Introducción
Las úlceras por presión (UPP) son un importante problema de salud con graves consecuencias que afectan tanto a los pacientes y sus entornos familiares, como al sistema de salud y sus profesionales1,2. La aparición de UPP eleva la mortalidad y la morbilidad, con un importante aumento de los costes sanitarios, repercutiendo en la atención primaria y sociosanitaria, y produciendo una incidencia negativa en la calidad asistencial3. Uno de los objetivos de los programas de atención domiciliaria es evitar la aparición de complicaciones en los pacientes que permanecen en sus domicilios, pero existen determinados obstáculos que dificultan el desarrollo y la implantación de este servicio. La falta de tiempo, la presión asistencial, la carga de trabajo y otros factores hacen inevitable la aparición de complicaciones, y las UPP constituyen uno de los problemas que ocasionan mayor impacto dentro de la atención primaria2,4,5.
Es difícil determinar la incidencia y la prevalencia de las UPP debido a las limitaciones metodológicas que impiden obtener conclusiones a partir de los datos disponibles. La mayoría de los estudios epidemiológicos realizados son del medio hospitalario, y son escasos los estudios en el campo de la atención domiciliaria6-9. La prevalencia de UPP varía en función del ámbito en que se prestan los cuidados, y oscila entre el 12,9 y el 29%6-9.
Los principales problemas a la hora de prevenir y tratar las UPP son, entre otros: la insuficiente prevención de los factores de riesgo, la escasa utilización de protocolos y registros en los que se incluyan escalas para la identificación de factores predisponentes, la escasa utilización de la educación sanitaria a los cuidadores y el déficit de método científico en la protocolización5.
El problema actual de las UPP, su desconocimiento real y la falta de protocolos que incluyan factores de riesgo y planes de cuidados para las mismas justifican la realización de nuestro trabajo, cuya finalidad es la de mejorar la calidad de los cuidados de enfermería en atención domiciliaria, reduciendo los factores de riesgo asociados con la aparición de las UPP, desarrollando y realizando protocolos que garanticen que el paciente recibe el grado de cuidados establecido contemplándolo como un ser integral, haciendo énfasis en las medidas de prevención y consiguiendo una mayor implicación del paciente y su familia o cuidador/a profesional en la planificación y ejecución de los cuidados. Los objetivos específicos planteados han sido conocer la prevalencia de UPP en pacientes incapacitados de nuestra ZBS y caracterizar los factores de riesgo asociados con la aparición de UPP.
Material y métodos
Emplazamiento y participantes
La ZBS del estudio es de tipo rural y pertenece al Distrito Sanitario Málaga. Abarca el municipio del Rincón de la Victoria, en el que se encuentra el centro de referencia (Centro de Salud Rincón de la Victoria) y al que pertenecen tres consultorios periféricos (Moclinejo, Benagalbón y La Cala del Moral), con un total de población de 23.878 habitantes (datos de 1999), de los cuales 3.356 son mayores de 65 años, estimándose el triple en temporada veraniega y con dispersión geográfica en zonas rurales y de costa. El número de pacientes incapacitados censados es de 250, de los cuales 131 residen en su domicilio y 119 viven en residencias.
Se realizó un estudio transversal del 22 de noviembre al 21 de diciembre de 1999 sobre la población de pacientes incluidos en Programa de Incapacitados en Domicilio (n = 131) y residencias asistidas de nuestra ZBS (n = 119).
