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Pacientes de trato difícil en atención primaria: una aproximación cuantitativa y cualitativa
Difficult patients in primary care: a quantitative and qualitative study
X. Mas Garrigaa, JM. Cruz Doménecha, N. Fañanás Lanaua, A. Allué Buila, I. Zamora Casasa, R. Viñas Vidala
a Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria. ABS Santa Eulàlia Sud. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona). España.
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otros proponen un modelo para clasificarlos<span class="elsevierStyleSup">6</span> y pocos hacen referencia a su prevalencia o al porcentaje de visitas que generan<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10-13</span>&#46; En nuestro &#225;mbito destacan el trabajo de Blay Pueyo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; que define al paciente problema&#44; lo tipifica y propone estrategias de actuaci&#243;n para mejorar su manejo&#44; y el estudio de Sanz-Carrillo et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> sobre las reacciones del profesional ante pacientes somatizadores&#44; aparte de obras como la de Borrell<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; de car&#225;cter m&#225;s gen&#233;rico&#46; Sin embargo&#44; no conocemos estudios que aborden las opiniones de un equipo de m&#233;dicos sobre los PD desde una perspectiva cualitativa&#44; o que describan su prevalencia y su perfil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente estudio son identificar a los PD atendidos por un equipo de AP&#44; describir su perfil y analizar las opiniones que generan en los m&#233;dicos que los atienden diariamente&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Participantes y m&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Emplazamiento</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se ha llevado a cabo en el &#193;rea B&#225;sica de Salud urbana de Santa Eul&#224;lia Sud &#40;L&#39;Hospitalet de Llobregat&#44; Barcelona&#41;&#44; de 23&#46;000 habitantes&#44; con una plantilla de 9 m&#233;dicos de familia &#40;MF&#41; y tres pediatras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muestra y participantes</p><p class="elsevierStylePara">Participaron en el estudio 6 MF&#46; Se excluyeron los dos m&#233;dicos interinos y el &#250;ltimo m&#233;dico en tomar cargo de su plaza&#44; pues se consider&#243; que no habr&#237;an adquirido a&#250;n un conocimiento suficiente de sus pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo marzo-mayo de 2001 se seleccionaron y clasificaron los PD&#46; Se consensuaron previamente los criterios de inclusi&#243;n entre los m&#233;dicos participantes&#58; se escogieron los criterios de Ellis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pacientes que provocan sensaci&#243;n de nudo en el est&#243;mago al leer su nombre en el listado del d&#237;a&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">7</span> y de O&#39;Dowd <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pacientes capaces de producir malestar en quienes los atienden&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span></span>&#44; de f&#225;cil comprensi&#243;n y &#243;ptima aplicabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diariamente se escogi&#243;&#44; del listado de cita previa&#44; programada o urgente&#44; a todos aquellos pacientes que se ajustaban a los criterios se&#241;alados&#46; Las variables del estudio son&#58; PD visitados&#44; n&#250;mero de visitas realizadas por PD&#44; edad&#44; sexo&#44; clasificaci&#243;n seg&#250;n tipo&#44; estructura familiar&#44; nivel de estudios&#44; ocupaci&#243;n y comorbilidad &#40;patolog&#237;a m&#233;dica o psiqui&#225;trica asociada&#41;&#46; Se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n de Groves<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que agrupa a los pacientes de trato dif&#237;cil en las categor&#237;as pasivo-dependiente&#44; exigente-agresivo&#44; manipulador-masoquista y autodestructivo&#44; y se a&#241;adieron las categor&#237;as de emotivo-seductor y somatizador seg&#250;n propuesta de Blay Pueyo<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v31n04-13044895tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Grupo de discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; se realiz&#243; un estudio cualitativo para conocer las opiniones y vivencias que generan estos pacientes en los m&#233;dicos que los atienden&#46; Se escogi&#243;&#44; por su facilidad de aplicaci&#243;n y su adecuaci&#243;n a los objetivos del estudio&#44; la metodolog&#237;a del grupo focal o de discusi&#243;n &#40;GD&#41;&#44; una t&#233;cnica de an&#225;lisis o investigaci&#243;n cualitativa