Sr. Director: Hemos leído con atención el estudio de Otzet et al1 (IGT Reseach Group) sobre el riesgo cardiovascular (RCV) y el metabolismo de la glucosa, así como el comentario editorial1, aparecidos ambos en el mismo número de la Revista. Nos gustaría comentar algunos aspectos del mencionado trabajo.
La conclusión principal del estudio1 es que no existen diferencias significativas en el RCV y en la prevalencia de factores de riesgo entre las clasificaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y
la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se confirma el acierto de la ADA al simplificar el diagnóstico de la diabetes mediante el uso de la glucemia basal, en detrimento del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), prueba poco reproducible, cara, molesta para el paciente y escasamente implementada2. En un reciente trabajo previo con similares criterios de selección3, el IGT Reseach Group concluye que el TTOG «continúa siendo clave en la detección de la diabetes». Por otro lado, Mata et al4 han demostrado que la aplicación de los criterios de la ADA compensa el retraso diagnóstico originado por no realizar el TTOG. Sería interesante conocer si estos resultados1,4 modifican la opinión de los miembros de este grupo, contradictoria con la que mantienen la ADA, las Sociedades Catalana y Española de Medicina Familiar y Comunitaria y, a nuestro entender, la mayor parte de los médicos de familia, dado el escaso uso del TTOG2.
La inclusión de los pacientes1 se ha realizado de manera consecutiva, sin muestreo. Se excluyó a los pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus y con antecedentes o clínica de alguna manifestación de enfermedades cardiovasculares (sin especificar qué enfermedades ni sus criterios diagnósticos), que son más frecuentes en los pacientes diabéticos y con alteraciones del metabolismo glucídico. Además, sólo se incluyó a los pacientes de alto riesgo para presentar un trastorno del metabolismo de la glucosa. Por todo ello, no se puede descartar sesgos de selección y, en todo caso, sólo se puede aplicar las conclusiones del estudio a una población de alto riesgo, pero en la que paradójicamente se ha excluido a diabéticos y a pacientes con enfermedades cardiovasculares, es decir, que ya tenían un elevado RCV. Los autores reconocen la posibilidad de un sesgo de selección solamente al incluir a pacientes de alto riesgo, justificándolo porque así conseguirían un número aceptable de sujetos con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, cuando lo lógico habría sido aumentar el tamaño de la muestra. Tampoco se detalla si los diagnósticos se realizaron mediante una o dos determinaciones (como sería recomendable, especialmente en el caso del TTOG, debido al elevado número de falsos positivos). La posibilidad de sesgos de selección e información nos parece por tanto elevada, dificulta la interpretación de los resultados del estudio y limita obviamente su validez interna y externa.
En cuanto al RCV, no nos parecen coherentes las diferencias de la tabla 4. Los pacientes diabéticos según la ADA tienen una proporción del 23,7% de casos con un RCV del 20-30%, que asciende al 38,6% en los diabéticos según la OMS (p < 0,0001). Según la ADA tienen un RCV > 30% el 52,5%, mientras que, paradójicamente, sólo es del 33,5% en los diabéticos según la OMS (p < 0,0001). Estos datos son aún menos comprensibles al estudiar los factores de riesgo de la tabla 1, todos incluidos en el modelo de RCV utilizado por los autores, y comprobar que no existe absolutamente ninguna diferencia estadísticamente significativa entre las dos clasificaciones. Los autores no comentan este hecho, que se podría explicar por una poco probable agrupación (clustering) de factores de RCV o por la posible presencia de sesgos, ya comentada.
Recientemente, nuestro grupo de trabajo ha publicado5, con anterioridad a la aceptación del artículo comentado1, un estudio sobre el RCV asociado a los diabéticos con diagnóstico de la ADA, mediante el método de Framingham simplificado (recomendado por la semFYC), seleccionando a 1.840 pacientes mediante muestreo aleatorio. Como afortunadamente se señala en el editorial1, el RCV igual o superior al 20% a los 10 años fue en nuestro estudio5 del 31,7%, en contraposición con un riesgo del 76,2% en el trabajo de Otzet et al1. Aunque el método utilizado es algo distinto, estas diferencias son demasiado elevadas. Coincidimos con el editorial en que las poblaciones pueden ser diferentes, pero no creemos que los estudios sean comparables, puesto que en nuestro caso se estudió a población general (en nuestro centro de salud tenemos más población con historia clínica que censada) y en el estudio de Otzet et al a una población muy seleccionada que, a nuestro entender, no es en absoluto representativa de la población general. En todo caso, una cosa es el RCV teórico y otra el RCV real, y es preciso diseñar estudios prospectivos en población general sin criterios estrictos de selección para aumentar la validez externa. Mientras tanto, un reciente estudio6 ha puesto de manifiesto que el riesgo de muerte por todas las causas, muerte cardiovascular e infarto de miocardio es, afortunadamente, bastante inferior en diabéticos respecto a pacientes con enfermedad isquémica establecida. Las curvas de supervivencia6 evidencian un RCV mucho más cercano a nuestra estimación que a la de Otzet et al, dando respuesta al crucial interrogante planteado en el editorial.
