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¿Desde qué nivel asistencial se prescriben los inhibidores de la ciclooxigenasa 2?
At what care level are cyclo-oxygenase-2 inhibitors prescribed?
MJ. Montero Fernándeza, FJ. Rodríguez Alcaláb, N. Valles Fernándezb, F. López de Castrob, M. Esteban Tudelab, B. Cordero Garcíab
a Farmacéutico. Gerencia de Atención Primaria de Toledo. España.
b Médico. Gerencia de Atención Primaria de Toledo. España.
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es quien extiende la mayor parte de las recetas facturadas&#44; siendo m&#225;s del 90&#37; el volumen de gasto en farmacia imputable a este nivel asistencial<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque esta prescripci&#243;n se ve condicionada por m&#250;ltiples factores<span class="elsevierStyleSup">5-8</span> &#40;industria&#44; usuario&#44; etc&#46;&#41;&#44; cabe destacar la influencia del segundo nivel asistencial &#40;servicios de urgencias&#44; consultas de especialistas&#44; etc&#46;&#41;&#44; origen de un importante volumen de prescripci&#243;n inducida<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los factores que m&#225;s influyen en el constante aumento del gasto en farmacia es la aparici&#243;n de nuevos medicamentos&#44; habitualmente m&#225;s caros que los ya existentes<span class="elsevierStyleSup">10</span> y que&#44; a menudo&#44; no suponen ninguna aportaci&#243;n farmacol&#243;gica y&#47;o cl&#237;nica relevante&#46; Diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;10</span> han encontrado un mayor porcentaje de f&#225;rmacos recientemente comercializados en la prescripci&#243;n inducida por el &#225;mbito hospitalario&#44; lo que hace suponer que&#44; en general&#44; sea este nivel una importante puerta de entrada de los nuevos medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2000 se comercializaron en Espa&#241;a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 o ICOX-2 &#40;rofecoxib en enero y celecoxib en agosto&#41;&#44; una nueva clase de antiinflamatorios no esteroides &#40;AINE&#41; indicados para el alivio sintom&#225;tico de la artrosis &#40;celecoxib y rofecoxib&#41; y de la artritis reumatoide &#40;celecoxib&#41;&#46; Su estrategia de penetraci&#243;n en el mercado se ha basado en una eficacia similar a los AINE cl&#225;sicos&#44; pero con un perfil de efectos secundarios gastrointestinales graves m&#225;s favorable<span class="elsevierStyleSup">11-15</span>&#46; Se trata de una alternativa a la asociaci&#243;n de AINE m&#225;s gastroprotector en pacientes con factores de riesgo de desarrollar toxicidad gastrointestinal por AINE<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;15</span>&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a un medicamento de administraci&#243;n tanto en el nivel primario como en el secundario&#44; aunque no existen todav&#237;a estudios sobre su eficiencia y toxicidad a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; se dise&#241;&#243; un estudio con el objetivo de conocer la evoluci&#243;n de la prescripci&#243;n de los ICOX-2 &#40;porcentaje de envases respecto al total de AINE prescritos&#41; desde su introducci&#243;n en el mercado y comparar dicha evoluci&#243;n en los dos niveles asistenciales&#44; primario y secundario&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038159tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio descriptivo transversal&#44; en el que se ha analizado mes a mes la facturaci&#243;n de recetas prescritas en AINE &#40;grupo M01A de la clasificaci&#243;n oficial espa&#241;ola de medicamentos&#44; dentro del cual se encuentran incluidos los ICOX-2&#44; rofecoxib y celecoxib&#41; realizadas desde enero de 2000 a junio de 2001&#44; de los m&#233;dicos prescriptores de la Seguridad Social&#44; en el &#193;rea de Salud de Toledo&#46; Dicha &#225;rea tiene 380&#46;555 habitantes y consta de 32 zonas b&#225;sicas y tres hospitales&#46; En octubre de 2000&#44; fecha tomada como referencia&#44; la base de datos de m&#233;dicos prescriptores del &#225;rea inclu&#237;a a 441 m&#233;dicos de AP y 187 de hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n sobre las prescripciones se ha obtenido mediante el programa SIFAR &#40;Sistema de Informaci&#243;n Farmac&#233;utica&#41;&#44; que traslada los datos de la cinta de facturaci&#243;n del Colegio Oficial de Farmac&#233;uticos de la provincia&#46; La identificaci&#243;n del principio activo de cada especialidad farmac&#233;utica se hizo cruzando su c&#243;digo nacional con el nomencl&#225;tor oficial &#40;modificado por el Insalud&#41;&#46; Se utiliz&#243; la aplicaci&#243;n inform&#225;tica Access para diferenciar las prescripciones de AP y atenci&#243;n especializada &#40;AE&#41;&#44; mediante el cruce de la cinta de facturaci&#243;n con la base de datos de m&#233;dicos prescriptores&#44; utilizando el n&#250;mero de colegiado como campo