Prescripción de antibióticos en el paciente ambulatorio
Antibiotic prescription in ambulatory patient
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Según un estudio de la Sociedad Española de Quimioterapia, el 88% de los españoles recibe antibióticos al menos una vez al año<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos justifican el establecimiento de políticas de antibióticos, especialmente en el ámbito extrahospitalario, puesto que éste supone el 92% del consumo de antibióticos en España y el 80% en el ámbito internacional<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Entre las actividades que integran una política de antibióticos es imprescindible el conocimiento del patrón local de prescripción de antibióticos. Dicha información permite el autoanálisis y la mejora en la calidad de la prescripción<span class="elsevierStyleSup">2</span> y, combinada con la generada por los laboratorios de microbiología, es una de las medidas recomendadas en la intervención sobre resistencias bacterianas<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para conocer el uso de cualquier medicamento deben realizarse los llamados estudios de utilización de medicamentos (EUM)<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Se han publicado en la bibliografía nacional e internacional numerosos EUM sobre antibióticos tanto de consumo (aquellos que describen qué medicamentos se consumen y en qué cantidades) como de indicación-prescripción (los que describen los fármacos utilizados para una o varias indicaciones, por lo que aportan más información que los anteriores).</p><p class="elsevierStylePara">La gran mayoría de estos estudios constata que los problemas en el uso de antibióticos son, por un lado, la sobreutilización y, por otro, la selección inadecuada del principio activo, que se desplaza hacia los antimicrobianos de mayor espectro, lo que comporta un aumento de las resistencias microbianas<span class="elsevierStyleSup">4,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la validez externa de los EUM se ve limitada por las características intrínsecas de la zona donde se realizan, se considera importante su publicación como medio de difusión de este tipo de investigación<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es conocer el perfil de prescripción de los antibióticos en las consultas de atención primaria y las urgencias hospitalarias a pacientes ambulatorios para problemas infecciosos frecuentes en las comarcas del Bages y Berguedà.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Material y métodos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n08-13039529tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tipo de estudio</p><p class="elsevierStylePara">Estudio de utilización de medicamentos tipo indicación-prescripción de diseño observacional transversal con recogida de datos retrospectiva.</p><p class="elsevierStylePara">Fuentes de información</p><p class="elsevierStylePara">Historias clínicas de atención primaria (HCAP) de las 14 áreas básicas de salud (ABS) y de las consultas de la red no reformada, que constituyen la Dirección de Atención Primaria (DAP) Bages-Berguedà (población total de 198.129 habitantes) e informes de alta de urgencias de los tres hospitales generales de referencia de dicha DAP.</p><p class="elsevierStylePara">Selección de la muestra</p><p class="elsevierStylePara">Durante los meses de noviembre de 1999 a febrero de 2000 (ambos inclusive), se realizó un muestreo consecutivo hasta obtener 100 casos de adultos y 100 casos de pediatría de cada enfermedad estudiada, ya que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> se desconocía la probabilidad que tenía cada individuo de ser incluido en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades infecciosas estudiadas, que quedan definidas por los códigos CIE-9 MC<span class="elsevierStyleSup">7</span> de la tabla 1, en adultos fueron: infecciones respiratorias agudas (IRA), otitis media aguda, sinusitis aguda, faringitis aguda, amigdalitis aguda, bronquitis aguda, síndrome gripal, reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e infecciones del tracto urinario (ITU). En pediatría fueron las siguientes: infecciones respiratorias agudas, otitis media aguda, faringitis aguda, amigdalitis aguda, bronquitis aguda y síndrome gripal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n08-13039529tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Recogida de datos</p><p class="elsevierStylePara">Observadores externos, mediante una hoja común de recogida de datos, recogieron las siguientes variables:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ De la indicación: diagnóstico y si se trataba de primer diagnóstico, fracaso terapéutico o recidiva/recaída.</p><p class="elsevierStylePara">­ Del paciente: número de HCAP, centro, fecha de nacimiento, sexo, alergias a antibióticos, enfermedad crónica de base y factores de riesgo (considerando únicamente como tales: EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, uropatía obstructiva, cardiopatía, inmunodeficiencia) y medicación crónica.