Introducción
Las enfermedades infecciosas son la patología aguda más frecuente en atención primaria, ya que suponen una de cada tres consultas en pacientes adultos y hasta el 75% de las consultas en pediatría1. Según un estudio de la Sociedad Española de Quimioterapia, el 88% de los españoles recibe antibióticos al menos una vez al año2.
Estos datos justifican el establecimiento de políticas de antibióticos, especialmente en el ámbito extrahospitalario, puesto que éste supone el 92% del consumo de antibióticos en España y el 80% en el ámbito internacional3. Entre las actividades que integran una política de antibióticos es imprescindible el conocimiento del patrón local de prescripción de antibióticos. Dicha información permite el autoanálisis y la mejora en la calidad de la prescripción2 y, combinada con la generada por los laboratorios de microbiología, es una de las medidas recomendadas en la intervención sobre resistencias bacterianas4.
Para conocer el uso de cualquier medicamento deben realizarse los llamados estudios de utilización de medicamentos (EUM)5. Se han publicado en la bibliografía nacional e internacional numerosos EUM sobre antibióticos tanto de consumo (aquellos que describen qué medicamentos se consumen y en qué cantidades) como de indicación-prescripción (los que describen los fármacos utilizados para una o varias indicaciones, por lo que aportan más información que los anteriores).
La gran mayoría de estos estudios constata que los problemas en el uso de antibióticos son, por un lado, la sobreutilización y, por otro, la selección inadecuada del principio activo, que se desplaza hacia los antimicrobianos de mayor espectro, lo que comporta un aumento de las resistencias microbianas4,6.
Aunque la validez externa de los EUM se ve limitada por las características intrínsecas de la zona donde se realizan, se considera importante su publicación como medio de difusión de este tipo de investigación5.
El objetivo del presente trabajo es conocer el perfil de prescripción de los antibióticos en las consultas de atención primaria y las urgencias hospitalarias a pacientes ambulatorios para problemas infecciosos frecuentes en las comarcas del Bages y Berguedà.
Material y métodos
Tipo de estudio
Estudio de utilización de medicamentos tipo indicación-prescripción de diseño observacional transversal con recogida de datos retrospectiva.
Fuentes de información
Historias clínicas de atención primaria (HCAP) de las 14 áreas básicas de salud (ABS) y de las consultas de la red no reformada, que constituyen la Dirección de Atención Primaria (DAP) Bages-Berguedà (población total de 198.129 habitantes) e informes de alta de urgencias de los tres hospitales generales de referencia de dicha DAP.
Selección de la muestra
Durante los meses de noviembre de 1999 a febrero de 2000 (ambos inclusive), se realizó un muestreo consecutivo hasta obtener 100 casos de adultos y 100 casos de pediatría de cada enfermedad estudiada, ya que a priori se desconocía la probabilidad que tenía cada individuo de ser incluido en el estudio.
Las enfermedades infecciosas estudiadas, que quedan definidas por los códigos CIE-9 MC7 de la tabla 1, en adultos fueron: infecciones respiratorias agudas (IRA), otitis media aguda, sinusitis aguda, faringitis aguda, amigdalitis aguda, bronquitis aguda, síndrome gripal, reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e infecciones del tracto urinario (ITU). En pediatría fueron las siguientes: infecciones respiratorias agudas, otitis media aguda, faringitis aguda, amigdalitis aguda, bronquitis aguda y síndrome gripal.
Recogida de datos
Observadores externos, mediante una hoja común de recogida de datos, recogieron las siguientes variables:
De la indicación: diagnóstico y si se trataba de primer diagnóstico, fracaso terapéutico o recidiva/recaída.
Del paciente: número de HCAP, centro, fecha de nacimiento, sexo, alergias a antibióticos, enfermedad crónica de base y factores de riesgo (considerando únicamente como tales: EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, uropatía obstructiva, cardiopatía, inmunodeficiencia) y medicación crónica.
Del tratamiento antibiótico: existencia del mismo, nombre del antibiótico, dosis, pauta, vía y duración.
Análisis
Se ha calculado la frecuencia de las variables estudiadas, expresándose los resultados con un intervalo de confianza (IC) del 95% sólo en los casos en que se analiza la existencia de tratamiento antibiótico.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 1.596 episodios, 975 (61%) en adultos y 621 (39%) en pediatría. Por nivel asistencial, se incluyeron 984 (62%) episodios tratados en atención primaria (543 en adultos y 441 en niños) y 612 (38%) episodios tratados en urgencias hospitalarias (432 en adultos y 180 en niños).