com&#250;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados  </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Entre enero de 2000 y junio de 2001&#44; en el &#193;rea de Toledo&#44; se prescribieron 583&#46;558 envases de AINE del grupo M01A &#40;equivalentes a 1&#46;150 envases&#47;1&#46;000 habitantes&#47; a&#241;o&#41;&#44; por importe de 5&#46;467&#46;702 euros &#40;PVP&#41;&#46; La prescripci&#243;n de ICOX-2 supone el 6&#44;61&#37; del total de AINE y el 29&#44;08&#37; de su coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de prescripci&#243;n de AINE&#44; el 98&#44;23&#37; de los envases y el 97&#44;34&#37; de su importe corresponden a la realizada por m&#233;dicos de AP&#46; Respecto a los ICOX-2&#44; los porcentajes de prescripciones realizadas desde AP fueron de un 94&#44;60&#37; de los envases y un 94&#44;94&#37; del importe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de ICOX-2 en AE pas&#243; del 10&#44;03&#37; del total de envases de AINE prescritos&#44; en febrero de 2000&#44; al 29&#44;79&#37; en junio de 2001&#44; mientras que en AP pas&#243; del 1&#44;52 al 10&#44;77&#37;&#46; Los datos de prescripci&#243;n mes a mes&#44; seg&#250;n nivel de atenci&#243;n&#44; de rofecoxib y celecoxib se presentan en la figura 1&#46; Pueden observarse variaciones mensuales importantes&#44; sobre todo en AE&#44; descendiendo la prescripci&#243;n de uno de ellos cuando aumenta la del otro y viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038159tab02.gif"></img>Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la prescripci&#243;n de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 &#40;expresado como porcentaje de envases sobre el total de antiinflamatorios no esteroides &#91;AINE&#93; prescritos&#41; en atenci&#243;n primaria y especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se indica el perfil de prescripci&#243;n de AINE en ambos niveles durante el per&#237;odo del estudio&#46; Se puede apreciar c&#243;mo rofecoxib y celecoxib ocupan ya el tercero y quinto puestos&#44; respectivamente&#44; en la lista de AINE m&#225;s prescritos &#40;n&#250;mero de envases&#41; en AE y el noveno y duod&#233;cimo en AP&#46; Teniendo en cuenta el coste &#40;PVP&#41; de la prescripci&#243;n&#44; ocupan el primero y segundo puestos en AE y el primero y cuarto en AP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038159tab03.gif"></img></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038159tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un primer aspecto a aclarar es que&#44; aunque no sea exactamente lo mismo&#44; hemos considerado que las recetas &#171;facturadas&#187; son&#44; en la pr&#225;ctica&#44; equivalentes a las &#171;prescritas&#187;&#46; El principal problema para la validez de nuestros resultados podr&#237;a ser que en AE&#44; a diferencia de lo que sucede en AP&#44; gran parte de la prescripci&#243;n &#40;la realizada mediante informes de alta o urgencias&#41; no se acompa&#241;a de receta oficial&#46; Teniendo en cuenta que los principales resultados de este trabajo se basan en datos relativizados respecto al total de AINE&#44; probablemente la influencia de este posible sesgo ser&#225; m&#237;nima&#44; aunque no la descarta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; hemos utilizado como base de datos de los m&#233;dicos colegiados a aquellos que lo estaban con fecha de octubre del a&#241;o 2000&#44; obviando los cambios que se hayan podido producir&#44; por considerar que la plantilla se mantiene bastante estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo m&#225;s llamativo de los resultados de este trabajo es la constataci&#243;n del diferente impacto sobre la prescripci&#243;n de AINE que la aparici&#243;n de estos f&#225;rmacos ha tenido entre los facultativos de AP y AE&#46; Aunque el volumen de prescripci&#243;n de ICOX-2 que se lleva a cabo desde AP representa casi el 95&#37; del total &#40;en consonancia con la distribuci&#243;n del gasto farmac&#233;utico global entre ambos niveles asistenciales<span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span>&#41;&#44; al relativizar los datos y analizar qu&#233; porcentaje representa la prescripci&#243;n de ICOX-2 respecto al total de AINE encontramos que su uso en el per&#237;odo estudiado es 3 veces superior en AE&#46; No hemos encontrado estudios similares con los que comparar estos resultados&#44; aunque son varios los trabajos que apuntan hacia una mayor utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos m&#225;s novedosos y de precio m&#225;s elevado en el nivel especializado<span class="elsevierStyleSup">9&#44;5&#44;10&#44;17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo&#44; por su dise&#241;o&#44; no permite alegar causas objetivas que expliquen estas diferencias&#44; pero podr&#237;an obedecer&#44; entre otros&#44; a dos motivos&#58; menor implicaci&#243;n de los facultativos