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Costes de la espirometría como prueba de cribado en atención primaria de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Costs of Spirometry as a Screening Test for Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care
J. Ruiz Aguirrea, E. Vilert Garrofaa, P. Solanas Saurab, C. Morera Jordánc, C. Mallorquí Beltrána, M. Mas Marquésa
a CAP Joan Vilaplana (Girona-4). Unitat Docent de Medicina de Família i Comunitària de Girona. Girona. España.
b CAP Montilivi (Girona-3). Unitat Docent de Medicina de Família i Comunitària de Girona. Unitat de Suport a la Recerca. Institut Català de la Salut. Girona. España.
c Unitat d'Avaluació i Recerca. Àmbit d'Atenció Primària de Girona. ICS. Girona. España.
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Algunos autores proponen realizar un cribado espirom&#233;trico a los fumadores de m&#225;s de 40-45 a&#241;os cada 3-5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; la espirometr&#237;a en nuestro medio no se realiza de modo sistem&#225;tico en todos los centros de atenci&#243;n primaria &#40;CAP&#41;&#46; Las bases te&#243;ricas que justifican su uso como prueba de cribado ya han sido establecidas en el &#225;mbito internacional<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es estimar los costes del cribado de la EPOC mediante espirometr&#237;a en asistencia primaria en pacientes fumadores y ex fumadores &#62; 40 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v36n07-13080289tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio descriptivo con an&#225;lisis de costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvo una muestra aleatoria de individuos fumadores y ex fumadores &#62; 40 a&#241;os de ambos sexos asignados al &#225;rea b&#225;sica Girona-4&#44; a partir del registro informatizado de tabaquismo&#46; &#201;sta es un &#225;rea semirrural que atiende a una poblaci&#243;n de 5&#46;961 habitantes&#46; Se tuvieron en cuenta los criterios de exclusi&#243;n citados en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v36n07-13080289tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para obtener el tama&#241;o muestral se supuso una prevalencia<br></br> esperada de alteraciones del 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;9</span> &#40;precisi&#243;n&#44; 0&#44;06 y alfa &#61; 0&#44;05&#41;&#44; lo que nos proporcion&#243; un tama&#241;o muestral necesario de 200 individuos&#44; m&#225;s un 25&#37; de posibles exclusiones&#46; Se realiz&#243; una segunda muestra aleatoria complementaria de 100 individuos por hallar un porcentaje de exclusiones mayor de lo esperado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes del cribado espirom&#233;trico se estimaron a partir del material&#44; los recursos humanos&#44; el tiempo y el n&#250;mero de espirometr&#237;as v&#225;lidas&#44; seg&#250;n los criterios de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se estimaron &#250;nicamente los costes directos de la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#46; No se pudo evaluar los costes indirectos derivados del coste de oportunidad de los pacientes por el tiempo invertido en la prueba ni de las horas laborales perdidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El personal encargado del estudio realiz&#243; previamente un curso de espirometr&#237;a de 20 h en el Servicio de Neumolog&#237;a del Hospital Universitario Dr&#46; Josep Trueta de Girona&#46; En el CAP se dispon&#237;a de un despacho habilitado con 1 espir&#243;metro seco&#44; port&#225;til y autom&#225;tico &#40;COSMED PONY SPYROMETER&#41;&#44; 1 b&#225;scula-tall&#237;metro&#44; 1 cron&#243;metro&#44; boquillas desechables&#44; salbutamol inhalado&#44; 1 mesa y 2 sillas&#44; y una estaci&#243;n meteorol&#243;gica &#40;term&#243;metro&#44; higr&#243;metro y bar&#243;metro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables de estudio fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; peso y talla&#44; n&#250;mero de intentos &#40;se considera no v&#225;lida por encima de 8 intentos&#41;&#44; resultados espirom&#233;tricos &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC y curva espirom&#233;trica de volumen&#47;tiempo&#41;&#44; tiempo empleado &#40;espirometr&#237;a simple si el resultado era normal&#44; y con prueba broncodilatadora si el resultado era patol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron los 350 historiales cl&#237;nicos para valorar los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Se procedi&#243; a la citaci&#243;n telef&#243;nica &#40;o carta personalizada si no ten&#237;an tel&#233;fono&#41; de los pacientes incluidos&#46; Se informaba del estudio y sus objetivos y&#44; en caso de aceptaci&#243;n&#44; se les citaba para la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a y se le informaba de las instrucciones previas&#44; seg&#250;n la normativa de la SEPAR<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El d&#237;a de la prueba se proced&#237;a a la comprobaci&#243;n de los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Todos los datos se registraban en una hoja espec&#237;fica de registro&#46; La espirometr&#237;a se realizaba seg&#250;n los criterios de la