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Protocolo de automedición de la presión arterial domiciliaria como método de evaluación del paciente hipertenso
The evaluation of the hipertensive patient via self-measured blood pression at home
A. Comasa, JP. González-Nuevoa, F. Plazaa, MJ. Barredaa, R. Madiedoa, P. Pajóna, R. Marína
a Centros de Salud Otero y Paulino Prieto (Oviedo) y Hospital Central de Asturias.
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observ&#225;ndose repetidamente que las primeras son m&#225;s elevadas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Esta discrepancia cuestiona en algunos casos el diagn&#243;stico cl&#225;sico de hipertensi&#243;n&#44; y se ha venido a llamar &#171;hipertensi&#243;n de bata blanca&#187;&#44; o m&#225;s recientemente &#171;hipertensi&#243;n cl&#237;nica aislada&#187;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que se considera muy prevalente&#44; hasta un 19-20&#37;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Cuando esta discrepancia se produce en pacientes tratados&#44; e inequ&#237;vocamente hipertensos&#44; suele denominarse gen&#233;ricamente fen&#243;meno de bata blanca&#44; que tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s es frecuente&#44; tanto en hipertensos no tratados &#40;23-43&#37; seg&#250;n los criterios aplicados&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> como en tratados<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; los estudios sobre el papel pron&#243;stico de la elevaci&#243;n de la PA se han realizado sobre determinaciones en consulta&#44; por lo que la generalizaci&#243;n de la MAPA como m&#233;todo de referencia depender&#225; en &#250;ltima instancia de los resultados de estudios prospectivos a largo plazo&#46; Disponemos por el momento s&#243;lo de estudios cortos&#44; tales como el estudio de Verdecchia et al&#44; que recoge&#44; con un seguimiento medio de 3&#44;4 a&#241;os&#44; un riesgo cardiovascular para los hipertensos de bata blanca similar al de los normotensos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una aproximaci&#243;n a este problema es la valoraci&#243;n de las repercusiones org&#225;nicas precoces de la HT&#44; y aunque tampoco en este aspecto se pueda hablar de un acuerdo generalizado&#44; parece que los indicios van claramente a favor del mejor valor pron&#243;stico de la MAPA frente a la determinaci&#243;n casual<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una importante limitaci&#243;n de la MAPA es su disponibilidad&#46; Se trata de una tecnolog&#237;a cara&#44; especialmente si consideramos su generalizaci&#243;n a todos los hipertensos de nuestra poblaci&#243;n&#44; y habitualmente s&#243;lo disponible en el segundo nivel&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> La <span class="elsevierStyleItalic">automedici&#243;n domiciliaria</span> de PA ha sido utilizada para el estudio del &#171;fen&#243;meno de bata blanca&#187;&#44; y ha sido contrastada con la MAPA en consultas de hipertensi&#243;n en pa&#237;ses anglosajones con resultados variables<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; No ha sido estudiada su validez en la comunidad&#44; en las condiciones de la atenci&#243;n primaria&#44; en nuestro pa&#237;s&#46; Por todo ello nos planteamos este estudio con el objetivo de <span class="elsevierStyleItalic">determinar la fiabilidad de la automedici&#243;n de presi&#243;n arterial domiciliaria en contraste con la MAPA&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Realizamos un <span class="elsevierStyleItalic">estudio descriptivo transversal</span> en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#46; El estudio fue realizado en los Centros de Salud Paulino Prieto y Otero de Oviedo &#40;Asturias&#41; que atienden en conjunto&#44; aproximadamente&#44; a 45&#46;000 habitantes&#46; Participaron 4 m&#233;dicos de cabecera y 2 enfermeras&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Incluimos pacientes diagnosticados de HT&#44; seg&#250;n criterios definidos por la OMS&#44; PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#62;&#61;140 mmHg y&#47;o PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#62;&#61;90 mmHg&#44; mayores de 14 a&#241;os&#44; que no tuvieran un buen control &#173;entendiendo por ello cifras medias de PA&#44; en los 4 meses anteriores&#44; superiores a 140 mmHg para la PAS y&#47;o 90 mmHg para la PAD&#44; verificado por la historia cl&#237;nica&#173; a pesar del tratamiento farmacol&#243;gico o diet&#233;tico&#44; y