de AE en el uso racional de los medicamentos &#40;algunos autores ya han observado que la eficiencia de los f&#225;rmacos no es tan considerada en ese nivel como deber&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span>&#41; y&#44; tal vez&#44; mayor presi&#243;n de los laboratorios farmac&#233;uticos sobre este nivel asistencial en las campa&#241;as iniciales de comercializaci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos&#46; Tambi&#233;n es posible que los pacientes tratados en el nivel especializado presenten un perfil &#40;pluripatolog&#237;a&#44; polimedicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; que condicione una mayor utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; pero en este caso&#44; debido a sus indicaciones &#40;los AINE son f&#225;rmacos de uso frecuente en procesos leves&#41;&#44; no creemos que las marcadas diferencias existentes obedezcan a este motivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nos llam&#243; mucho la atenci&#243;n que&#44; durante el primer mes de comercializaci&#243;n del rofecoxib&#44; el porcentaje de prescripci&#243;n en AE fuera m&#225;s de 6 veces superior a AP&#44; y a partir del segundo mes fue cuando estas diferencias se atenuaron&#44; manteni&#233;ndose en aproximadamente el triple&#44; como se ha indicado anteriormente&#46; Este comportamiento podr&#237;a obedecer a la estrategia de m&#225;rketing del laboratorio farmac&#233;utico &#40;centrada inicialmente en AE&#41; y al retraso en hacerse patente la prescripci&#243;n inducida desde el nivel hospitalario a AP&#44; que&#44; como sabemos por numerosos estudios&#44; se estima entre un 24&#44;5 y un 44&#44;5&#37; del total de la prescripci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;20-23</span>&#44; aunque en el caso concreto de los AINE este porcentaje sea algo inferior &#40;22&#44;5&#37;&#41;&#44; como se demuestra en el trabajo de Fidalgo et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es opini&#243;n generalizada que la industria farmac&#233;utica tiene un gran potencial para modificar o influir sobre los h&#225;bitos de prescripci&#243;n de los facultativos<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;24&#44;25</span>&#46; El caso de la introducci&#243;n en el mercado de los ICOX-2 no ha sido una excepci&#243;n&#58; en apenas a&#241;o y medio desde su comercializaci&#243;n el rofecoxib ocupa ya el tercer lugar en AE y el noveno en AP&#44; en cuanto a n&#250;mero de envases de AINE prescritos&#44; y el primero&#44; en ambos niveles&#44; si consideramos el importe de los mismos&#46; Un comportamiento similar est&#225; teniendo el celecoxib&#46; En este trabajo no se puede valorar si este importante incremento en la prescripci&#243;n de los ICOX-2 est&#225; justificado o no&#44; pero coincidimos con algunos autores en la opini&#243;n de que&#44; en general&#44; existe poca justificaci&#243;n para que los nuevos principios activos se conviertan&#44; r&#225;pidamente&#44; en tratamientos habituales<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; ya que la mayor&#237;a llega al mercado con algunas inc&#243;gnitas sobre su seguridad en condiciones especiales y sobre la incidencia de efectos adversos poco frecuentes y a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos del presente estudio corresponden a los primeros 10-17 meses de comercializaci&#243;n &#40;seg&#250;n el f&#225;rmaco&#41;&#59; si tenemos en cuenta que los nuevos principios activos alcanzan el m&#225;ximo de utilizaci&#243;n a partir del segundo a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#44; a&#250;n es de esperar un incremento en la prescripci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; aunque&#44; atendiendo a la tendencia observada en los &#250;ltimos meses&#44; las diferencias entre AP y el nivel hospitalario se mantendr&#225;n o disminuir&#225;n s&#243;lo ligeramente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra opini&#243;n&#44; las autoridades sanitarias deber&#237;an implicar m&#225;s al segundo nivel en el uso racional de los medicamentos&#44; habida cuenta de la influencia que tiene su prescripci&#243;n&#44; especialmente en la introducci&#243;n de nuevos principios activos&#46; Finalmente&#44; todas las iniciativas para mejorar el uso de los medicamentos deber&#237;an estar coordinadas entre ambos niveles asistenciales&#44; si deseamos conseguir la mayor efectividad posible de las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; M&#46; Jos&#233; Montero Fern&#225;ndez&#46;  Gerencia de Atenci&#243;n Primaria de Toledo&#46; C&#47; Barcelona&#44; 2&#46; 45005 Toledo&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; mjmontero&#64;sescam&#46;org</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado para su publicaci&#243;n el 11-II-2002</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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