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¿Cuál es el verdadero riesgo cardiovascular de los diabéticos?
What is diabetics' real cardiovascular risk?
JM. Baena Díeza, JL. Martínez Martíneza, B. Álvarez Péreza, J. Tomàs Pelegrinaa
a Área Básica de Salud Dr. Carles Ribas. Barcelona. España.
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en detrimento del test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TTOG&#41;&#44; prueba poco reproducible&#44; cara&#44; molesta para el paciente y escasamente implementada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En un reciente trabajo previo con similares criterios de selecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el IGT Reseach Group concluye que el TTOG &#171;contin&#250;a siendo clave en la detecci&#243;n de la diabetes&#187;&#46; Por otro lado&#44; Mata et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> han demostrado que la aplicaci&#243;n de los criterios de la ADA compensa el retraso diagn&#243;stico originado por no realizar el TTOG&#46; Ser&#237;a interesante conocer si estos resultados<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span> modifican la opini&#243;n de los miembros de este grupo&#44; contradictoria con la que mantienen la ADA&#44; las Sociedades Catalana y Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria y&#44; a nuestro entender&#44; la mayor parte de los m&#233;dicos de familia&#44; dado el escaso uso del TTOG<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">1</span> se ha realizado de manera consecutiva&#44; sin muestreo&#46; Se excluy&#243; a los pacientes con diagn&#243;stico previo de diabetes mellitus y con antecedentes o cl&#237;nica de alguna manifestaci&#243;n de enfermedades cardiovasculares &#40;sin especificar qu&#233; enfermedades ni sus criterios diagn&#243;sticos&#41;&#44; que son m&#225;s frecuentes en los pacientes diab&#233;ticos y con alteraciones del metabolismo gluc&#237;dico&#46; Adem&#225;s&#44; s&#243;lo se incluy&#243; a los pacientes de alto riesgo para presentar un trastorno del metabolismo de la glucosa&#46; Por todo ello&#44; no se puede descartar sesgos de selecci&#243;n y&#44; en todo caso&#44; s&#243;lo se puede aplicar las conclusiones del estudio a una poblaci&#243;n de alto riesgo&#44; pero en la que parad&#243;jicamente se ha excluido a diab&#233;ticos y a pacientes con enfermedades cardiovasculares&#44; es decir&#44; que ya ten&#237;an un elevado RCV&#46; Los autores reconocen la posibilidad de un sesgo de selecci&#243;n solamente al incluir a pacientes de alto riesgo&#44; justific&#225;ndolo porque as&#237; conseguir&#237;an un n&#250;mero aceptable de sujetos con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado&#44; cuando lo l&#243;gico habr&#237;a sido aumentar el tama&#241;o de la muestra&#46; Tampoco se detalla si los diagn&#243;sticos se realizaron mediante una o dos determinaciones &#40;como ser&#237;a recomendable&#44; especialmente en el caso del TTOG&#44; debido al elevado n&#250;mero de falsos positivos&#41;&#46; La posibilidad de sesgos de selecci&#243;n e informaci&#243;n nos parece por tanto elevada&#44; dificulta la interpretaci&#243;n de los resultados del estudio y limita obviamente su validez interna y externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al RCV&#44; no nos parecen coherentes las diferencias de la tabla 4&#46; Los pacientes diab&#233;ticos seg&#250;n la ADA tienen una proporci&#243;n del 23&#44;7&#37; de casos con un RCV del 20-30&#37;&#44; que asciende al 38&#44;6&#37; en los diab&#233;ticos seg&#250;n la OMS &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Seg&#250;n la ADA tienen un RCV &#62; 30&#37; el 52&#44;5&#37;&#44; mientras que&#44; parad&#243;jicamente&#44; s&#243;lo es del 33&#44;5&#37; en los diab&#233;ticos seg&#250;n la OMS &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Estos datos son a&#250;n menos comprensibles al estudiar los factores de riesgo de la tabla 1&#44; todos incluidos en el modelo de RCV utilizado por los autores&#44; y comprobar que no existe absolutamente ninguna diferencia estad&#237;sticamente significativa entre las dos clasificaciones&#46; Los autores no comentan este hecho&#44; que se podr&#237;a explicar por una poco probable agrupaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;clustering&#41;</span> de factores de RCV o por la posible presencia de sesgos&#44; ya comentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; nuestro grupo de trabajo ha publicado<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; con anterioridad a la aceptaci&#243;n del art&#237;culo comentado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; un estudio sobre el RCV asociado a los diab&#233;ticos con diagn&#243;stico de la ADA&#44; mediante el m&#233;todo de Framingham simplificado &#40;recomendado por la semFYC&#41;&#44; seleccionando a 1&#46;840 pacientes mediante muestreo aleatorio&#46; Como afortunadamente se se&#241;ala en el editorial<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el RCV igual o superior al 20&#37; a los 10 a&#241;os fue en nuestro estudio<span class="elsevierStyleSup">5</span> del 31&#44;7&#37;&#44; en contraposici&#243;n con un riesgo del 76&#44;2&#37; en el trabajo de Otzet et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque el m&#233;todo utilizado es algo distinto&#44; estas diferencias son demasiado elevadas&#46; Coincidimos con el editorial en que las poblaciones pueden ser diferentes&#44; pero no creemos que los estudios sean comparables&#44; puesto que en nuestro caso se estudi&#243; a poblaci&#243;n general &#40;en nuestro centro de salud tenemos m&#225;s poblaci&#243;n con historia cl&#237;nica que censada&#41; y en el estudio de Otzet et al a una poblaci&#243;n muy seleccionada que&#44; a nuestro entender&#44; no es en absoluto representativa de la poblaci&#243;n general&#46; En todo caso&#44; una cosa es el RCV te&#243;rico y otra el RCV real&#44; y es preciso dise&#241;ar estudios prospectivos en poblaci&#243;n general sin criterios estrictos de selecci&#243;n para aumentar la validez externa&#46; Mientras tanto&#44; un reciente estudio<span class="elsevierStyleSup">6</span> ha puesto de manifiesto que el riesgo de muerte por todas las causas&#44; muerte cardiovascular e infarto de miocardio es&#44; afortunadamente&#44; bastante inferior en diab&#233;ticos respecto a pacientes con enfermedad isqu&#233;mica establecida&#46; Las curvas de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">6</span> evidencian un RCV mucho m&#225;s cercano a nuestra estimaci&#243;n que a la de Otzet et al&#44; dando respuesta al crucial interrogante planteado en el editorial&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 2 1 3
2024 Octubre 10 5 15
2024 Septiembre 20 1 21
2024 Agosto 13 3 16
2024 Julio 13 5 18
2024 Junio 11 3 14
2024 Mayo 8 1 9
2024 Abril 18 2 20
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2024 Febrero 10 9 19
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