con autonom&#237;a suficiente para la automedici&#243;n domiciliaria&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Se excluyeron del estudio los pacientes ingresados institucionalizados o encamados&#59; pacientes con arritmia completa por fibrilaci&#243;n auricular y los que s&#243;lo tuvieran una medici&#243;n de PA en los &#250;ltimos 4 meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Elegimos una muestra de conveniencia de 60 pacientes&#46; Cada investigador incluy&#243; a los pacientes que le correspond&#237;an de forma correlativa&#44; desde el momento de inicio del estudio en septiembre de 1996 hasta su cierre en abril de 1997&#44; mediante captaci&#243;n oportunista en el transcurso de su consulta&#46; A los pacientes que reun&#237;an los criterios de inclusi&#243;n se les explic&#243; la naturaleza del estudio y luego&#44; tras su consentimiento para participar en el mismo&#44; se procedi&#243; a completar los datos de su historia cl&#237;nica&#44; si era preciso&#44; y se les cit&#243; para realizar una MAPA y para facilitarle el esfigmoman&#243;metro electr&#243;nico digital con el que deb&#237;an realizar las mediciones de PA en su domicilio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como PA en consulta&#44; se tom&#243; la media de las PAS y PAD de los 4 meses previos al estudio&#44; acept&#225;ndose un m&#237;nimo de 2 tomas&#46; En el caso de que tuvieran m&#225;s de 3 tomas&#44; se hizo el promedio de las tres &#250;ltimas&#46; Las tomas en consulta se realizaron por personal entrenado&#44; siguiendo el protocolo de nuestra &#225;rea y utilizando esfigmoman&#243;metros de mercurio que son peri&#243;dicamente calibrados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para la toma de PA en domicilio se cedi&#243; a cada paciente un esfigmoman&#243;metro electr&#243;nico digital DS-115 &#40;Boehringer Inc&#46;&#41;&#46; Cada uno de estos aparatos fue previamente comprobado con un esfigmoman&#243;metro de mercurio&#46; Para la calibraci&#243;n se utiliz&#243; la goma de un fonendoscopio &#173;en Y&#173;&#44; conectando uno de los extremos cortos al esfigmoman&#243;metro de mercurio y el otro al aparato electr&#243;nico que quer&#237;amos calibrar&#46; El extremo m&#225;s largo se conect&#243; al manguito&#46; Posteriormente se encend&#237;a el esfigmoman&#243;metro electr&#243;nico y se insuflaba el manguito hasta que ambos esfigmoman&#243;metros marcaran 230 mmHg&#46; Se fue bajando la presi&#243;n hasta comprobar qu&#233; PA marcaba cada esfigmoman&#243;metro&#44; considerando buena calibraci&#243;n cuando la diferencia era menor de 4 mmHg<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se realizaron en consulta un m&#237;nimo de 10 mediciones en las antedichas condiciones&#44; no debiendo discrepar las medias de las PA halladas en el aparato electr&#243;nico con las obtenidas simult&#225;neamente por un observador entrenado con un esfigmoman&#243;metro de mercurio en m&#225;s de 2 mmHg&#46; Se probaron individualmente todos los aparatos&#44; utilizando s&#243;lo aquellos que cumpl&#237;an los requisitos expuestos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; una MAPA en los 15 d&#237;as previos o posteriores a las automediciones domiciliarias&#44; siempre en d&#237;a laborable&#46; Se utiliz&#243; un equipo oscilom&#233;trico SpaceLabs 90217<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; realiz&#225;ndose determinaciones seriadas diurnas cada 20 minutos y nocturnas cada 30&#46; El manguito se coloc&#243; en el brazo no dominante y se aconsej&#243; al paciente que realizase su actividad habitual&#46; Todos los estudios se empezaron a la misma hora&#46; Para la comparaci&#243;n de PA se utiliz&#243; la media de las PA diurnas &#173;per&#237;odo comprendido entre las 8 y las 22 horas&#173;&#46; Se rechazaron aquellas MAPA con un 20&#37;&#44; o m&#225;s&#44; de lecturas err&#243;neas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Previo al cierre del protocolo definitivo&#44; se realiz&#243; una primera fase de <span class="elsevierStyleItalic">pilotaje&#44;</span> en la que se incluy&#243; a 38 pacientes&#46; Cada uno de los pacientes se tom&#243; la PA durante 7 d&#237;as consecutivos&#44; 2 veces por d&#237;a&#44; siguiendo el protocolo utilizado por Julius et al<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; una entre las 8 y 11 horas y otra entre las 19 y 22&#46; Las mediciones se realizaron en sedestaci&#243;n&#44; con reposo previo de 5 minutos&#44; sin haber fumado&#44; tomado caf&#233; ni