Recogida de datos
Se diseñó un cuestionario para la recogida de variables sociodemográficas del paciente (sexo, edad, nivel de instrucción); del cuidador (parentesco, situación laboral, nivel de instrucción), e indicadores de salud del paciente (movilidad, incapacidad, estado mental y cognitivo, incontinencia y diagnósticos médicos de interés). Para la valoración de los factores de riesgo utilizamos la escala de Norton modificada por el grupo de trabajo del Insalud de Madrid (ENM)10 por considerarla de más fácil utilización por consenso de nuestro equipo de enfermería. Esta escala consta de cinco aspectos diferentes: cada uno consta de cuatro categorías que son puntuadas en una escala del 1 al 4 (la puntuación uno corresponde al máximo riesgo y la puntuación cuatro al mínimo riesgo) por lo que su rango teórico es de 5 a 20. La clasificación de riesgo según la escala es: de 5 a 11, riesgo muy alto; de 12 a 14 riesgo evidente, y más de 14, riesgo minimo/no riesgo. Como variables resultado se determinaron: el número de úlceras, el estadio, la localización, la antigüedad y el lugar de instauración.
Para que los profesionales que recogían los datos tuvieran una interpretación homogénea, se definieron los conceptos de UPP y los estadios de éstas, según la definición y la clasificación del National Pressure Sore Advisory Panel (NPUAP), adoptada recientemente por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)11. Antes de la recogida de datos el trabajo se presentó y se explicó en varias sesiones de formación a los profesionales de enfermería y estudiantes de tercer curso de enfermería que participaban en la investigación, y en las mismas se realizó rol-play para la valoración de los factores de riesgo con el fin de detectar los posibles problemas a la hora de llevarse a cabo.
Análisis
Basándonos en la bibliografía consultada7 y ciñéndonos a la población de riesgo, el denominador para el cálculo de la prevalencia ha sido el total de pacientes valorados.
Los resultados del trabajo se presentan en medidas de frecuencias. Para el proceso estadístico de las variables se utilizó el paquete estadístico SPSS 7.5. Para valorar factores asociados con la presencia de UPP se ha utilizado la prueba de la χ2 para variables categóricas y para controlar por factores confundentes se realizó un análisis de regresión logística por razón de verosimilitud, manteniendo en el modelo aquellas variables significativas (p < 0,05).
Resultados
El total de pacientes valorados ha sido de 178 (71,2%), y se recogieron datos del 81,68% de pacientes en domicilio (n = 107) y del 59% en residencias (n = 71). La media de edad de los pacientes fue de 80,1 años con un rango de 30 a 97, y la edad media de los que padecían lesiones era de 79,9 años (límites, 68-97). En la tabla 1 se presentan las características generales de la población estudiada.
La prevalencia de pacientes ulcerados fue de 12,9%. Un 52,2% presenta una sola lesión; un 26,1%, dos lesiones; un 8,7%, tres y un 13%, cuatro o más. Un 45,65% de lesiones se encontraban en estadio I, un 21,7% en estadio II, un 13,04% en estadio III y un 19,56% en estadio IV. En cuanto a las localizaciones, un 60,9% se presenta en el sacro, un 21,7% en el trocánter, dándose el mismo porcentaje para el talón y el hombro/codo, y un 4,3% en otras localizaciones.
La puntuación de la ENM para la muestra total osciló entre 6 y 20 puntos, con una media (desviación estándar [DE]) de 15,30 (3,9). Un 34,3% presentaba hipertensión arterial, un 29,6% diabetes y un 14,4% había sufrido un accidente cerebrovascular. El 24,2% de la población estudiada presentaba incontinencia urinaria y fecal, un 18% estaba totalmente inmovilizada, y un 18% se encontraba encamada. En cuanto al estado mental, el 7,9% presentaba un estado mental estuporoso/comatoso y en un 11,2% éste era confuso.
En la tabla 2 se expone la comparación de pacientes con y sin úlceras en lo referente a características demográficas, y cabe destacar la asociación entre la presencia de úlceras y el nivel de instrucción del cuidador.
La puntuación de la escala de riesgo ENM para pacientes con úlceras obtuvo una media (DE) de 10 (2,9), mientras que para los pacientes sin úlceras ésta fue de 16,08 (3,4), diferencia significativa (p < 0,001). La presencia de úlceras se asoció significativamente con una disminución del estado de alerta, inmovilidad, déficit cognitivo e incontinencia (tabla 3).