que consiste en una conversaci&#243;n planeada guiada por un moderador a partir de un gui&#243;n no demasiado r&#237;gido y utilizando preguntas abiertas<span class="elsevierStyleSup">18-22</span>&#46; Participaron en el GD los 9 m&#233;dicos del centro&#58; se incluy&#243; a los tres m&#233;dicos que no hab&#237;an participado en la fase previa de selecci&#243;n de pacientes ya que&#44; si bien su incorporaci&#243;n reciente al equipo pod&#237;a influir en su elecci&#243;n&#44; no ocurr&#237;a lo mismo en cuanto a poder ofrecer su opini&#243;n acerca de aqu&#233;llos&#46; Moder&#243; el GD el t&#233;cnico de salud del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se marc&#243; un gui&#243;n sobre el que se vertebrar&#237;a la discusi&#243;n&#44; que contemplaba las siguientes cuestiones&#58; magnitud cuantitativa y cualitativa &#40;impacto emocional&#41; del problema&#44; sentimientos generados&#44; estrategias de manejo&#44; percepci&#243;n acerca de las habilidades de manejo y de necesidades de formaci&#243;n al respecto&#46; El GD se realiz&#243; en horario laboral&#44; tuvo una duraci&#243;n de 1 h y la conversaci&#243;n fue grabada para el posterior an&#225;lisis de los datos&#44; que llevaron a cabo el moderador y uno de los participantes y para el que se tuvieron en cuenta las opiniones m&#225;s coincidentes y m&#225;s enfatizadas&#44; aunque transcribimos tambi&#233;n opiniones que consideramos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v31n04-13044895tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Resultados y discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Caracter&#237;sticas de los pacientes de trato dif&#237;cil</p><p class="elsevierStylePara">Se escogi&#243; a 82 pacientes &#40;promedio por m&#233;dico&#58; 13&#44;6&#41;&#44; que representan una prevalencia del 0&#44;7&#37; y que generaron un 2&#44;3&#37; de las consultas totales en el per&#237;odo de estudio&#46; El 67&#44;1&#37; eran mujeres y el 32&#44;9&#37;&#44; varones&#44; con una edad media de 57&#44;8 a&#241;os &#40;DE&#44; 15&#44;2&#41;&#46; El perfil del paciente encontrado es el de una mujer pasiva-dependiente &#40;41&#37;&#41;&#44; con estudios primarios &#40;62&#37;&#41;&#44; jubilada &#40;35&#37;&#41;&#44; casada y con hijos &#40;35&#37;&#41;&#44; con dos o m&#225;s patolog&#237;as m&#233;dicas &#40;74&#44;4&#37;&#41; y al menos una psiqui&#225;trica en un 40&#44;2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las figuras 1-4 se presenta la distribuci&#243;n de los pacientes seg&#250;n la clasificaci&#243;n en grupos de Groves&#44; nivel de estudios&#44; ocupaci&#243;n laboral y estructura familiar&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v31n04-13044895tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v31n04-13044895tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v31n04-13044895tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v31n04-13044895tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Existen pocos estudios que eval&#250;en la prevalencia y frecuentaci&#243;n de PD en AP&#46; Mathers et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> describen un promedio de 6 PD por cada m&#233;dico participante en su estudio&#44; con una amplia variabilidad entre ellos que va desde 1 hasta 50 &#40;menos del 1 a m&#225;s del 3&#37; del cupo&#41;&#46; Nuestro promedio es pues superior y se asemeja al descrito por Schwenk et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Encontramos una menor variabilidad entre m&#233;dicos &#40;de 12 a 19 pacientes seleccionados&#41; y coincidimos con Mathers et al en que todos los participantes encuentran alg&#250;n PD&#46; Nos llama la atenci&#243;n la alta prevalencia hallada por Hahn et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; cercana al 15&#37;&#46; En su estudio la lista de pacientes se elabor&#243; a partir de un cuestionario al que respond&#237;an los m&#233;dicos participantes y que pudo evitar sesgos de memoria a la hora de escoger a los pacientes&#46; Creemos que el hecho de que los m&#233;dicos participantes en nuestro estudio lleven m&#225;s de 5 a&#241;os en su puesto de trabajo&#44; con el mismo cupo de pacientes&#44; contribuye a estabilizar el n&#250;mero de PD&#44; bien por mecanismos de adaptaci&#243;n mutuos o por posibles cambios de m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la frecuentaci&#243;n nos llaman la atenci&#243;n estudios con un 15&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; un 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span> y hasta un 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span> de visitas de PD&#46; El primero contempla &#250;nicamente primeras visitas&#44; introduciendo por tanto un sesgo