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Análisis comparativo frente a la evidencia del manejo de la osteoporosis en una comarca de atención primaria
Eunate Arana-Arria, Iñaki Gutiérrez-Ibarluzeab, María Luisa Gutiérrez Ibarzabalc, Pedro Ortueta Chamorrod, Ana Isabel Giménez Robredod, Ángel María Sánchez Matad, Jose Asua Batarritab, Elena Fernández Díaze
a Servicio de Urgencias Generales. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
b Osteba. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz. Álava. España.
c Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz. Álava. España.
d Comarca Uribe. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Leioa. Vizcaya. España.
e Servicio de Farmacia Clínica. Hospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya. España.
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y el porcentaje de mujeres con osteoporosis entre 70 y 79 a&#241;os fue del 24&#44;2&#37;&#46; Cuando se comparan estos resultados con los de otras poblaciones de raza blanca&#44; resultan ligeramente mayores en nuestra poblaci&#243;n en la columna vertebral<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que en el CF parecen estar ligeramente por debajo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Teniendo en cuenta que es una enfermedad que afecta a 2 o 3 millones de espa&#241;oles&#44; su abordaje realista debiera basarse en la acci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Estudios m&#225;s recientes establecen la prevalencia de factores de riesgo de osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">5</span> y fracturas<span class="elsevierStyleSup">6</span> e indican estrategias para la intervenci&#243;n comunitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n11-13128567fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la puesta en marcha de un programa para la detecci&#243;n precoz de una enfermedad es recomendable que se cumplan una serie de condiciones<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En el caso de la osteoporosis&#44; la respuesta a todos los puntos es afirmativa&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n masiva de t&#233;cnicas para la medici&#243;n de la masa &#243;sea no resulta coste-efectiva&#44; ni por el n&#250;mero de fracturas que pueden prevenirse con esta intervenci&#243;n ni por el aumento del gasto que generar&#237;a&#46; Las sociedades cient&#237;ficas no aconsejan el cribado poblacional&#44; pero s&#237; el cribado oportun&#237;stico &#40;b&#250;squeda selectiva pero aprovechando las visitas por otros motivos&#41; en la consulta diaria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La b&#250;squeda de casos tiene ventajas sobre las otras estrategias&#58; cubre m&#225;s cantidad de individuos y adem&#225;s el diagn&#243;stico y el tratamiento definitivos se realizan en el mismo lugar y no se duplica la consulta m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para poder determinar si un paciente tiene o no una osteoporosis debe realizarse una prueba que lo confirme&#46; La OMS aconseja el uso de la densitometr&#237;a&#44; aunque reconoce que pueden utilizarse otros medios<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; el valor predictivo de otras t&#233;cnicas est&#225; en entredicho&#44; al menos en nuestro contexto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Finalmente&#44; una vez instaurado un tratamiento para la osteroporosis&#44; hay diversos trabajos que indican que se debiera monitorizar la DMO cada 2-3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; aunque otros m&#225;s recientes consideren que la monitorizaci&#243;n no cuenta con un mayor valor a&#241;adido en la predicci&#243;n de fracturas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta estas premisas y dado que la osteoporosis es una condici&#243;n multifactorial y de manejo complejo y multidisciplinario&#44; desde la prevenci&#243;n primaria al tratamiento de la enfermedad establecida&#44; la clave es la intervenci&#243;n lo m&#225;s precoz posible para asegurar la retenci&#243;n de la masa &#243;sea y preservar la estructura &#237;ntegra del esqueleto&#44; as&#237; como prevenir las fracturas por fragilidad &#243;sea&#44; por ello en el presente estudio tratamos de establecer la