</p><p class="elsevierStylePara">­ Del tratamiento antibiótico: existencia del mismo, nombre del antibiótico, dosis, pauta, vía y duración.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis</p><p class="elsevierStylePara">Se ha calculado la frecuencia de las variables estudiadas, expresándose los resultados con un intervalo de confianza (IC) del 95% sólo en los casos en que se analiza la existencia de tratamiento antibiótico.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 1.596 episodios, 975 (61%) en adultos y 621 (39%) en pediatría. Por nivel asistencial, se incluyeron 984 (62%) episodios tratados en atención primaria (543 en adultos y 441 en niños) y 612 (38%) episodios tratados en urgencias hospitalarias (432 en adultos y 180 en niños).</p><p class="elsevierStylePara">Entre los adultos, recibieron tratamiento antibiótico el 35,8% (IC del 95%, 27,3-44,2%) de las IRA, el 58,9% (IC del 95%, 50,4-67,4%) de las faringitis, el 76,0% (IC del 95%, 67,6-84,2%) de las bronquitis y el 23,6% (IC del 95%, 16,5-30,6%) de los síndromes gripales. A su vez, entre los niños, se prescribió tratamiento antibiótico al 32,1% (IC del 95%, 23,5-40,8%) de las IRA, al 58,8% (IC del 95%, 49,3-68,4%) de las faringitis, al 60,2% (IC del 95%, 50,0-70,5%) de las bronquitis y al 13,5% (IC del 95%, 5,6-19,4%) de los síndromes gripales.</p><p class="elsevierStylePara">Para el resto de los diagnósticos, el tratamiento antibiótico fue superior al 85% (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">Otitis y sinusitis (tabla 2)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n08-13039529tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los antibióticos más usados para tratar las otitis de los adultos fueron la amoxicilina asociada a ácido clavulánico (34%), la cefuroxima (24%) y el ciprofloxacino (19%). En los niños, fueron el cefaclor (20%), la amoxicilina asociada a ácido clavulánico (19%) y la cefuroxima (17%). La amoxicilina sola, para los dos grupos de edad, supuso el 5% o menos de los tratamientos.</p><p class="elsevierStylePara">El antibiótico más utilizado en las sinusitis fue la amoxicilina con ácido clavulánico (37%). El otro gran grupo empleado, en un 30%, fue el de los nuevos macrólidos (claritromicina y azitromicina).</p><p class="elsevierStylePara">Amigdalitis (tabla 3)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n08-13039529tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De las amigdalitis agudas del adulto, el 44% recibió amoxicilina asociada a ácido clavulánico y el 19% amoxicilina sola. En los casos pediátricos, el 29% recibió un nuevo macrólido (azitromicina o claritromicina), el 22% amoxicilina asociada a ácido clavulánico y el 21% amoxicilina sola.</p><p class="elsevierStylePara">Reagudización de la EPOC (tabla 4)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n08-13039529tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De las EPOC reagudizadas que fueron tratadas con antibióticos, el 40% recibió un macrólido y el 31% recibió la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico.</p><p class="elsevierStylePara">Infección urinaria (tabla 5)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n08-13039529tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones del tracto urinario se trataron sobre todo con quinolonas (31% de norfloxacino y 25% de ciprofloxacino).</p><p class="elsevierStylePara">En 36 casos de los 78 que correspondían a mujeres, constaba la duración del tratamiento antibiótico, que fue de 5 días o inferior en 14 ocasiones y superior en las 22 restantes.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n08-13039529tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entre las limitaciones que podría presentar el estudio está la variabilidad en el registro durante las consultas, pero se consensuó, entre los diferentes ámbitos asistenciales, la unificación de diagnósticos según la clasificación CIE-9 MC como medida para reducir dicha diversidad. El limitado número de casos recogidos no permitió la comparación entre niveles asistenciales, pero puede muy bien representar el patrón local de uso de antibióticos. La recogida de datos de forma retrospectiva y por observadores externos redujo el sesgo que introducirían los prescriptores al saberse estudiados, aunque imposibilitó el análisis, debido a la ausencia de información, de otras variables que pretendían explicar en algún grado la elección del tratamiento o completar su evaluación.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, la obtención de casos, tanto de las historias clínicas de atención primaria (en las que se registra toda la actividad, ya sea programada, espontánea o urgente) como de las urgencias hospitalarias, hacen más completos los resultados, evitando la parcialidad que supondría haber hecho el estudio en un solo ámbito asistencial. No pudo recogerse información del Servicio Ordinario de Urgencias por carecer de registro sistemático de la atención prestada.