importante al ser el primer contacto m&#233;dico-paciente m&#225;s dif&#237;cil&#46; Por otra parte&#44; el estudio de Hahn et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> se realiz&#243; en &#225;mbito hospitalario&#46; La frecuentaci&#243;n del 2&#44;32&#37; representa en nuestro caso&#44; con un promedio de 30 visitas al d&#237;a por m&#233;dico&#44; la visita de un PD cada dos d&#237;as&#44; o 14 encuentros dif&#237;ciles al mes&#46; Consideramos pues que&#44; aunque nuestra prevalencia sea baja en comparaci&#243;n con la hallada por otros autores&#44; no ocurre lo mismo con la frecuencia de visitas dif&#237;ciles&#44; sobre todo teniendo en cuenta el impacto que suponen&#46; En cuanto a las caracter&#237;sticas asociadas a los PD&#44; coincidimos con otros muchos estudios en se&#241;alar al sexo femenino como predominante<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7&#44;17</span> y en asociar a estos pacientes una gran complejidad m&#233;dica &#40;problemas f&#237;sicos o psicol&#243;gicos&#41;<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;10&#44;11&#44;17&#44;24-27</span>&#46; Mientras que John et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> no encuentran diferencias en composici&#243;n familiar&#44; nosotros&#44; como O&#39;Dowd<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; hallamos un claro predominio de pacientes casados&#46; Por otra parte&#44; este autor encuentra un nivel de ocupaci&#243;n laboral superior al nuestro &#40;67 frente al 25&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Magnitud del problema</p><p class="elsevierStylePara">Todos los miembros del grupo consideran&#44; de manera congruente con los resultados encontrados&#44; que el volumen de PD que atienden no es grande&#46; Sin embargo&#44; el trato con ellos les supone un gran desgaste psicol&#243;gico o emocional&#46; Se trata&#44; pues&#44; de un problema cualitativo m&#225;s que cuantitativo&#46; Todos los m&#233;dicos tienen PD&#44; pero les sorprende que en un principio&#44; al proponerse el estudio&#44; pensaron que tendr&#237;an muchos m&#225;s&#46; Coincidimos con O&#39;Dowd<span class="elsevierStyleSup">17</span> en que&#44; posiblemente a causa de la escasez de datos de cuantificaci&#243;n en la bibliograf&#237;a&#44; existe la percepci&#243;n de que el problema es mayor de lo que en realidad es&#46; Quiz&#225; la explicaci&#243;n a este hecho viene dada por un fen&#243;meno de progresiva adaptaci&#243;n mutua a lo largo del tiempo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#46;&#46;&#46; con el tiempo los quiero&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;</span>&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#46; creo que se llega a una entente entre los dos&#187;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sentimientos que generan estos pacientes</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los sentimientos descritos por James y Groves<span class="elsevierStyleSup">6</span> aparecen en boca de los participantes&#44; aunque con matices&#58; los m&#225;s com&#250;nmente aludidos fueron la irritabilidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;&#46;&#46;&#46; me pongo nervioso&#47;a&#187;&#44; &#171;&#46;&#46;&#46; me acelero&#187;&#44; &#171;&#46;&#46;&#46; sin querer veo que les hablo m&#225;s alto de lo normal&#187;&#41;</span> y la frustraci&#243;n&#44; que aparecen ante cualquiera de los grupos de PD&#46; La mayor&#237;a est&#225; de acuerdo en que los pacientes hiperfrecuentadores&#44; representados especialmente por el grupo de pasivo-dependientes&#44; son f&#225;cilmente percibidos como dif&#237;ciles <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;</span>&#46;&#46;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">son como una lapa&#187;&#44; &#171;&#46;&#46;&#46; se enganchan a todos&#187;&#41;&#44;</span> y esta gran dependencia puede generar un sentimiento de cansancio casi desproporcionado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;&#46;&#46;&#46; el d&#237;a que vienen te dejan hecho polvo&#187;&#41;</span> y tambi&#233;n de inseguridad <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;&#171;a pesar de tus a&#241;os de experiencia puede que te lleguen incluso a producir inseguridad al no solucionarles el problema&#187;&#41;</span>&#46; Esto para muchos es importante&#44; ya que llega un punto en el cual se recurre a la derivaci&#243;n a otros profesionales para <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#46;&#46;&#46; diluir tu responsabilidad&#187;</span>&#46; Si bien durante la discusi&#243;n no se alude de manera directa al t&#233;rmino de aversi&#243;n descrito por James y Groves para el trato con pacientes pasivo-dependientes&#44; esta