adecuaci&#243;n a la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de Osakidetza del abordaje de la osteoporosis a una muestra aleatoria de mujeres mayores de 45 a&#241;os que han recibido f&#225;rmacos para la osteoporosis en una comarca de atenci&#243;n primaria para identificar aspectos susceptibles de mejora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional&#44; descriptivo&#44; transversal realizado en una comarca de atenci&#243;n primaria con una poblaci&#243;n diana de 276&#46;000 habitantes&#44; agrupada en 9 &#225;reas b&#225;sicas de salud&#46; Para el tama&#241;o de la muestra se tom&#243; como referencia una prevalencia de la osteoporosis en mujeres mayores de 45 a&#241;os del 30&#37; y con una precisi&#243;n del 5&#37; &#40;error  a &#61; 0&#44;05&#59;  b &#61; 0&#44;20&#41;&#46; Se estim&#243; as&#237; un tama&#241;o muestral de 323 mujeres&#46; Por factibilidad de muestreo&#44; no se realiz&#243; un muestreo aleatorio simple&#44; sino que se escogi&#243; como unidad de muestreo los cupos de atenci&#243;n primaria de la comarca &#40;98 cupos con 98 m&#233;dicos de familia y 98 enfermeras&#44; 1 m&#233;dico y 1 enfermera por cupo&#41;&#44; a los que corresponder&#237;a escoger aproximadamente 4 mujeres por cupo &#40;392 mujeres&#41;&#46; Teniendo en cuenta el porcentaje de respuesta de los profesionales de la comarca en estudios precedentes &#40;50&#37;&#41; y con el fin de aumentar la representatividad de la muestra y paliar el efecto de la falta de respuestas&#44; se tomaron 6 historias de cada uno de los 98 cupos de la comarca &#40;m&#233;dico de AP&#41;&#44; as&#237; el tama&#241;o de la muestra se increment&#243; a 588&#46; Dado que trat&#225;bamos de conocer la situaci&#243;n del manejo de la osteoporosis&#44; para la selecci&#243;n de las mujeres se tomaron las primeras 6 mujeres de cada cupo que acud&#237;an a consulta de enfermer&#237;a para solicitar recetas de largo tratamiento para la osteoporosis y que firmaron el consentimiento para responder a la encuesta&#46; La recogida de los datos se obtuvo mediante encuesta estandarizada rellenada por las propias pacientes&#44; con un profesional sanitario entrenado que respondiera a sus dudas y se consult&#243; a los m&#233;dicos asignados y en las historias m&#233;dicas&#44; para completar y confirmar los datos&#46; La informaci&#243;n que se pretend&#237;a obtener a trav&#233;s de la recogida de datos del cuestionario y de las historias cl&#237;nicas se recoge en la tabla 1&#46; Como est&#225;ndares de buena pr&#225;ctica se utiliz&#243; la Gu&#237;a de manejo de osteoporosis en atenci&#243;n primaria de Osakidetza<span class="elsevierStyleSup">14</span> y se consideraron los factores de riesgo recogidos por Estrada et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; 2006&#46; Los datos fueron analizados mediante un estudio descriptivo de tendencia central para variables cuantitativas y de frecuencias para variables cualitativas&#46; Los datos fueron procesados para ver si se ajustaban a una distribuci&#243;n normal&#46; Una vez realizada la comprobaci&#243;n&#44; los grupos fueron comparados para determinar posibles diferencias mediante pruebas estad&#237;sticas de comparaci&#243;n de medias para muestras independientes&#58; prueba de an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41; y de la t de Student&#44; y para comprobar asociaci&#243;n de variables cualitativas&#44; la prueba de la  c<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La base de datos y el an&#225;lisis se realizaron mediante el paquete estad&#237;stico SPSS&#47;PC 15&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n11-13128567tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se encuest&#243; a 332 mujeres&#46; La media de edad fue 65&#44;3 &#177; 9&#44;6 &#40;intervalo&#44; 45-91&#41; a&#241;os&#46; La media de edad de la menopausia fue 46&#44;9 &#177; 6 &#40;intervalo&#44; 25-60&#41; a&#241;os&#46; En cuanto al &#237;ndice de masa corporal de las mujeres fue 26&#44;9 &#177; 4&#44;3 &#40;intervalo&#44; 17&#44;3-38&#44;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las 332 mujeres&#44; el 73&#44;2&#37; &#40;n &#61; 243&#41; ten&#237;a uno o m&#225;s factores de riesgo relacionados con la osteoporosis e indicaci&#243;n de