Entre los adultos, recibieron tratamiento antibiótico el 35,8% (IC del 95%, 27,3-44,2%) de las IRA, el 58,9% (IC del 95%, 50,4-67,4%) de las faringitis, el 76,0% (IC del 95%, 67,6-84,2%) de las bronquitis y el 23,6% (IC del 95%, 16,5-30,6%) de los síndromes gripales. A su vez, entre los niños, se prescribió tratamiento antibiótico al 32,1% (IC del 95%, 23,5-40,8%) de las IRA, al 58,8% (IC del 95%, 49,3-68,4%) de las faringitis, al 60,2% (IC del 95%, 50,0-70,5%) de las bronquitis y al 13,5% (IC del 95%, 5,6-19,4%) de los síndromes gripales.
Para el resto de los diagnósticos, el tratamiento antibiótico fue superior al 85% (tabla 1).
Otitis y sinusitis (tabla 2)
Los antibióticos más usados para tratar las otitis de los adultos fueron la amoxicilina asociada a ácido clavulánico (34%), la cefuroxima (24%) y el ciprofloxacino (19%). En los niños, fueron el cefaclor (20%), la amoxicilina asociada a ácido clavulánico (19%) y la cefuroxima (17%). La amoxicilina sola, para los dos grupos de edad, supuso el 5% o menos de los tratamientos.
El antibiótico más utilizado en las sinusitis fue la amoxicilina con ácido clavulánico (37%). El otro gran grupo empleado, en un 30%, fue el de los nuevos macrólidos (claritromicina y azitromicina).
Amigdalitis (tabla 3)
De las amigdalitis agudas del adulto, el 44% recibió amoxicilina asociada a ácido clavulánico y el 19% amoxicilina sola. En los casos pediátricos, el 29% recibió un nuevo macrólido (azitromicina o claritromicina), el 22% amoxicilina asociada a ácido clavulánico y el 21% amoxicilina sola.
Reagudización de la EPOC (tabla 4)
De las EPOC reagudizadas que fueron tratadas con antibióticos, el 40% recibió un macrólido y el 31% recibió la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico.
Infección urinaria (tabla 5)
Las infecciones del tracto urinario se trataron sobre todo con quinolonas (31% de norfloxacino y 25% de ciprofloxacino).
En 36 casos de los 78 que correspondían a mujeres, constaba la duración del tratamiento antibiótico, que fue de 5 días o inferior en 14 ocasiones y superior en las 22 restantes.
Discusión
Entre las limitaciones que podría presentar el estudio está la variabilidad en el registro durante las consultas, pero se consensuó, entre los diferentes ámbitos asistenciales, la unificación de diagnósticos según la clasificación CIE-9 MC como medida para reducir dicha diversidad. El limitado número de casos recogidos no permitió la comparación entre niveles asistenciales, pero puede muy bien representar el patrón local de uso de antibióticos. La recogida de datos de forma retrospectiva y por observadores externos redujo el sesgo que introducirían los prescriptores al saberse estudiados, aunque imposibilitó el análisis, debido a la ausencia de información, de otras variables que pretendían explicar en algún grado la elección del tratamiento o completar su evaluación.
Por otra parte, la obtención de casos, tanto de las historias clínicas de atención primaria (en las que se registra toda la actividad, ya sea programada, espontánea o urgente) como de las urgencias hospitalarias, hacen más completos los resultados, evitando la parcialidad que supondría haber hecho el estudio en un solo ámbito asistencial. No pudo recogerse información del Servicio Ordinario de Urgencias por carecer de registro sistemático de la atención prestada.
Debemos recordar que, al ser la prescripción el origen de los datos, los resultados hacen referencia a ésta y pueden no reflejar el tratamiento realmente administrado a los pacientes.
Aun así, observamos que nuestros resultados coinciden básicamente con los de otros estudios semejantes: lo primero es que los antibióticos, desde el punto de vista de la etiología que pretenden tratar, se sobreutilizan. En segundo lugar, se tiende a menudo a seleccionar antibióticos de un espectro de actividad innecesariamente amplio o de pauta más cómoda para el paciente, aun cuando el espectro no sea el idóneo8-25.
Infecciones de etiología mayoritariamente vírica
Destaca especialmente el tratamiento de las bronquitis agudas, en las que se utilizó antibiótico en el 76,0% (IC del 95%, 67,6-84,2%) de los adultos. Encontramos en la bibliografía valores como el 90,7% (IC del 95%, 87,3-93,4%) de las bronquitis tratadas por una muestra de médicos de la Comunidad Autónoma Vasca14, el 74% en un estudio a nivel de atención continuada en un centro de salud de Valencia17 o el 66% (IC del 95%, 59-73%) en una encuesta
a médicos generales de EE.UU.21. En pediatría, frente a nuestro 60,2% (IC del 95%, 50,0-70,5%), aparecen un 32% de un centro de salud madrileño19 o un 72% en la encuesta a pediatras de los EE.UU22.