tendencia a la derivaci&#243;n podr&#237;a entenderse como una consecuencia de la misma&#46; En el caso de los pacientes manipuladores-masoquistas&#44; no se alude al t&#233;rmino de culpa sugerido por James y Groves&#44; sino m&#225;s bien a un sentimiento de impotencia al no poder satisfacer sus problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar que&#44; si bien se podr&#237;a considerar que a medida que pasan los a&#241;os en la consulta la experiencia permite tener m&#225;s habilidades para manejar estas situaciones y a estos pacientes&#44; los m&#233;dicos contin&#250;an expresando el malestar que les producen&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;&#46;&#46;&#46; lo sigo pasando mal&#187;&#44; &#171;&#46;&#46;&#46; cre&#237;a que lo ten&#237;a superado pero todav&#237;a me descolocan algunos pacientes&#187;</span>&#46; En este sentido la bibliograf&#237;a es contradictoria&#58; mientras que Jackson y Kroenke<span class="elsevierStyleSup">10</span> no encuentran diferencias en el n&#250;mero de PD en funci&#243;n de los a&#241;os de ejercicio cuando describen predictores en los m&#233;dicos que los atienden&#44; Crutcher y Bass<span class="elsevierStyleSup">13</span> refieren que los m&#233;dicos m&#225;s experimentados tienen menos encuentros problem&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estrategias que se adoptan ante estos pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Cada profesional expuso alguna estrategia propia&#44; adquirida durante los a&#241;os de ejercicio&#58; la derivaci&#243;n se utiliza a menudo&#44; pero es percibida como una estrategia de resultados pobres&#44; destinada m&#225;s a acallar al paciente o la inquietud generada en el m&#233;dico que a solucionar sus problemas de fondo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra estrategia fue intentar conocer las razones profundas del paciente&#46; En determinados momentos el profesional hace acopio de valor y trata de profundizar en las causas o en las claves de la particular actitud del paciente con preguntas del tipo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>&#191;C<span class="elsevierStyleItalic">&#243;mo es que cada vez que viene en estos a&#241;os nunca me dedica una sonrisa&#63;&#187;</span>&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#191;c&#243;mo es que nada de lo que le hago le sirve&#63;&#187;&#44;</span> o bien abordando a una persona de su entorno pr&#243;ximo que pueda ayudarle a comprender al paciente <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;&#171;&#46;&#46;&#46; intento hablar con alg&#250;n familiar y preguntarle c&#243;mo es normalmente&#187;&#41;&#46;</span> Creemos que este tipo de abordaje&#44; propuesto y evaluado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;17</span> como intervenci&#243;n de mejora&#44; es dif&#237;cil en el marco de unas consultas masificadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La negociaci&#243;n&#44; el pacto&#44; se considera una estrategia necesaria y &#250;til en el manejo del PD y suele servir para llegar a una aproximaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;&#46;&#46;&#46; mire</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">es la &#250;ltima vez que le hago las recetas de la farmacia</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">la pr&#243;xima vez no se las har&#233;&#187;</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#46;&#46;&#46; yo le har&#233; esta receta&#44; pero antes d&#233;jeme que le explique por qu&#233; creo que no se las tendr&#237;a que hacer</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Otra estrategia consiste en intentar acotar el motivo de la consulta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Con algunos pacientes&#44; sobre todo los pasivo-dependientes&#44; podr&#237;as estar todo el d&#237;a hablando y no se cansar&#237;an&#44; ya que continuamente necesitan que les soluciones sus problemas</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En este grupo es muy importante poder</span> &#171;<span class="elsevierStyleItalic">cortarlos</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; acotar el motivo de la visita y</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">en caso de necesidad</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">citarlos para una entrevista fuera del horario de cita previa para poder hablar con ellos m&#225;s tranquilamente &#40;pero incluso as&#237; consumen el tiempo de la visita programada y no se marchar&#237;an&#41;&#187;&#46;</span> Es tambi&#233;n importante hacer saber a los pacientes que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#46;&#46;&#46; eres el m&#233;dico de 2&#46;000 pacientes