densitometr&#237;a&#46; Por lo tanto&#44; el 26&#44;8&#37; &#40;n &#61; 89&#41; de las mujeres no presentaban factor de riesgo alguno y&#44; sin embargo&#44; estaban tratadas&#46; Tras el an&#225;lisis de las mujeres de la muestra estimamos que el 23&#44;8&#37; &#40;n &#61; 79&#41; ten&#237;a factores de riesgo relacionados con un mayor riesgo de fractura osteopor&#243;tica seg&#250;n los criterios establecidos en un estudio publicado recientemente por Estrada et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de mujeres analizadas&#44; el 60&#44;2&#37; &#40;n &#61; 200&#41; contaba con una densitometr&#237;a realizada&#46; Los resultados de las densitometr&#237;as fueron&#58; el 14&#37; &#40;n &#61; 28&#41;&#44; normales&#59; el 31&#37; &#40;n &#61; 62&#41;&#44; osteopenia&#44; y el 55&#37; &#40;n &#61; 110&#41;&#44; osteoporosis&#46; Las densitometr&#237;as hab&#237;an sido solicitadas en mayor medida por los ginec&#243;logos y los traumat&#243;logos&#59; el m&#233;dico de familia tan s&#243;lo solicit&#243; el 12&#37; &#40;n &#61; 24&#41; de las densitometr&#237;as &#40;tabla 2&#41;&#46; Por otra parte&#44; el 42&#37; &#40;n &#61; 84&#41; de las densitometr&#237;as se realizaron en cl&#237;nicas privadas&#44; aunque el tratamiento fuera asumido por el sistema sanitario p&#250;blico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n11-13128567tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entre las mujeres con factores de riesgo con indicaci&#243;n de densitometr&#237;a&#44; un 39&#44;5&#37; &#40;n &#61; 96&#41; no la ten&#237;an realizada&#46; Entre las mujeres sin factores de riesgo sin indicaci&#243;n de densitometr&#237;a&#44; el 59&#44;6&#37; &#40;n &#61; 53&#41; la ten&#237;an realizada&#46; Bas&#225;ndonos en los criterios establecidos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el 78&#44;7&#37; &#40;n &#61; 261&#41; de las mujeres no ten&#237;an una densitometr&#237;a de control&#46; Finalmente&#44; del total de densitometr&#237;as solicitadas&#44; el 29&#44;5&#37; &#40;n &#61; 59&#41; no ten&#237;a ning&#250;n criterio de indicaci&#243;n&#46; En la tabla 2 podemos observar los porcentajes de densitometr&#237;as indicadas sin ning&#250;n criterio del total que solicitaba cada especialidad m&#233;dica&#46; Igualmente&#44; pudimos observar que hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; en la adecuaci&#243;n de las indicaciones de densitometr&#237;a entre las diferentes especialidades m&#233;dicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los tratamientos&#44; el 65&#44;9&#37; &#40;n &#61; 219&#41; fue instaurado inicialmente por traumatolog&#237;a o ginecolog&#237;a &#40;tabla 3&#41;&#46; Actualmente los tratamientos m&#225;s instaurados son los bisfosfonatos &#177; calcio&#47;vitamina D &#40;59&#37;&#59; n &#61; 196&#41;&#44; en contraposici&#243;n a los tratamientos recibidos previamente &#40;n &#61; 77&#41;&#44; en los que predominaban las calcitoninas &#177; calcio&#47;vitamina D &#40;51&#44;9&#37;&#59; n &#61; 40&#41;&#46; El 60&#44;2&#37; &#40;n &#61; 200&#41; de los tratamientos estaban instaurados con base en prueba diagn&#243;stica&#46; De las mujeres con prueba diagn&#243;stica realizada&#44; en el 42&#44;4&#37; &#40;n &#61; 81&#41; estaban inadecuadamente tratadas&#44; bien por defecto&#44; bien por exceso&#46; En la tabla 3 se observa el porcentaje de tratamientos mal indicados por especialidad y&#44; finalmente&#44; se presenta el porcentaje de tratamientos mal indicados del total que instauraba cada especialidad&#46; Las diferencias entre las distintas especialidades m&#233;dicas &#40;medicina de familia&#44; ginecolog&#237;a&#44; traumatolog&#237;a&#44; reumatolog&#237;a&#44; otras&#41; respecto a la adecuaci&#243;n de los tratamientos eran igualmente estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n11-13128567tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio identifica diversas carencias en el manejo de la osteoporosis desde la atenci&#243;n primaria&#44; tanto por parte de los m&#233;dicos de familia como del resto de las especialidades&#44; las cuales inducen a perpetuar la mala praxis ya iniciada&#46; Dado que se trata de un estudio transversal&#44; la principal limitaci&#243;n con la que se cuenta es la selecci&#243;n de los individuos