realizado ning&#250;n ejercicio brusco durante los 30 minutos previos a cada toma&#46; Se adjunt&#243; hoja de instrucciones y de recogida de datos&#44; donde los pacientes anotaron la PA y las horas de cada toma&#46; Obtuvimos una mala concordancia entre los registros de la consulta y la MAPA&#44; coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;CCI&#41;&#61;0&#44;12 para la PAS y 0&#44;16 para la PAD y tambi&#233;n entre la consulta y la automedici&#243;n &#40;CCI&#61;0&#44;31&#44; para la PAS y 0&#44;14 para la PAD&#41;&#46; La concordancia entre la automedici&#243;n y la MAPA fue tan s&#243;lo moderada &#40;CCI&#61;0&#44;47&#44; para la PAS y 0&#44;54 para la PAD&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La valoraci&#243;n de estos resultados nos llev&#243; a la b&#250;squeda de modificaciones en los m&#233;todos de automedici&#243;n que aumentasen la concordancia&#59; analizando los datos&#44; observamos una tendencia de las cifras de automedici&#243;n a aproximarse a la MAPA en los &#250;ltimos d&#237;as del registro&#44; por lo que decidimos ampliar el per&#237;odo de automedici&#243;n a 10 d&#237;as&#44; a&#241;adiendo adem&#225;s una tercera toma al mediod&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">protocolo definitivo de automedici&#243;n</span> qued&#243; configurado como 30 automediciones &#173;por la ma&#241;ana de 8 a 11 horas&#173;&#44; al mediod&#237;a &#173;de 13 a 16 horas&#173; y por la noche &#173;de 20 a 22 horas&#173;&#44; durante 10 d&#237;as&#59; de ellas tan s&#243;lo las 21 de los 7 &#250;ltimos d&#237;as se tuvieron en cuenta para el an&#225;lisis&#46; Se considerar&#225;n v&#225;lidos los registros con&#44; al menos&#44; un 80&#37; de las determinaciones pedidas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis estad&#237;stico</span> se realiz&#243; con el programa SPSSpc v4&#46;0&#46; Utilizamos con fines descriptivos la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Para la comparaci&#243;n de los diferentes m&#233;todos de medida de la PA&#44; se utiliz&#243; en primer lugar el <span class="elsevierStyleItalic">coeficiente de correlaci&#243;n intraclase</span> &#40;CCI&#41;&#44; medida de concordancia entre 2 variables cuantitativas<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Este valor es en realidad la proporci&#243;n de la variancia total que es explicada por la variabilidad intersujetos<span class="elsevierStyleSup">22</span> y mide el grado en que se obtiene el mismo valor en las mediciones realizadas por diferentes procedimientos sobre los mismos sujetos&#46; La m&#225;xima concordancia ser&#237;a CCI&#61;1 &#173;se considera concordancia muy buena si CCI &#62;&#61;0&#44;91&#59; buena&#44; 0&#44;71-0&#44;90&#59; moderada&#44; 0&#44;51-0&#44;70&#59; mediocre&#44; 0&#44;31-0&#44;50&#44; y mala concordancia&#44; &#60;0&#44;30&#173;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Calculamos el intervalo de confianza del 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41; usando la aproximaci&#243;n de Satterthwaite<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Utilizamos en segundo lugar el m&#233;todo del <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis de las diferencias individuales</span><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; que mide tambi&#233;n el grado de acuerdo entre los diferentes m&#233;todos empleados&#44; es sencillo de realizar&#44; y aporta informaci&#243;n gr&#225;fica f&#225;cil de interpretar<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Calculamos la media de las diferencias de los valores obtenidos por cada procedimiento para cada sujeto y su desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; definimos el intervalo de concordancia como el comprendido entre la media m&#225;s 1&#44;96 DE y la media menos 1&#44;96 DE&#46; En este intervalo estar&#225;n un 95&#37; de los valores de las diferencias encontradas&#46; Valoramos la existencia de sesgo mediante la comparaci&#243;n de los diferentes m&#233;todos con la t de Student para datos apareados&#46; Por &#250;ltimo&#44; hicimos la representaci&#243;n gr&#225;fica&#44; colocando en el eje de abscisas el promedio de PA entre los 2 m&#233;todos analizados en cada figura y en el de ordenadas las diferencias individuales entre ambos m&#233;todos&#46; Tambi&#233;n mediante el an&#225;lisis de las diferencias individuales estudiamos la posible influencia en la concordancia del &#171;fen&#243;meno de la bata blanca&#187; situando en el eje de abscisas la intensidad del efecto