Introducción
El gasto en farmacia se ha convertido en los últimos años en un tema de especial atención dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS), debido a su importante volumen1 (supone más del 1% del producto interior bruto) e incesante crecimiento2. Una de las medidas de contención del gasto farmacéutico es la asunción de una política de «uso racional del medicamento» (comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos teniendo en cuenta las repercusiones médicas, sociales y económicas) y la consecuente incorporación de criterios de eficiencia en la prescripción3.
En nuestro SNS, el médico de atención primaria (AP) es quien extiende la mayor parte de las recetas facturadas, siendo más del 90% el volumen de gasto en farmacia imputable a este nivel asistencial4. Aunque esta prescripción se ve condicionada por múltiples factores5-8 (industria, usuario, etc.), cabe destacar la influencia del segundo nivel asistencial (servicios de urgencias, consultas de especialistas, etc.), origen de un importante volumen de prescripción inducida9,10.
Uno de los factores que más influyen en el constante aumento del gasto en farmacia es la aparición de nuevos medicamentos, habitualmente más caros que los ya existentes10 y que, a menudo, no suponen ninguna aportación farmacológica y/o clínica relevante. Diversos estudios5,9,10 han encontrado un mayor porcentaje de fármacos recientemente comercializados en la prescripción inducida por el ámbito hospitalario, lo que hace suponer que, en general, sea este nivel una importante puerta de entrada de los nuevos medicamentos.
En el año 2000 se comercializaron en España los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 o ICOX-2 (rofecoxib en enero y celecoxib en agosto), una nueva clase de antiinflamatorios no esteroides (AINE) indicados para el alivio sintomático de la artrosis (celecoxib y rofecoxib) y de la artritis reumatoide (celecoxib). Su estrategia de penetración en el mercado se ha basado en una eficacia similar a los AINE clásicos, pero con un perfil de efectos secundarios gastrointestinales graves más favorable11-15. Se trata de una alternativa a la asociación de AINE más gastroprotector en pacientes con factores de riesgo de desarrollar toxicidad gastrointestinal por AINE12,13,15. Por tanto, sería un medicamento de administración tanto en el nivel primario como en el secundario, aunque no existen todavía estudios sobre su eficiencia y toxicidad a largo plazo.
En este contexto, se diseñó un estudio con el objetivo de conocer la evolución de la prescripción de los ICOX-2 (porcentaje de envases respecto al total de AINE prescritos) desde su introducción en el mercado y comparar dicha evolución en los dos niveles asistenciales, primario y secundario.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal, en el que se ha analizado mes a mes la facturación de recetas prescritas en AINE (grupo M01A de la clasificación oficial española de medicamentos, dentro del cual se encuentran incluidos los ICOX-2, rofecoxib y celecoxib) realizadas desde enero de 2000 a junio de 2001, de los médicos prescriptores de la Seguridad Social, en el Área de Salud de Toledo. Dicha área tiene 380.555 habitantes y consta de 32 zonas básicas y tres hospitales. En octubre de 2000, fecha tomada como referencia, la base de datos de médicos prescriptores del área incluía a 441 médicos de AP y 187 de hospitales.
La información sobre las prescripciones se ha obtenido mediante el programa SIFAR (Sistema de Información Farmacéutica), que traslada los datos de la cinta de facturación del Colegio Oficial de Farmacéuticos de la provincia. La identificación del principio activo de cada especialidad farmacéutica se hizo cruzando su código nacional con el nomenclátor oficial (modificado por el Insalud). Se utilizó la aplicación informática Access para diferenciar las prescripciones de AP y atención especializada (AE), mediante el cruce de la cinta de facturación con la base de datos de médicos prescriptores, utilizando el número de colegiado como campo común.
Resultados
Entre enero de 2000 y junio de 2001, en el Área de Toledo, se prescribieron 583.558 envases de AINE del grupo M01A (equivalentes a 1.150 envases/1.000 habitantes/ año), por importe de 5.467.702 euros (PVP). La prescripción de ICOX-2 supone el 6,61% del total de AINE y el 29,08% de su coste.
Del total de prescripción de AINE, el 98,23% de los envases y el 97,34% de su importe corresponden a la realizada por médicos de AP. Respecto a los ICOX-2, los porcentajes de prescripciones realizadas desde AP fueron de un 94,60% de los envases y un 94,94% del importe.
El uso de ICOX-2 en AE pasó del 10,03% del total de envases de AINE prescritos, en febrero de 2000, al 29,79% en junio de 2001, mientras que en AP pasó del 1,52 al 10,77%. Los datos de prescripción mes a mes, según nivel de atención, de rofecoxib y celecoxib se presentan en la figura 1. Pueden observarse variaciones mensuales importantes, sobre todo en AE, descendiendo la prescripción de uno de ellos cuando aumenta la del otro y viceversa.
En la tabla 1 se indica el perfil de prescripción de AINE en ambos niveles durante el período del estudio. Se puede apreciar cómo rofecoxib y celecoxib ocupan ya el tercero y quinto puestos, respectivamente, en la lista de AINE más prescritos (número de envases) en AE y el noveno y duodécimo en AP. Teniendo en cuenta el coste (PVP) de la prescripción, ocupan el primero y segundo puestos en AE y el primero y cuarto en AP.
