Sr. Director: Nos alegra que nuestro artículo1 no haya pasado inadvertido y haya sido fuente de reflexiones con acuerdos y desacuerdos. Siempre que discutimos acerca de algo, solemos acabar más cerca de la verdad.
Gran parte de la polémica empezó cuando en 1997 la ADA propugnó unos nuevos criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 2 que en la práctica obvian el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG, antes muy recomendado por la OMS). Ríos de tinta se han vertido en favor de una u otra postura. Un resumen de las polémicas sería que los criterios ADA son más fáciles de aplicar en la práctica clínica, pero que diagnostican más tarde la enfermedad. Al igual que Baena et al, creemos sinceramente que es un tema apasionante, en el que se ha empezado a andar por un largo camino y en el que muchas preguntas aún no tienen respuesta definitiva, y ello, evidentemente, genera discrepancias, incluso dentro de nuestro propio grupo.
Dado que la importancia de establecer el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 radica en la probabilidad de presentar las complicaciones que van a emperorar tanto la morbimortalidad de los pacientes como su calidad de vida, creemos que la pregunta clave debe ser si el uso de los criterios ADA modificará la presencia de las complicaciones. Cada uno de los estadios diagnósticos (normal-IGT-dDM2 de la OMS y normal-GBA-DM2 de la ADA) comporta un deteminado grado de riesgo cardiovascular (RCV). La comparación de estos distintos niveles de RCV en teoría podría ser una buena aproximación para saber si los criterios ADA diagnostican a gente con más RCV (y por tanto con más riesgo y probablemente de forma más tardía) que los criterios OMS. Ése ha sido el objetivo de nuestro estudio: comparar en población de riesgo los criterios de la ADA y los antiguos de la OMS.
Por eso el diseño y los resultados son distintos de los de Baena et al2, que en su interesante artículo se plantean estudiar el riesgo cardiovascular de la población asistida clasificada según la ADA. Su estudio trabaja con población más cercana a la general de un solo centro, la nuestra con población de riesgo multicéntrica (seguro que con mayores tasas de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, etc.); nosotros excluimos a los que ya han sido diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 o de enfermedades cardiovasculares porque no nos interesan para nuestro objetivo; es decir, creemos que las diferencias de diseño de ambos trabajos son demasiado grandes y las preguntas que quieren responder demasiado distintas para esperar que los resultados sean similares.
Además, no debemos olvidar, como muy bien señalan en su carta, que estamos aplicando fórmulas de cálculo de RCV obtenidas en poblaciones estadounidenses a individuos mediterráneos, que afortunadamente presentan unas tasas de enfermedad cardiovascular envidiables (para los americanos). Por tanto, muy probablemente, cuando aplicamos la tabla de Framingham estamos sobrestimando el riesgo en todos los sujetos de nuestras consultas (como ha demostrado el REGICOR). Por tanto, el riesgo real se desconoce por el momento (¿entre 2 y 5 veces menos que el calculado según grupos de edad y sexo? ¿Y en diabéticos?; ¿qué supervivencia tendrán los sujetos que han sido incluidos en ambos estudios?; ¿quiénes serán más felices?).
El resto de las consideraciones que hacen los autores de la carta pueden parecer secundarias o matizaciones al aspecto fundamental. Por ejemplo, comentaremos que no conocemos ningún estudio epidemiológico que repita el TTOG (otra cosa distinta es la necesidad de establecer un diagnóstico fiable ante un paciente determinado).
Los datos son fríos. Las conclusiones que de ellos puedan desprenderse dependen básicamente del intérprete (sólo hay que ver a los políticos comentando los porcentajes de voto de las elecciones). Los mismos números de nuestro artículo han sido argüidos por los defensores del TTOG y por los que no lo son tanto. Las conclusiones fundamentales de nuestro artículo son que a mayor grado de patología del metabolismo de los hidratos de carbono, más factores de RCV y mayor RCV existe, y que la aplicación de los criterios ADA no presenta diferencias significativas respecto a los de la OMS en cuanto a la predicción del RCV. La interpretación de las cifras la dejamos en manos del lector inteligente.