de &#171;bata blanca&#187; &#173;diferencia entre la PA en consulta y la media diurna de la MAPA&#173;&#44; y en el de ordenadas las diferencias individuales entre ambos m&#233;todos&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se analizaron 58 protocolos v&#225;lidos&#46; La edad media de los pacientes fue de 59&#44;4&#177;11&#44;8 a&#241;os&#44; con un rango de 37-86 a&#241;os&#46; Veinticinco de ellos &#40;43&#44;1&#37;&#41; eran varones y 33 &#40;56&#44;9&#37;&#41;&#44; mujeres&#46; Sus PA en consulta eran en promedio de 160&#44;7&#177;13&#44;8 mmHg la sist&#243;lica &#40;rango&#44; 143-200 mmHg&#41; y 94&#44;5&#177;9&#44;3 la diast&#243;lica &#40;rango&#44; 67-117 mmHg&#41;&#46; Las medias de PA en consulta&#44; por automedici&#243;n y la media diurna con la MAPA&#44; y sus desviaciones est&#225;ndar&#44; se recogen en la tabla 1&#46;  <img src="27221421.JPG" width="325" height="368"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los CCI obtenidos al comparar los resultados de la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial por automedici&#243;n y MAPA son de 0&#44;73 para la sist&#243;lica y 0&#44;76 para la diast&#243;lica&#44; mientras que en las comparaciones entre consulta y automedici&#243;n&#44; y consulta y MAPA los CCI oscilan en 0&#44;23-0&#44;50 &#40;tabla 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las diferencias entre los distintos m&#233;todos&#44; su DE y los intervalos de concordancia se recogen en la tabla 3&#46; Los resultados obtenidos por automedici&#243;n y MAPA no difieren significativamente&#44; no existe una discordancia sistem&#225;tica &#40;sesgo&#41;&#44; para la PAS y la diferencia es peque&#241;a &#173;1&#44;88 mmHg menos la automedici&#243;n&#173; para la PAD&#44; contrariamente a la comparaci&#243;n entre consulta y MAPA y consulta y automedici&#243;n&#44; en la que se aprecian sesgos importantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En las figuras 1-3 se recogen las diferencias de valores de PA&#44; sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; entre los diferentes m&#233;todos&#44; en relaci&#243;n a su promedio&#46; Y en la figura 4 las diferencias entre la automedici&#243;n y la MAPA en relaci&#243;n a la intensidad del efecto &#171;bata blanca&#187;&#46;  <img src="27221422.JPG" width="322" height="654"></img><img src="27221423.JPG" width="322" height="657"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes incluidos en el estudio lo fueron de manera oportunista&#44; por lo que se incurre en un sesgo de selecci&#243;n debido a sobrerrepresentaci&#243;n de los pacientes m&#225;s frecuentadores y colaboradores&#46; Esto limita su utilidad para extrapolar las caracter&#237;sticas de los pacientes estudiados a los hipertensos de nuestra poblaci&#243;n&#44; aunque no compromete&#44; a nuestro criterio&#44; el objetivo principal&#44; que es el estudio de la fiabilidad de la automedici&#243;n domiciliaria en las condiciones reales en las que ser&#237;a empleada en nuestro medio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No realizamos ninguna verificaci&#243;n de la fiabilidad del autorregistro domiciliario del paciente&#44; pero todos los pacientes mostraron inter&#233;s y en ning&#250;n caso se sospech&#243; registro selectivo o inadecuado&#46; Hubiera sido preferible disponer de esfigmoman&#243;metros con memoria electr&#243;nica&#44; pero esto no fue previsto en nuestro dise&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; en cuanto a las limitaciones que impone el dise&#241;o&#44; somos conscientes de que con una sola MAPA y una sola serie de automediciones no se puede controlar el posible fen&#243;meno de regresi&#243;n a la media&#44; pero &#233;ste seg&#250;n la bibliograf&#237;a es m&#237;nimo en estos 2 procedimientos&#44; produci&#233;ndose sobre todo en las tomas en consulta<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; El estudiar pacientes ya diagnosticados de HT&#44; y frecuentemente controlados&#44; hace que probablemente sea m&#237;nimo tambi&#233;n para las mediciones en consulta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados obtenidos en nuestro estudio revelan la dependencia existente entre la medida de la PA y el m&#233;todo utilizado&#46; La presi&#243;n arterial es significativamente m&#225;s alta medida en la consulta que por los otros 2 m&#233;todos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es un hecho conocido que la repetici&#243;n de las tomas mejora la precisi&#243;n&#44; y por lo tanto su