Introducción
La osteoporosis es una condición prevalente cuya importancia ha aumentado en los países desarrollados por el incremento de la esperanza de vida. Así, en el estudio de prevalencia densitométrica en la población femenina española publicado en 2001 por Díaz-Curiel et al1, sitúan la mayor prevalencia de la osteoporosis definida por valores T-score menor de -2,5 o inferiores de la DMO en columna lumbar (CL) en el grupo de edad entre 70 y 79 años, con unas cifras del 40%, seguidas de las mujeres de 60-69 años con unos valores de casi el 39%. En el mismo estudio se analizó la prevalencia de la osteoporosis en cuello de fémur (CF) y el porcentaje de mujeres con osteoporosis entre 70 y 79 años fue del 24,2%. Cuando se comparan estos resultados con los de otras poblaciones de raza blanca, resultan ligeramente mayores en nuestra población en la columna vertebral2, mientras que en el CF parecen estar ligeramente por debajo3. Teniendo en cuenta que es una enfermedad que afecta a 2 o 3 millones de españoles, su abordaje realista debiera basarse en la acción de los médicos de atención primaria4. Estudios más recientes establecen la prevalencia de factores de riesgo de osteoporosis5 y fracturas6 e indican estrategias para la intervención comunitaria.
En la puesta en marcha de un programa para la detección precoz de una enfermedad es recomendable que se cumplan una serie de condiciones7. En el caso de la osteoporosis, la respuesta a todos los puntos es afirmativa. Sin embargo, la aplicación masiva de técnicas para la medición de la masa ósea no resulta coste-efectiva, ni por el número de fracturas que pueden prevenirse con esta intervención ni por el aumento del gasto que generaría. Las sociedades científicas no aconsejan el cribado poblacional, pero sí el cribado oportunístico (búsqueda selectiva pero aprovechando las visitas por otros motivos) en la consulta diaria8. La búsqueda de casos tiene ventajas sobre las otras estrategias: cubre más cantidad de individuos y además el diagnóstico y el tratamiento definitivos se realizan en el mismo lugar y no se duplica la consulta médica9.
Para poder determinar si un paciente tiene o no una osteoporosis debe realizarse una prueba que lo confirme. La OMS aconseja el uso de la densitometría, aunque reconoce que pueden utilizarse otros medios10, el valor predictivo de otras técnicas está en entredicho, al menos en nuestro contexto11. Finalmente, una vez instaurado un tratamiento para la osteroporosis, hay diversos trabajos que indican que se debiera monitorizar la DMO cada 2-3 años12, aunque otros más recientes consideren que la monitorización no cuenta con un mayor valor añadido en la predicción de fracturas13.
Teniendo en cuenta estas premisas y dado que la osteoporosis es una condición multifactorial y de manejo complejo y multidisciplinario, desde la prevención primaria al tratamiento de la enfermedad establecida, la clave es la intervención lo más precoz posible para asegurar la retención de la masa ósea y preservar la estructura íntegra del esqueleto, así como prevenir las fracturas por fragilidad ósea, por ello en el presente estudio tratamos de establecer la adecuación a la guía de práctica clínica de Osakidetza del abordaje de la osteoporosis a una muestra aleatoria de mujeres mayores de 45 años que han recibido fármacos para la osteoporosis en una comarca de atención primaria para identificar aspectos susceptibles de mejora.