y no de uno solo&#187;</span>&#46; Es una manera de&#44; como apuntan James y Groves<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; intentar poner l&#237;mites a la dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pocas ocasiones se utiliza la &#171;interconsulta&#187; con los compa&#241;eros de equipo&#44; al menos de una manera programada o en sesi&#243;n&#44; sino que m&#225;s bien se comenta de forma personal&#44; habitualmente en el pasillo&#44; alguna situaci&#243;n vivida&#44; y en estos casos &#171;<span class="elsevierStyleItalic">nos sirve para desfogarnos</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Sin embargo&#44; los participantes coinciden en que poder hablar de los pacientes puede ser una herramienta v&#225;lida&#44; sobre todo cuando por alg&#250;n motivo el paciente se cambia de m&#233;dico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#46;&#46;&#46; si con el anterior m&#233;dico la relaci&#243;n ha sido mala&#44; puede ser normal que conmigo tambi&#233;n lo sea</span>&#187;&#46; En estos casos se podr&#237;a preparar una estrategia preventiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Necesidad de formaci&#243;n para poder afrontar la visita con estos pacientes</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a opina que la formaci&#243;n espec&#237;fica en el campo de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente es muy escasa&#46; Casi todos han realizado un curso b&#225;sico de entrevista cl&#237;nica sin haber profundizado despu&#233;s en sus contenidos&#46; De esta manera cada profesional adopta estrategias o maniobras que ha ido aprendiendo de forma autodidacta&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">aprendes de tus errores</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Recordemos en este punto que en el estudio de Mathers et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> el menor entrenamiento en habilidades de comunicaci&#243;n y el d&#233;ficit de formaci&#243;n en el posgrado se asociaron a un mayor n&#250;mero de pacientes percibidos como dif&#237;ciles&#46; Tambi&#233;n otros autores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span> coinciden en se&#241;alar la formaci&#243;n espec&#237;fica como una herramienta para mejorar el manejo del PD&#46; Por este motivo se considera muy necesaria una formaci&#243;n continuada en temas de relaci&#243;n m&#233;dico-paciente que dote al profesional de habilidades para poder desbloquear situaciones dif&#237;ciles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v31n04-13044895tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El perfil del PD en nuestro entorno es similar al descrito en la bibliograf&#237;a&#44; pero su prevalencia y frecuentaci&#243;n son inferiores a las esperadas&#46; A pesar de ello&#44; el equipo de m&#233;dicos que atienden a estos pacientes expresa las dificultades que implica su trato&#44; el desgaste emocional que provoca y el d&#233;ficit de habilidades para hacerles frente&#46; Es esencial la formaci&#243;n espec&#237;fica en estrategias para mejorar esta relaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; como propone Ellis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; podremos acompa&#241;ar a nuestros pacientes y&#44; aunque no curarlos&#44; ayudarlos en la resoluci&#243;n de sus conflictos y al mismo tiempo&#44; como apunta Powers<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; disminuir nuestro nivel de frustraci&#243;n y el peligro de <span class="elsevierStyleItalic">burnout&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; creemos que nuestro estudio debe ser ampliado desde otro punto de vista&#58; como apunta Jewell<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; bas&#225;ndose en Balint&#44; &#191;qu&#233; parte del problema es atribuible al m&#233;dico&#63; Sin duda&#44; el conocimiento de los factores asociados al m&#233;dico y que&#44; seg&#250;n algunos autores<span class="elsevierStyleSup">10&#44;23</span>&#44; pueden ser considerados predictores de &#171;encuentros dif&#237;ciles&#187; ha de contribuir a la mejora de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente en situaciones adversas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Al Dr&#46; Ferran Flor&#44; t&#233;cnico de salud de nuestro centro&#44; por haber aceptado el papel de moderador del grupo de discusi&#243;n y por la lectura y revisi&#243;n del trabajo y a los Dres&#46; J&#46; Monedero&#44; D&#46; Rivero&#44; J&#46;A&#46; Hern&#225;ndez&#44; F&#46; Millet&#44; D&#46; Riera y M&#46;&#170; M&#46; For&#233;s&#44; por su participaci&#243;n en el trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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