reproducibilidad<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; por lo que tanto la automedici&#243;n como la MAPA que se obtienen ambas como media de m&#225;s de 20 mediciones deben ser l&#243;gicamente m&#225;s precisas&#46; Pero el aspecto que queremos destacar es la concordancia entre los diferentes m&#233;todos&#46; Hemos hallado buena concordancia entre la MAPA y la automedici&#243;n y no entre las mediciones en consulta y cualquiera de estos m&#233;todos&#46; Nuestros resultados coinciden con los de otros autores<span class="elsevierStyleSup">30-36</span> que tambi&#233;n encuentran buena concordancia entre la automedici&#243;n y la MAPA&#59; sin embargo&#44; la comparaci&#243;n de resultados no es posible&#44; ya que en los trabajos citados se utilizan m&#233;todos estad&#237;sticos descriptivos&#44; comparaciones de medias o la correlaci&#243;n de Pearson&#44; que no son los m&#225;s adecuados para comparar 2 m&#233;todos cuantitativos de medida<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los intervalos de concordancia obtenidos son buenos&#44; aunque no excelentes&#44; y similares en todo caso a los obtenidos en un estudio de reproducibilidad de la propia MAPA&#44; que repetida un mes despu&#233;s tiene una DE de 6&#44;3 para la diast&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; similar a la obtenida por nosotros entre la MAPA y la automedici&#243;n &#40;6&#44;5&#41;&#44; lo que est&#225; probablemente m&#225;s en relaci&#243;n con la gran variabilidad del par&#225;metro medido&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Dada la relevancia que tiene el fen&#243;meno de bata blanca por sus implicaciones pron&#243;sticas m&#225;s favorables&#44; es importante comprobar si la automedici&#243;n es concordante tambi&#233;n en este subgrupo de pacientes&#46; Nuestro estudio se ha realizado con hipertensos tratados&#44; en los que la definici&#243;n de dicho fen&#243;meno es complicada&#46; Existen diferentes definiciones&#44; tales como la de Myers et al&#44; que distingue entre efecto bata blanca &#173;diferencias de PA entre toma casual y MAPA de 20 o 10 mmHg&#44; respectivamente&#44; para sist&#243;lica o diast&#243;lica&#173; y efecto &#171;acusado&#187; &#173;diferencias de 40&#47;20 mmHg&#173;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Tambi&#233;n existe la posibilidad de utilizar como buen control la &#171;normalidad&#187; para la MAPA&#44; pero ni siquiera en este &#250;ltimo aspecto&#44; m&#225;s estudiado&#44; hay consenso<span class="elsevierStyleSup">39</span> pudiendo variar la prevalencia poblacional de &#171;HT de bata blanca&#187; en un 12&#44;1-53&#44;2&#37; seg&#250;n los criterios utilizados<span class="elsevierStyleSup">5&#44;40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Puesto que no es objeto de este estudio entrar en esa pol&#233;mica&#44; pensamos que ser&#237;a m&#225;s claro recurrir al an&#225;lisis de las diferencias individuales situando en el eje de abscisas el &#171;efecto de bata blanca&#187;&#44; es decir la diferencia entre la PA en consulta y la media diurna de la MAPA&#46; Como se puede observar en la figura 4&#44; la concordancia entre automedici&#243;n y MAPA no se afecta para la diast&#243;lica por el efecto de bata blanca y ligeramente en la sist&#243;lica&#44; con tendencia a lecturas m&#225;s altas por automedici&#243;n que por MAPA en los hipertensos de bata blanca&#44; y al rev&#233;s en los hipertensos sin efecto bata blanca&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; si se acepta la importancia pron&#243;stica del fen&#243;meno de bata blanca respecto a las complicaciones de la hipertensi&#243;n&#44; y por lo tanto la necesidad de realizar determinaciones fuera del &#225;mbito sanitario<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#44; el protocolo de automedici&#243;n que presentamos es un instrumento v&#225;lido&#44; especialmente ante la escasa disponibilidad de la MAPA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nos parece interesante continuar en esta l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; valorando si automediciones con aparatos semiautom&#225;ticos m&#225;s precisos&#44; dotados de memoria y que calculen los promedios pueden ser &#250;tiles&#44; valorando asimismo la aceptabilidad por parte del paciente y del profesional y la repercusi&#243;n sobre el proceso asistencial&#46; 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ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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