Métodos
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal realizado en una comarca de atención primaria con una población diana de 276.000 habitantes, agrupada en 9 áreas básicas de salud. Para el tamaño de la muestra se tomó como referencia una prevalencia de la osteoporosis en mujeres mayores de 45 años del 30% y con una precisión del 5% (error a = 0,05; b = 0,20). Se estimó así un tamaño muestral de 323 mujeres. Por factibilidad de muestreo, no se realizó un muestreo aleatorio simple, sino que se escogió como unidad de muestreo los cupos de atención primaria de la comarca (98 cupos con 98 médicos de familia y 98 enfermeras, 1 médico y 1 enfermera por cupo), a los que correspondería escoger aproximadamente 4 mujeres por cupo (392 mujeres). Teniendo en cuenta el porcentaje de respuesta de los profesionales de la comarca en estudios precedentes (50%) y con el fin de aumentar la representatividad de la muestra y paliar el efecto de la falta de respuestas, se tomaron 6 historias de cada uno de los 98 cupos de la comarca (médico de AP), así el tamaño de la muestra se incrementó a 588. Dado que tratábamos de conocer la situación del manejo de la osteoporosis, para la selección de las mujeres se tomaron las primeras 6 mujeres de cada cupo que acudían a consulta de enfermería para solicitar recetas de largo tratamiento para la osteoporosis y que firmaron el consentimiento para responder a la encuesta. La recogida de los datos se obtuvo mediante encuesta estandarizada rellenada por las propias pacientes, con un profesional sanitario entrenado que respondiera a sus dudas y se consultó a los médicos asignados y en las historias médicas, para completar y confirmar los datos. La información que se pretendía obtener a través de la recogida de datos del cuestionario y de las historias clínicas se recoge en la tabla 1. Como estándares de buena práctica se utilizó la Guía de manejo de osteoporosis en atención primaria de Osakidetza14 y se consideraron los factores de riesgo recogidos por Estrada et al12, 2006. Los datos fueron analizados mediante un estudio descriptivo de tendencia central para variables cuantitativas y de frecuencias para variables cualitativas. Los datos fueron procesados para ver si se ajustaban a una distribución normal. Una vez realizada la comprobación, los grupos fueron comparados para determinar posibles diferencias mediante pruebas estadísticas de comparación de medias para muestras independientes: prueba de análisis de la varianza (ANOVA) y de la t de Student, y para comprobar asociación de variables cualitativas, la prueba de la c2. La base de datos y el análisis se realizaron mediante el paquete estadístico SPSS/PC 15.0.
Resultados
Se encuestó a 332 mujeres. La media de edad fue 65,3 ± 9,6 (intervalo, 45-91) años. La media de edad de la menopausia fue 46,9 ± 6 (intervalo, 25-60) años. En cuanto al índice de masa corporal de las mujeres fue 26,9 ± 4,3 (intervalo, 17,3-38,9).
De las 332 mujeres, el 73,2% (n = 243) tenía uno o más factores de riesgo relacionados con la osteoporosis e indicación de densitometría. Por lo tanto, el 26,8% (n = 89) de las mujeres no presentaban factor de riesgo alguno y, sin embargo, estaban tratadas. Tras el análisis de las mujeres de la muestra estimamos que el 23,8% (n = 79) tenía factores de riesgo relacionados con un mayor riesgo de fractura osteoporótica según los criterios establecidos en un estudio publicado recientemente por Estrada et al12.
Del total de mujeres analizadas, el 60,2% (n = 200) contaba con una densitometría realizada. Los resultados de las densitometrías fueron: el 14% (n = 28), normales; el 31% (n = 62), osteopenia, y el 55% (n = 110), osteoporosis. Las densitometrías habían sido solicitadas en mayor medida por los ginecólogos y los traumatólogos; el médico de familia tan sólo solicitó el 12% (n = 24) de las densitometrías (tabla 2). Por otra parte, el 42% (n = 84) de las densitometrías se realizaron en clínicas privadas, aunque el tratamiento fuera asumido por el sistema sanitario público.
Entre las mujeres con factores de riesgo con indicación de densitometría, un 39,5% (n = 96) no la tenían realizada. Entre las mujeres sin factores de riesgo sin indicación de densitometría, el 59,6% (n = 53) la tenían realizada. Basándonos en los criterios establecidos12, el 78,7% (n = 261) de las mujeres no tenían una densitometría de control. Finalmente, del total de densitometrías solicitadas, el 29,5% (n = 59) no tenía ningún criterio de indicación. En la tabla 2 podemos observar los porcentajes de densitometrías indicadas sin ningún criterio del total que solicitaba cada especialidad médica. Igualmente, pudimos observar que hubo diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en la adecuación de las indicaciones de densitometría entre las diferentes especialidades médicas.