</p><p class="elsevierStylePara">Debemos recordar que, al ser la prescripción el origen de los datos, los resultados hacen referencia a ésta y pueden no reflejar el tratamiento realmente administrado a los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Aun así, observamos que nuestros resultados coinciden básicamente con los de otros estudios semejantes: lo primero es que los antibióticos, desde el punto de vista de la etiología que pretenden tratar, se sobreutilizan. En segundo lugar, se tiende a menudo a seleccionar antibióticos de un espectro de actividad innecesariamente amplio o de pauta más cómoda para el paciente, aun cuando el espectro no sea el idóneo<span class="elsevierStyleSup">8-25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Infecciones de etiología mayoritariamente vírica</p><p class="elsevierStylePara">Destaca especialmente el tratamiento de las bronquitis agudas, en las que se utilizó antibiótico en el 76,0% (IC del 95%, 67,6-84,2%) de los adultos. Encontramos en la bibliografía valores como el 90,7% (IC del 95%, 87,3-93,4%) de las bronquitis tratadas por una muestra de médicos de la Comunidad Autónoma Vasca<span class="elsevierStyleSup">14</span>, el 74% en un estudio a nivel de atención continuada en un centro de salud de Valencia<span class="elsevierStyleSup">17</span> o el 66% (IC del 95%, 59-73%) en una encuesta<br></br> a médicos generales de EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">21</span>. En pediatría, frente a nuestro 60,2% (IC del 95%, 50,0-70,5%), aparecen un 32% de un centro de salud madrileño<span class="elsevierStyleSup">19</span> o un 72% en la encuesta a pediatras de los EE.UU<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las faringitis se trataron con antibióticos en un 58,9% (IC del 95%, 50,4-67,4%) de los casos, mientras que cuando nos ceñimos a las amigdalitis el uso de antibióticos se elevó al 92,5% (IC del 95%, 87,5-97,5%). En una publicación norteamericana reciente<span class="elsevierStyleSup">25</span> el 73% (IC del 95%, 70-76%) de las visitas por faringitis recibió antibiótico. Nuestro estudio señala el uso de antibióticos en aproximadamente un tercio de las IRA, tanto en adultos como en niños. La bibliografía recoge valores inferiores, como el 20,4% (IC del 95%, 18,2-22,8%) en la muestra de médicos vascos<span class="elsevierStyleSup">14</span>, pero abundan valores superiores, como el 43% en un centro de salud canario<span class="elsevierStyleSup">18</span> o el 52 y el 46% de la encuesta a médicos norteamericanos, de adultos y pediatría, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, en el caso de los síndromes gripales la proporción de episodios tratados con antibióticos en nuestro estudio es bastante mayor que el 5% (IC del 95%, 3-7%) encontrado en el estudio vasco<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Es posible que la diferencia de matiz entre el concepto de «gripe» y el de «síndrome gripal» pueda influir en la discrepancia entre ambos resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Selección del antibiótico</p><p class="elsevierStylePara">La amoxicilina, recomendada<span class="elsevierStyleSup">26</span> para combatir a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>, se utilizó en menos del 10% de los episodios de otitis y sinusitis, lo que refleja la falsa creencia de que ya no es útil frente a este microorganismo. Destacamos también que tan sólo un 5% de los niños no fue tratado con antibiótico, siendo ésta una tendencia que se va confirmando especialmente en las otitis pediátricas agudas<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de las amigdalitis, las penicilinas recomendadas<span class="elsevierStyleSup">26</span> para el estreptococo betahemolítico fueron poco usadas. De nuevo, la amoxicilina con ácido clavulánico (44%) fue el antibiótico más empleado en los adultos, y los más utilizados en los niños fueron los macrólidos (33%). Estos resultados son difícilmente explicables cuando las resistencias del estreptococo betahemolítico son inexistentes para las penicilinas y van en aumento frente a los macrólidos<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En las EPOC reagudizadas la amoxicilina con ácido clavulánico, recomendada<span class="elsevierStyleSup">28</span> para <span class="elsevierStyleItalic"> Haemophilus influenzae,</span> fue el segundo antibiótico más utilizado en nuestro estudio después de los macrólidos. Cabe recordar la rápida progresión de resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> a los macrólidos<span class="elsevierStyleSup">28</span> y las evidencias de recuperación de la sensibilidad a estos antibióticos cuando se disminuye su consumo<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En las infecciones urinarias, el grupo más usado fue el de las quinolonas (31% de norfloxacino y 25% de ciprofloxacino), como en el estudio de Rodríguez Moreno et al<span class="elsevierStyleSup">30</span>. No obstante, en nuestro estudio fueron más frecuentes las duraciones superiores a los 5 días.