Las faringitis se trataron con antibióticos en un 58,9% (IC del 95%, 50,4-67,4%) de los casos, mientras que cuando nos ceñimos a las amigdalitis el uso de antibióticos se elevó al 92,5% (IC del 95%, 87,5-97,5%). En una publicación norteamericana reciente25 el 73% (IC del 95%, 70-76%) de las visitas por faringitis recibió antibiótico. Nuestro estudio señala el uso de antibióticos en aproximadamente un tercio de las IRA, tanto en adultos como en niños. La bibliografía recoge valores inferiores, como el 20,4% (IC del 95%, 18,2-22,8%) en la muestra de médicos vascos14, pero abundan valores superiores, como el 43% en un centro de salud canario18 o el 52 y el 46% de la encuesta a médicos norteamericanos, de adultos y pediatría, respectivamente.
Por último, en el caso de los síndromes gripales la proporción de episodios tratados con antibióticos en nuestro estudio es bastante mayor que el 5% (IC del 95%, 3-7%) encontrado en el estudio vasco14. Es posible que la diferencia de matiz entre el concepto de «gripe» y el de «síndrome gripal» pueda influir en la discrepancia entre ambos resultados.
Selección del antibiótico
La amoxicilina, recomendada26 para combatir a Streptococcus pneumoniae, se utilizó en menos del 10% de los episodios de otitis y sinusitis, lo que refleja la falsa creencia de que ya no es útil frente a este microorganismo. Destacamos también que tan sólo un 5% de los niños no fue tratado con antibiótico, siendo ésta una tendencia que se va confirmando especialmente en las otitis pediátricas agudas27.
En el caso de las amigdalitis, las penicilinas recomendadas26 para el estreptococo betahemolítico fueron poco usadas. De nuevo, la amoxicilina con ácido clavulánico (44%) fue el antibiótico más empleado en los adultos, y los más utilizados en los niños fueron los macrólidos (33%). Estos resultados son difícilmente explicables cuando las resistencias del estreptococo betahemolítico son inexistentes para las penicilinas y van en aumento frente a los macrólidos26.
En las EPOC reagudizadas la amoxicilina con ácido clavulánico, recomendada28 para Haemophilus influenzae, fue el segundo antibiótico más utilizado en nuestro estudio después de los macrólidos. Cabe recordar la rápida progresión de resistencias de H. influenzae a los macrólidos28 y las evidencias de recuperación de la sensibilidad a estos antibióticos cuando se disminuye su consumo29.
En las infecciones urinarias, el grupo más usado fue el de las quinolonas (31% de norfloxacino y 25% de ciprofloxacino), como en el estudio de Rodríguez Moreno et al30. No obstante, en nuestro estudio fueron más frecuentes las duraciones superiores a los 5 días.
En resumen, los problemas detectados fueron: el predominio, en las otitis, sinusitis y amigdalitis, de la amoxicilina asociada a ácido clavulánico, en los adultos, y de las cefalosporinas (especialmente cefaclor) en los niños; el predominio de los macrólidos en la reagudización de la EPOC; la duración innecesariamente superior a 3-5 días en las ITU y que la bronquitis aguda, especialmente en adultos, fue la infección de etiología mayoritariamente vírica con más prescripción antibiótica.
*Grupo de estudio de las infecciones del Bages-Berguedà: A. Álvarez Carrera (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), C. Antolín Munfort (Hospital General de Manresa), M. Curriu Sabates (Hospital Sant Bernabé), M. Esquius Ausio (Hospital Sant Bernabé), D. Estivill Navarrete (Centre Hospitalari-Unitat Coronaria de Manresa), X. Forga Visa (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), M.Q. Gorgas Torner (Hospital Sant Bernabé), A. Iglesias Niubo (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), J.M. Marcos Bruguera (Hospital General de Manresa), C. Martínez Cantarero (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), M. Morta Gili (Hospital General de Manresa), R. Pérez Vidal (Centre Hospitalari-Unitat Coronaria de Manresa), M.D. Saavedra Vílchez (DAP Bages-Berguedà-Solsonès), G. Trujillo Isern (DAP Bages-Berguedà-Solsonès) y A. Vidal Oliveras (DAP Bages-Berguedà-Solsonès).
Correspondencia: Assumpció Álvarez Carrera. DAP Bages-Berguedà-Solsonès. Institut Català de la Salut. C/ Soler i Marc, 6. 08240 Manresa. España. Correo electrónico: asun.alvarez@manresa.scs.es
Manuscrito aceptado para su publicación el 13-II-2002.