y la representatividad de la poblaci&#243;n a estudio&#44; por lo que se ha intentado paliar estos extremos con la inclusi&#243;n de m&#225;s individuos con las mismas pautas de selecci&#243;n&#46; Teniendo en cuenta que se trata de poblaci&#243;n en tratamiento y que debe acudir al centro de salud a recoger sus recetas&#44; es de suponer que no hubo representatividad diferencial de determinados sectores de la poblaci&#243;n a estudio&#46; La otra limitaci&#243;n con la que cuenta el estudio se establece por la definici&#243;n de caso&#44; se ha estudiado a mujeres tratadas y&#44; por tanto&#44; se desconoce qu&#233; sucede con las mujeres con osteoporosis que no son tratadas&#44; aun con prueba diagn&#243;stica realizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La osteoporosis es una enfermedad asintom&#225;tica dif&#237;cil de diagnosticar en ausencia de una fractura<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Aunque haya fracturas&#44; muchas veces &#233;stas no producen s&#237;ntomas&#46; Una baja densidad mineral &#243;sea es el mejor indicador de osteoporosis&#46; Diversos autores han indicado que es importante que el m&#233;dico disponga de medios diagn&#243;sticos adecuados&#44; pero tambi&#233;n es necesario que tenga una formaci&#243;n correcta sobre el tratamiento de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#46; Estudios realizados en Canad&#225; o Francia&#44; donde el especialista de atenci&#243;n primaria tiene acceso a la densitometr&#237;a&#44; ponen de manifiesto deficiencias en la interpretaci&#243;n de los resultados&#44; en la clasificaci&#243;n del tipo de osteoporosis o en la instauraci&#243;n del tratamiento m&#225;s adecuado<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#44; de este modo&#44; se constata que hay fallas importantes en la formaci&#243;n del m&#233;dico de familia y otras especialidades sobre esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; hasta la aparici&#243;n de la primera Gu&#237;a de Osteoporosis de la semFYC<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; el estudio de esta enfermedad no estaba bien protocolizado y tampoco estaba incluido en el programa de actividades preventivas y de promoci&#243;n de la salud &#40;PAPPS&#41; de la CAPV&#46; En el estudio ABOPAP 2000 realizado en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; se analiz&#243; el abordaje de la osteoporosis en atenci&#243;n primaria&#46; De los resultados de dicho estudio llama la atenci&#243;n que alrededor de una cuarta parte de los m&#233;dicos ten&#237;an acceso a la densitometr&#237;a &#243;sea&#44; mientras que alrededor del 50&#37; reconoc&#237;a que segu&#237;an el estudio del paciente con sospecha de osteoporosis&#44; lo cual indica que el diagn&#243;stico se realizaba sin densitometr&#237;a &#243;sea o que los pacientes eran remitidos al especialista para que les hiciera la petici&#243;n&#46; Tambi&#233;n llama la atenci&#243;n que el cribado de factores de riesgo es inferior al esperado en determinadas situaciones de alto riesgo&#44; como es el antecedente familiar de osteoporosis o fractura de cadera&#44; el tratamiento cr&#243;nico con glucocorticoides&#44; etc&#46; Como era de esperar&#44; los m&#233;dicos que disponen de mejores medios diagn&#243;sticos realizan tambi&#233;n mayor cribado ante factores de riesgo&#44; lo que indica que si se dispone de infraestructura&#44; se asume en mayor proporci&#243;n el tratamiento y el control de la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">16-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio publicado en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; que analiza el abordaje de la osteoporosis en un centro de atenci&#243;n primaria&#44; corrobora los datos de nuestro estudio&#44; y concluye que los especialistas de primaria cumplen escasamente con las directrices emanadas de las gu&#237;as y m&#225;s concretamente de la gu&#237;a semFYC de cara al diagn&#243;stico y el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en nuestro estudio se ha podido observar que las carencias formativas y de conocimiento sobre la mejor evidencia disponible no afecta exclusivamente a la atenci&#243;n primaria&#44; sino que es generalizado en todas las especialidades responsables