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, los problemas detectados fueron: el predominio, en las otitis, sinusitis y amigdalitis, de la amoxicilina asociada a ácido clavulánico, en los adultos, y de las cefalosporinas (especialmente cefaclor) en los niños; el predominio de los macrólidos en la reagudización de la EPOC; la duración innecesariamente superior a 3-5 días en las ITU y que la bronquitis aguda, especialmente en adultos, fue la infección de etiología mayoritariamente vírica con más prescripción antibiótica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">*Grupo de estudio de las infecciones del Bages-Berguedà: A. Álvarez Carrera (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), C. Antolín Munfort (Hospital General de Manresa), M. Curriu Sabates (Hospital Sant Bernabé), M. Esquius Ausio (Hospital Sant Bernabé), D. Estivill Navarrete (Centre Hospitalari-Unitat Coronaria de Manresa), X. Forga Visa (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), M.Q. Gorgas Torner (Hospital Sant Bernabé), A. Iglesias Niubo (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), J.M. Marcos Bruguera (Hospital General de Manresa), C. Martínez Cantarero (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), M. Morta Gili (Hospital General de Manresa), R. Pérez Vidal (Centre Hospitalari-Unitat Coronaria de Manresa), M.D. Saavedra Vílchez (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), G. Trujillo Isern (DAP Bages-Berguedà-Solsonès) y A. Vidal Oliveras (DAP Bages-Berguedà-Solsonès).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Assumpció Álvarez Carrera. DAP Bages-Berguedà-Solsonès. Institut Català de la Salut. C/ Soler i Marc, 6. 08240 Manresa. España. Correo electrónico: asun.alvarez@manresa.scs.es</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado para su publicación el 13-II-2002.</p>" "pdfFichero" => "27v30n08a13039529pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec692916" "palabras" => array:4 [ 0 => "Antibióticos" 1 => "Prescripción" 2 => "Atención primaria" 3 => "Servicio de urgencias hospitalarias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec692917" "palabras" => array:4 [ 0 => "Antibiotics" 1 => "Prescription" 2 => "Primary care" 3 => "Hospital emergency services" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Conocer la prescripción de antibióticos, en problemas infecciosos frecuentes, en el paciente ambulatorio adulto y pediátrico. Diseño. Estudio de utilización de medicamentos (EUM) tipo indicación-prescripción de diseño observacional transversal. Emplazamiento. Centros de atención primaria y urgencias hospitalarias de las comarcas Bages y Berguedá (población total: 198.129 habitantes). Participantes. Casos de infecciones respiratorias agudas, otitis media aguda, faringitis aguda, amigdalitis aguda, bronquitis aguda y síndrome gripal en adultos y pediatría; y sólo en adultos, casos de sinusitis aguda, reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e infecciones urinarias. Mediciones y resultados principales. Se recogieron 1.596 episodios en el período comprendido entre noviembre de 1999 y febrero de 2000, 975 (61%) de adultos y 621 (39%) de pediatría. Entre las infecciones de etiología mayoritariamente vírica, las más tratadas con antibióticos fueron las bronquitis agudas, tanto en adultos (76,0% [IC del 95%, 67,6-84,2%]) como en pediatría (60,2% [IC del 95%, 50,0-70,5%]). 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Participants. Adults and children with acute respiratory infection, acute otitis media, acute pharyngitis, acute tonsillitis, or acute bronchitis and flu syndrome; adults only with acute sinusitis, attacks of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or urinary infections. Main measurements and results. 1596 episodes from November 1999 to February 2000 were collected. 975 (61%) of these were in adults, and 621 (39%) in children. Of the infections of mainly viral aetiology, those most commonly treated with antibiotics were acute Bronchitis, in both adults (76.0% [95% CI, 67.6%-84.2%]) and children (60.2% [95% CI, 50.0%-70.5%]). The most common antibiotics were: amoxycillin/clavulanic acid for otitis (34%), sinusitis (37%) and tonsillitis (44%) in adults; macrolides in attacks of COPD (40%) and tonsillitis (33%) in children; quinolones for urinary infections (56%), and cefaclor for otitis in children (20%). Conclusions. 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Información del artículo
ISSN: 02126567Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 72 | 1 | 73 |
| 2024 Septiembre | 127 | 10 | 137 |
| 2024 Agosto | 102 | 4 | 106 |
| 2024 Julio | 92 | 3 | 95 |
| 2024 Junio | 97 | 10 | 107 |
| 2024 Mayo | 78 | 2 | 80 |
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| 2013 Julio | 17 | 1 | 18 |
| 2002 Noviembre | 3919 | 0 | 3919 |
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