Discusión
Un primer aspecto a aclarar es que, aunque no sea exactamente lo mismo, hemos considerado que las recetas «facturadas» son, en la práctica, equivalentes a las «prescritas». El principal problema para la validez de nuestros resultados podría ser que en AE, a diferencia de lo que sucede en AP, gran parte de la prescripción (la realizada mediante informes de alta o urgencias) no se acompaña de receta oficial. Teniendo en cuenta que los principales resultados de este trabajo se basan en datos relativizados respecto al total de AINE, probablemente la influencia de este posible sesgo será mínima, aunque no la descarta.
Por otra parte, hemos utilizado como base de datos de los médicos colegiados a aquellos que lo estaban con fecha de octubre del año 2000, obviando los cambios que se hayan podido producir, por considerar que la plantilla se mantiene bastante estable.
Lo más llamativo de los resultados de este trabajo es la constatación del diferente impacto sobre la prescripción de AINE que la aparición de estos fármacos ha tenido entre los facultativos de AP y AE. Aunque el volumen de prescripción de ICOX-2 que se lleva a cabo desde AP representa casi el 95% del total (en consonancia con la distribución del gasto farmacéutico global entre ambos niveles asistenciales4,16), al relativizar los datos y analizar qué porcentaje representa la prescripción de ICOX-2 respecto al total de AINE encontramos que su uso en el período estudiado es 3 veces superior en AE. No hemos encontrado estudios similares con los que comparar estos resultados, aunque son varios los trabajos que apuntan hacia una mayor utilización de fármacos más novedosos y de precio más elevado en el nivel especializado9,5,10,17,18.
El presente trabajo, por su diseño, no permite alegar causas objetivas que expliquen estas diferencias, pero podrían obedecer, entre otros, a dos motivos: menor implicación de los facultativos de AE en el uso racional de los medicamentos (algunos autores ya han observado que la eficiencia de los fármacos no es tan considerada en ese nivel como debería4,19) y, tal vez, mayor presión de los laboratorios farmacéuticos sobre este nivel asistencial en las campañas iniciales de comercialización de nuevos fármacos. También es posible que los pacientes tratados en el nivel especializado presenten un perfil (pluripatología, polimedicación, etc.) que condicione una mayor utilización de estos fármacos, pero en este caso, debido a sus indicaciones (los AINE son fármacos de uso frecuente en procesos leves), no creemos que las marcadas diferencias existentes obedezcan a este motivo.
Nos llamó mucho la atención que, durante el primer mes de comercialización del rofecoxib, el porcentaje de prescripción en AE fuera más de 6 veces superior a AP, y a partir del segundo mes fue cuando estas diferencias se atenuaron, manteniéndose en aproximadamente el triple, como se ha indicado anteriormente. Este comportamiento podría obedecer a la estrategia de márketing del laboratorio farmacéutico (centrada inicialmente en AE) y al retraso en hacerse patente la prescripción inducida desde el nivel hospitalario a AP, que, como sabemos por numerosos estudios, se estima entre un 24,5 y un 44,5% del total de la prescripción5,20-23, aunque en el caso concreto de los AINE este porcentaje sea algo inferior (22,5%), como se demuestra en el trabajo de Fidalgo et al17.
Es opinión generalizada que la industria farmacéutica tiene un gran potencial para modificar o influir sobre los hábitos de prescripción de los facultativos6-8,24,25. El caso de la introducción en el mercado de los ICOX-2 no ha sido una excepción: en apenas año y medio desde su comercialización el rofecoxib ocupa ya el tercer lugar en AE y el noveno en AP, en cuanto a número de envases de AINE prescritos, y el primero, en ambos niveles, si consideramos el importe de los mismos. Un comportamiento similar está teniendo el celecoxib. En este trabajo no se puede valorar si este importante incremento en la prescripción de los ICOX-2 está justificado o no, pero coincidimos con algunos autores en la opinión de que, en general, existe poca justificación para que los nuevos principios activos se conviertan, rápidamente, en tratamientos habituales26, ya que la mayoría llega al mercado con algunas incógnitas sobre su seguridad en condiciones especiales y sobre la incidencia de efectos adversos poco frecuentes y a largo plazo27.
Los datos del presente estudio corresponden a los primeros 10-17 meses de comercialización (según el fármaco); si tenemos en cuenta que los nuevos principios activos alcanzan el máximo de utilización a partir del segundo año28,29, aún es de esperar un incremento en la prescripción de estos fármacos, aunque, atendiendo a la tendencia observada en los últimos meses, las diferencias entre AP y el nivel hospitalario se mantendrán o disminuirán sólo ligeramente.
En nuestra opinión, las autoridades sanitarias deberían implicar más al segundo nivel en el uso racional de los medicamentos, habida cuenta de la influencia que tiene su prescripción, especialmente en la introducción de nuevos principios activos. Finalmente, todas las iniciativas para mejorar el uso de los medicamentos deberían estar coordinadas entre ambos niveles asistenciales, si deseamos conseguir la mayor efectividad posible de las mismas.
Correspondencia: M. José Montero Fernández. Gerencia de Atención Primaria de Toledo. C/ Barcelona, 2. 45005 Toledo. España. Correo electrónico: mjmontero@sescam.org
Manuscrito aceptado para su publicación el 11-II-2002