del manejo de la osteoporosis&#46; Este hecho muestra la necesidad de que la formaci&#243;n continuada de determinadas patolog&#237;as con manejo multidisciplinario contemple el abordaje integrado y la implicaci&#243;n de profesionales de diferentes &#225;mbitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro hecho que pone de manifiesto nuestro estudio es la evidente prescripci&#243;n inducida que sufren los profesionales de atenci&#243;n primaria&#44; la cual ya era conocida en otras &#225;reas asistenciales&#59; junto a ello el alto grado de prescripci&#243;n inducida que sufren los sistemas p&#250;blicos desde los privados&#44; como se constata porque el 42&#37; de las densitometr&#237;as se realizaron en centros privados&#46; Estos datos&#44; junto con la prueba de un similar abordaje por parte de las diferentes especialidades&#44; favorecen un modelo de manejo en el que la atenci&#243;n primaria tenga un papel preponderante&#44; al igual que en otras enfermedades prevalentes en las que dicho manejo ya se utiliza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir diciendo que el abordaje de la osteoporosis en nuestra comarca&#44; tanto en el aspecto diagn&#243;stico como en el tratamiento&#44; es deficiente&#44; tanto por la falta de acceso a la densitometr&#237;a por parte de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria como por la posible falta de formaci&#243;n o sensibilizaci&#243;n en la prevenci&#243;n y el diagn&#243;stico de la osteoporosis en todas las especialidades m&#233;dicas&#44; por ello son necesarios programas educativos espec&#237;ficos en esta &#225;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lo conocido sobre el tema</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">La osteoporosis es una condici&#243;n cr&#243;nica en la que los tratamientos son instaurados fundamentalmente por la atenci&#243;n especializada y el seguimiento por la atenci&#243;n primaria&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">El grado de conocimiento sobre el manejo de la osteoporosis por los profesionales de atenci&#243;n primaria es claramente mejorable&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Actualmente hay evidencias sobre el papel que tienen los diferentes factores de riesgo en el desarrollo de la condici&#243;n y los algoritmos diagn&#243;sticos que ayudan a una mejor indicaci&#243;n de tratamientos&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Qu&#233; aporta este estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Pone de manifiesto el manejo deficiente que se hace de la indicaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas desde atenci&#243;n primaria&#44; pero fundamentalmente desde la atenci&#243;n especializada que es la que indica la mayor parte de las pruebas&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Permite comprobar que hay una prescripci&#243;n de tratamientos inadecuada en todas las especialidades m&#233;dicas&#44; incluidas aquellas que indican m&#225;s tratamientos&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Ofrece claves para el desarrollo de programas educativos integrales y multidisciplinarios de manejo de osteoporosis&#44; definiendo los puntos cr&#237;ticos sobre los que realizar un mayor refuerzo&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo ha sido financiado por BIOEF dentro de las ayudas para estudios y proyectos de investigaci&#243;n sobre el uso racional del medicamento&#46; BIO04&#47;URM&#47;16&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados parciales se presentaron en forma de comunicaci&#243;n oral en el XXIII Congreso Nacional SEMERGEN&#44; celebrado en A Coru&#241;a del 4 al 7 de octubre de 2006&#44; y obtuvo el Acc&#233;sit a la mejor comunicaci&#243;n cient&#237;fica oral&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Arana Arri&#46;<br></br> Bidebarri Bidea&#44; 10-2&#46;&#176; D&#46; 48640 Berango&#46; Bizkaia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; eunatea&#64;telefonica&#46;net</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 20-1-2008&#46;<br></br> Manuscrito aceptado para su publicaci&#243;n el 3-3-2008&#46;</p>"
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ISSN: 02126567
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