
Correspondencia: Tatiana Fernández Álvarez. Centro de Salud de La Carrriona. C/ Aragón, s/n. 33400 Avilés (Asturias). España. Correo electrónico: zulo@telecable.es
Manuscrito aceptado para su publicación el 27-II-2002.