En cuanto a los tratamientos, el 65,9% (n = 219) fue instaurado inicialmente por traumatología o ginecología (tabla 3). Actualmente los tratamientos más instaurados son los bisfosfonatos ± calcio/vitamina D (59%; n = 196), en contraposición a los tratamientos recibidos previamente (n = 77), en los que predominaban las calcitoninas ± calcio/vitamina D (51,9%; n = 40). El 60,2% (n = 200) de los tratamientos estaban instaurados con base en prueba diagnóstica. De las mujeres con prueba diagnóstica realizada, en el 42,4% (n = 81) estaban inadecuadamente tratadas, bien por defecto, bien por exceso. En la tabla 3 se observa el porcentaje de tratamientos mal indicados por especialidad y, finalmente, se presenta el porcentaje de tratamientos mal indicados del total que instauraba cada especialidad. Las diferencias entre las distintas especialidades médicas (medicina de familia, ginecología, traumatología, reumatología, otras) respecto a la adecuación de los tratamientos eran igualmente estadísticamente significativas (p < 0,05).
Discusión
Este estudio identifica diversas carencias en el manejo de la osteoporosis desde la atención primaria, tanto por parte de los médicos de familia como del resto de las especialidades, las cuales inducen a perpetuar la mala praxis ya iniciada. Dado que se trata de un estudio transversal, la principal limitación con la que se cuenta es la selección de los individuos y la representatividad de la población a estudio, por lo que se ha intentado paliar estos extremos con la inclusión de más individuos con las mismas pautas de selección. Teniendo en cuenta que se trata de población en tratamiento y que debe acudir al centro de salud a recoger sus recetas, es de suponer que no hubo representatividad diferencial de determinados sectores de la población a estudio. La otra limitación con la que cuenta el estudio se establece por la definición de caso, se ha estudiado a mujeres tratadas y, por tanto, se desconoce qué sucede con las mujeres con osteoporosis que no son tratadas, aun con prueba diagnóstica realizada.
La osteoporosis es una enfermedad asintomática difícil de diagnosticar en ausencia de una fractura15. Aunque haya fracturas, muchas veces éstas no producen síntomas. Una baja densidad mineral ósea es el mejor indicador de osteoporosis. Diversos autores han indicado que es importante que el médico disponga de medios diagnósticos adecuados, pero también es necesario que tenga una formación correcta sobre el tratamiento de esta enfermedad16-19. Estudios realizados en Canadá o Francia, donde el especialista de atención primaria tiene acceso a la densitometría, ponen de manifiesto deficiencias en la interpretación de los resultados, en la clasificación del tipo de osteoporosis o en la instauración del tratamiento más adecuado16-19, de este modo, se constata que hay fallas importantes en la formación del médico de familia y otras especialidades sobre esta enfermedad.
En España, hasta la aparición de la primera Guía de Osteoporosis de la semFYC20, el estudio de esta enfermedad no estaba bien protocolizado y tampoco estaba incluido en el programa de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS) de la CAPV. En el estudio ABOPAP 2000 realizado en España21, se analizó el abordaje de la osteoporosis en atención primaria. De los resultados de dicho estudio llama la atención que alrededor de una cuarta parte de los médicos tenían acceso a la densitometría ósea, mientras que alrededor del 50% reconocía que seguían el estudio del paciente con sospecha de osteoporosis, lo cual indica que el diagnóstico se realizaba sin densitometría ósea o que los pacientes eran remitidos al especialista para que les hiciera la petición. También llama la atención que el cribado de factores de riesgo es inferior al esperado en determinadas situaciones de alto riesgo, como es el antecedente familiar de osteoporosis o fractura de cadera, el tratamiento crónico con glucocorticoides, etc. Como era de esperar, los médicos que disponen de mejores medios diagnósticos realizan también mayor cribado ante factores de riesgo, lo que indica que si se dispone de infraestructura, se asume en mayor proporción el tratamiento y el control de la osteoporosis16-23.