SEPAR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les comentaban los resultados y se realizaba consejo antitabaco o refuerzo de la abstenci&#243;n&#44; seg&#250;n el caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El espir&#243;metro era esterilizado diariamente en el propio centro y se calibraba una vez por semana&#46; Las espirometr&#237;as que presentaban dudas se comentaban una vez por semana con el neum&#243;logo de referencia&#46; El per&#237;odo de estudio fue de 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio descriptivo de costes a partir de los precios vigentes en el Institut Catal&#224; de la Salut &#40;ICS&#41; de 1997 para las &#225;reas b&#225;sicas de salud reformadas y con docencia &#40;estos precios son los utilizados en el 70&#37; de los CAP de nuestro &#225;mbito&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de datos se bas&#243; en una descripci&#243;n de proposiciones y medidas de los tipos de variables&#44; llevado a cabo mediante el programa SPSS PC&#43;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad de los par&#225;metros que m&#225;s influyeron en los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">De los 277 individuos incluidos&#44; 235 &#40;85&#37;&#41; realizaron la espirometr&#237;a &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Todos los resultados se referir&#225;n a las 235 espirometr&#237;as realizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 50 casos &#40;21&#37;&#41; se realiz&#243; una consulta al neum&#243;logo&#46; El 29&#37; &#40;68 casos&#41; de las espirometr&#237;as realizadas fue anormal &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 23&#44;13-34&#44;72&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 95&#37; de las espirometr&#237;as normales &#40;espirometr&#237;a sin prueba broncodilatadora&#41; se realiz&#243; en menos de 17 min cada una &#40;tiempo empleado&#44; 9&#44;38 &#177; 3&#44;59 min&#41;&#46; Las espirometr&#237;as con prueba broncodilatadora se realizaron en menos de 25 min en el 95&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de costes</p><p class="elsevierStylePara">Si tenemos en cuenta estos resultados&#44; podemos considerar que en 1 h se realizar&#237;an 3 espirometr&#237;as y una de ellas ser&#237;a con prueba broncodilatadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; que una persona entrenada pod&#237;a realizar espirometr&#237;as unos 200 d&#237;as al a&#241;o &#40;50 semanas laborables&#44; menos vacaciones&#44; festivos y d&#237;as de libranza&#41;&#46; En las &#225;reas b&#225;sicas de salud &#40;ABS&#41; se puede dedicar entre 1 y 3 h de visita programada diaria de 20 min &#40;de 3 a 9 espirometr&#237;as&#41;&#46; En el c&#225;lculo inicial se consider&#243; una media de 6 espirometr&#237;as diarias &#40;2 h de visita programada diaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; cabe tener en cuenta los aspectos que se mencionan a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material necesario</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Espir&#243;metro&#46;</span> Su precio oscila entre 1&#46;500 y 2&#46;190 e&#46; Se consider&#243; el precio m&#225;ximo seg&#250;n el modelo que en la actualidad consta en el &#171;Pla d&#39;equipament del Departament de Sanitat per a Centres Sanitaris de Catalunya&#187; del ICS&#46; La vida media del aparato es de 5 a&#241;os &#40;6&#46;000 espirometr&#237;as&#44; seg&#250;n el supuesto inicial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Boquillas desechables&#46;</span> Precio por unidad&#58; 0&#44;11 e&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Salbutamol inhalado&#46;</span> Cada envase contiene cantidad suficiente para 100 pruebas&#44; pero s&#243;lo ser&#225; necesario en el 29&#37; de los casos&#46; El precio por envase es de 3&#44;15 e&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Costes humanos&#46;</span> Se contabiliz&#243; el precio de un curso est&#225;ndar de los disponibles en nuestro medio&#44; de 40 h de duraci&#243;n &#40;270  e&#41;&#46; La sustituci&#243;n de un m&#233;dico para asistir al curso ocasiona un gasto de 1&#46;083&#44;26 e y la de una enfermera&#44; de 773&#44;14 e&#46; Se tuvo en cuenta un reciclaje cada 5 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Costes de atenci&#243;n al paciente &#40;tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v36n07-13080289tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la visita inicial se aplic&#243; un m&#243;dulo de 10 min en visita programada para explicar al paciente los objetivos de la prueba y sus especificaciones &#40;m&#233;dico o enfermera&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba se llev&#243; a cabo en una visita programada de 20 min &#40;m&#233;dico o enfermera&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> &#160; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tareas administrativas&#46;</span> Se emplearon 10 min para la gesti&#243;n de la historia cl&#237;nica y para realizar citas con el profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La interpretaci&#243;n y comunicaci&#243;n de resultados se realiz&#243; con una cita previa del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria &#40;unos 7 