Tener un cuidador analfabeto (odds ratio [OR]: 11,2; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,2-69,2) y obtener una puntuación baja en la ENM (OR: 1,6; IC del 95%: 1,3-1,9) son los únicos factores asociados de manera independiente con la presencia de úlceras, una vez controladas todas las demás variables en el análisis de regresión logística.
Discusión
Los resultados de este estudio nos han facilitado información muy útil para el posible planteamiento de un estudio más generalizado. Respecto a los datos relativos a la prevalencia de UPP (12,9%) en pacientes incapacitados de nuestra ZBS, podemos comprobar que concuerda con la prevalencia encontrada en la bibliografía internacional6, aunque la comparación con estudios nacionales es difícil por la variabilidad en la metodología.
Las variables de la escala que se han manifestado con más peso e influencia en la aparición de UPP han sido: incontinencia urinaria y/o fecal, movilidad limitada, actividad limitada y conciencia alterada. El elevado porcentaje de lesiones en estadios III a IV indica la necesidad de prevención y cuidados para evitar el desarrollo de lesiones en estadio I y II, con lo que se mejora la calidad de vida del paciente, se reducen los riesgos posteriores de hospitalización y complicaciones, y se disminuyen los costes sanitarios.
El hallazgo de la asociación entre el analfabetismo del cuidador y la presencia de úlceras por presión nos alerta de la necesidad de establecer programas de educación para la salud en la prevención y cuidados de la piel dirigida a la población con estas características.
Entre las limitaciones debemos destacar la baja participación de los pacientes que viven en residencias geriátricas, debido a la falta de cooperación de las mismas para realizar el estudio, por lo que no podemos conocer con exactitud la prevalencia de UPP en estos centros. La ENM ha demostrado su validez y reproducibilidad10,12 y se han adoptado las medidas de entrenamiento de la escala necesarias para evitar los sesgos de clasificación en la medida de lo posible.
A partir de los resultados y como conclusión se puede afirmar lo siguiente:
Las UPP son un importante problema de salud que afecta tanto a los pacientes y su entorno familiar como al sistema de salud y a los profesionales que trabajamos en éste, principalmente de enfermería.
Las asociaciones entre UPP y los factores de riesgo alertan de la necesidad de protocolos que incluyan escalas para la valoración del riesgo, así como planes de prevención y cuidados que incidan de forma positiva en la disminución de estas lesiones, mejorando la calidad de los cuidados de enfermería en la atención a incapacitados.
La necesidad de establecer protocolos específicos de educación para la salud entre cuidadores de familiares con riesgo de desarrollar úlceras por presión.
Cabe destacar la importancia de realizar estudios epidemiológicos para el seguimiento de las UPP en atención primaria.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los profesionales de enfermería de la Zona Básica de Salud Rincón de la Victoria, en especial a Simone Elbaz Cohen, adjunta de enfermería del centro, a María Jiménez Berbel, Juan Luis Corbacho Real, Ángela Caravias Aguilar, Carlos Delgado Sánchez, José Antonio Zapata Muñoz, Francisca Serrano García, María Soledad Rodríguez Hidalgo, Juan Luis Martín Durán y Antonia García Rodríguez, y a los estudiantes de tercer curso de la Escuela de Enfermería de la Diputación de Málaga: M. del Mar Velasco Ruiz, Eligio Rodríguez Jiménez y Rocío Sánchez Carrasco: todos ellos colaboraron en la recogida de datos para la realización de este estudio.
Correspondencia: Carmen Gálvez Romero. Centro de Salud Rincón de la Victoria. Avda. del Mediterráneo, s/n. 29730 Rincón de la Victoria. Málaga. España. Correo electrónico: cgalvezro@hotmail.com
Manuscrito aceptado para su publicación el 04-III-2002.