Otro estudio publicado en España24, que analiza el abordaje de la osteoporosis en un centro de atención primaria, corrobora los datos de nuestro estudio, y concluye que los especialistas de primaria cumplen escasamente con las directrices emanadas de las guías y más concretamente de la guía semFYC de cara al diagnóstico y el tratamiento.
Sin embargo, en nuestro estudio se ha podido observar que las carencias formativas y de conocimiento sobre la mejor evidencia disponible no afecta exclusivamente a la atención primaria, sino que es generalizado en todas las especialidades responsables del manejo de la osteoporosis. Este hecho muestra la necesidad de que la formación continuada de determinadas patologías con manejo multidisciplinario contemple el abordaje integrado y la implicación de profesionales de diferentes ámbitos.
Otro hecho que pone de manifiesto nuestro estudio es la evidente prescripción inducida que sufren los profesionales de atención primaria, la cual ya era conocida en otras áreas asistenciales; junto a ello el alto grado de prescripción inducida que sufren los sistemas públicos desde los privados, como se constata porque el 42% de las densitometrías se realizaron en centros privados. Estos datos, junto con la prueba de un similar abordaje por parte de las diferentes especialidades, favorecen un modelo de manejo en el que la atención primaria tenga un papel preponderante, al igual que en otras enfermedades prevalentes en las que dicho manejo ya se utiliza.
Podemos concluir diciendo que el abordaje de la osteoporosis en nuestra comarca, tanto en el aspecto diagnóstico como en el tratamiento, es deficiente, tanto por la falta de acceso a la densitometría por parte de los médicos de atención primaria como por la posible falta de formación o sensibilización en la prevención y el diagnóstico de la osteoporosis en todas las especialidades médicas, por ello son necesarios programas educativos específicos en esta área.
Lo conocido sobre el tema
• La osteoporosis es una condición crónica en la que los tratamientos son instaurados fundamentalmente por la atención especializada y el seguimiento por la atención primaria.
• El grado de conocimiento sobre el manejo de la osteoporosis por los profesionales de atención primaria es claramente mejorable.
• Actualmente hay evidencias sobre el papel que tienen los diferentes factores de riesgo en el desarrollo de la condición y los algoritmos diagnósticos que ayudan a una mejor indicación de tratamientos.
Qué aporta este estudio
• Pone de manifiesto el manejo deficiente que se hace de la indicación de pruebas diagnósticas desde atención primaria, pero fundamentalmente desde la atención especializada que es la que indica la mayor parte de las pruebas.
• Permite comprobar que hay una prescripción de tratamientos inadecuada en todas las especialidades médicas, incluidas aquellas que indican más tratamientos.
• Ofrece claves para el desarrollo de programas educativos integrales y multidisciplinarios de manejo de osteoporosis, definiendo los puntos críticos sobre los que realizar un mayor refuerzo.
El presente trabajo ha sido financiado por BIOEF dentro de las ayudas para estudios y proyectos de investigación sobre el uso racional del medicamento. BIO04/URM/16.
Resultados parciales se presentaron en forma de comunicación oral en el XXIII Congreso Nacional SEMERGEN, celebrado en A Coruña del 4 al 7 de octubre de 2006, y obtuvo el Accésit a la mejor comunicación científica oral.
Correspondencia:
E. Arana Arri.
Bidebarri Bidea, 10-2.° D. 48640 Berango. Bizkaia. España.
Correo electrónico: eunatea@telefonica.net
Manuscrito recibido el 20-1-2008.
Manuscrito aceptado para su publicación el 3-3-2008.