min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> &#160; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Limpieza y calibrado</span>&#46; Se emple&#243; 1 h de enfermer&#237;a&#47;semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> &#160; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Consulta con el neum&#243;logo de referencia</span>&#46; Se considera necesario en un 22&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La oscilaci&#243;n de los costes por espirometr&#237;a seg&#250;n el n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas en 5 a&#241;os&#44; el tipo de profesional y la cantidad de profesionales dedicados se puede observar en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v36n07-13080289tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de sensibilidad</p><p class="elsevierStylePara">Hay tres variables que pueden modificar el precio de la espirometr&#237;a&#58; el n&#250;mero de horas dedicadas &#40;es decir&#44; el n&#250;mero de espirometr&#237;as realizadas&#41;&#44; el n&#250;mero de profesionales dedicados y el tipo de profesional &#40;m&#233;dico o enfermera&#41;&#46; Se evalu&#243; la oscilaci&#243;n del coste seg&#250;n la incertidumbre de cada una de las variables y se obtuvo un valor promedio para las otras dos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se consider&#243; siempre que la interpretaci&#243;n de la espirometr&#237;a la realizaba un m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v36n07-13080289tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> An&#225;lisis de sensibilidad para la variaci&#243;n de los costes seg&#250;n el n&#250;mero de profesionales &#40;1 o 2&#44;  &#42;&#41;&#44; el profesional que realiza la prueba &#40;m&#233;dico o enfermera&#44; &#42;&#41; y el n&#250;mero de espirometr&#237;as &#40;de 3&#46;000 a 9&#46;000&#44; &#42;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v36n07-13080289tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n en el estudio fue elevada&#44; lo que ser&#237;a atribuible a la buena relaci&#243;n que se establece entre los profesionales de los centros de salud y los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de espirometr&#237;as no v&#225;lidas seg&#250;n los criterios de la SEPAR fue bajo&#46; En la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica s&#243;lo se han encontrado dos estudios sobre espirometr&#237;as en asistencia primaria realizados en nuestro pa&#237;s&#58; en uno de ellos no se especifica el porcentaje de espirometr&#237;as v&#225;lidas<span class="elsevierStyleSup">9</span> y en el otro el n&#250;mero de espirometr&#237;as no v&#225;lidas es sensiblemente superior &#40;45&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En un estudio internacional reciente con rigurosos criterios de rechazo&#44; el n&#250;mero de espirometr&#237;as v&#225;lidas despu&#233;s de entrenamiento era del 33&#37;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estas diferencias se podr&#237;an atribuir al hecho de haber realizado tambi&#233;n un aprendizaje previo de la t&#233;cnica&#44; aunque menos extenso que el recomendado por la SEPAR<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#46; En vista de los resultados&#44; podr&#237;a caber la circunstancia que no fuera preciso un entrenamiento tan exhaustivo para el cribado espirom&#233;trico en asistencia primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el c&#225;lculo de los costes de la espirometr&#237;a podr&#237;amos hallar tres posibles limitaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En primer lugar&#44; el espir&#243;metro utilizado fue de turbina port&#225;til y&#44; en cambio&#44; en el c&#225;lculo de costes se tuvo en cuenta el precio del &#171;pneumotach&#187;&#44; que es el que se est&#225; instalando en la actualidad&#46; El modelo usado en el estudio obliga a valorar cada curva justo despu&#233;s de hacerla&#44; con lo que aumenta el n&#250;mero de espirometr&#237;as no v&#225;lidas&#44; especialmente en pacientes con dificultades para realizar la prueba&#46; Este aspecto puede tender a cambiar con los avances tecnol&#243;gicos que ponen a disposici&#243;n aparatos cada vez m&#225;s sofisticados a menor precio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> En segundo lugar&#44; para poder calcular los costes se estableci&#243; un reciclaje en el aprendizaje de la t&#233;cnica cada 5 a&#241;os&#46; Este par&#225;metro se ha fijado de forma arbitraria ante la falta de referencias al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> La tercera limitaci&#243;n del estudio se basa en el hecho de no haber tenido en cuenta el valor del tiempo empleado por los pacientes &#40;una proporci&#243;n est&#225; en edad laboral&#41;&#44; aunque esta valoraci&#243;n precisar&#237;a una aproximaci&#243;n m&#225;s profunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia m&#225;s eficiente para realizar las espirometr&#237;as podr&#237;a parecer la de un profesional de enfermer&#237;a que realizara 9&#46;000 espirometr&#237;as al a&#241;o &#40;8&#44;26 e por espirometr&#237;a&#41;&#46; Esto se debe a que la parte m&#225;s importante del coste de la espirometr&#237;a es el coste asistencial &#40;primera visita&#44; realizaci&#243;n de la prueba y segunda visita&#41; y &#233;ste var&#237;a sobre todo seg&#250;n el tipo de profesional implicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; tener un solo profesional encargado de la pr&#225;ctica de espirometr&#237;as limita la disponibilidad de la prueba en funci&#243;n de los turnos horarios&#44; las vacaciones&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; este profesional se podr&#237;a ver limitado en su capacidad de mantener otras habilidades necesarias&#46; No olvidemos que las funciones de un equipo de atenci&#243;n primaria son muy amplias<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Pese a ello&#44; es importante restringir la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as a personas entrenadas y con experiencia continuada para mantener su validez<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span>&#46; El aumento de n&#250;mero de profesionales encargados &#40;de 1 a 2&#41; incrementa muy poco el coste por espirometr&#237;a y podr&#237;a permitir mantener la calidad&#46; En &#225;reas con poca poblaci&#243;n&#44; la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as podr&#237;a comportar el acuerdo entre diversos centros para compartir el espir&#243;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La factibilidad de realizar la espirometr&#237;a en el seno de la atenci&#243;n primaria est&#225; documentada y recomendada en documentos internacionales<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; y creemos que este estudio analiza los aspectos econ&#243;micos&#44; fundamentales para la planificaci&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La falta de tratamientos efectivos a largo plazo contra la EPOC&#44; as&#237; como la evidencia de que la &#250;nica medida segura contra la enfermedad es el cese del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; hacen que antes de recomendar cribados poblacionales se deba tener en cuenta el coste y los resultados de los programas de cesaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Creemos que los recursos utilizados en estos programas de cribado podr&#237;an resultar en la financiaci&#243;n &#40;total o parcial&#41; de las terapias para dejar de fumar y realizar una verdadera prevenci&#243;n primaria&#46; Otro aspecto sobre el que investigar en nuestro medio podr&#237;a ser la utilidad de la espirometr&#237;a &#40;especialmente si est&#225; alterada&#41; para aumentar la efectividad de la lucha antitabaco&#44; aspectos ya desarrollados en diversos estudios en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara"> Al Dr&#46; Manel Rubio Goday&#44; Jefe de Secci&#243;n de Neumolog&#237;a del Hospital Josep Trueta de Girona&#46;</p>"
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        "resumen" => "Objective&#46; To calculate the costs of COPD screening by simple spirometry&#44; conducted in primary care&#44; in smokers and ex-smokers over 40 years old&#46; Design&#46; Descriptive study&#46; Cost analysis&#46; Setting&#46; Semi-rural health district covering some 6000 inhabitants&#46; Participants&#46; Randomised sample of 350 smokers and ex-smokers over 40 allocated to the centre&#46; 73 were excluded on SEFAR criteria&#46; Interventions and measurements&#46; Simple spirometry was conducted with an automatic&#44; portable&#44; dry spirometer&#46; Costs were calculated from the time needed&#44; the material&#44; human resources and the number of valid spirometer readings&#46; Results&#46; 85&#37; of 277 had a spirometry test&#46; 18&#37; of the spirometry readings were not valid&#46; 3 spirometries an hour could be done&#58; at least 1 was pathological and a bronchodilator test was needed&#46; The cost of a spirometry&#44; if a professional devotes 2 hours a day for 5 years&#44; was 10&#46;57 euros or 8&#46;54 euros&#44; for doctor or nurse&#44; respectively&#46; Modifying the number of spirometries per year or the number of professionals trained for such a technique causes only minor changes in cost&#46; Conclusions&#46; Optimal cost&#58; 9000 spirometries a year by a single nurse&#46; However&#44; this would entail one nurse&#39;s almost exclusive dedication&#46; Two trained professionals raises the cost slightly and distributes the work load better&#44; enabling more hours to be covered&#46; Before advising any COPD screening&#44; its costs and its real possibility of affecting active smokers &#40;the sole preventive possibility&#41; should be carefully assessed&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 2 0 2
2024 Octubre 60 1 61
2024 Septiembre 50 7 57
2024 Agosto 37 9 46
2024 Julio 49 4 53
2024 Junio 63 1 64
2024 Mayo 61 7 68
2024 Abril 79 7 86
2024 Marzo 74 8 82
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2022 Noviembre 76 6 82
2022 Octubre 105 12 117
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2022 Agosto 152 5 157
2022 Julio 142 8 150
2022 Junio 102 7 109
2022 Mayo 121 12 133
2022 Abril 90 19 109
2022 Marzo 127 9 136
2022 Febrero 149 7 156
2022 Enero 156 10 166
2021 Diciembre 115 11 126
2021 Noviembre 148 10 158
2021 Octubre 208 16 224
2021 Septiembre 215 14 229
2021 Agosto 318 6 324
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2015 Enero 78 1 79
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