Objective. Evidence currently exist that treatment, and therefore prognosis, of the hypertensive patient can be improved by complementing the clinic blood pressure (BP) measurements with measurements taken out of the health care setting. The goal of the study was to validate a standard procedure of home BP self-measurement in contrast with a non invasive ambulatory BP monitoring (ABPM).
Method. This was a transversal and descriptive study set at the primary care level. 58 hypertensive patients with poor office control were instructed to self-measure their BP, with a previously verified digital sphygmomanometer, at home, 30 times for 10 days, and in the close 15 days an ABPM was taken for 24 hours. Reliability was determined comparing the degree of agreement between the different methods via the intraclass correlation coefficient (ICC) and the analysis of the individual differences.
Results. The self-measured BP and the ABPM do not differ significantly in systolic BP and only by 1.88 mmHg for the diastolic BP. The results taken in the office are significantly superior to those obtained by other methods 23 mmHg for the systolic BP and from 9 to 11 mmHg for the diastolic BP. The ICC obtained comparing the results of the self-measured BP and ABPM are of 0.73 for systolic and 0.76 for the diastolic, whereas in the comparisons between office/self-measured, and office/ABPM the ICCs fluctuate from 0.23 to 0.50. The graphic analisis of individual differences allows the evaluation of the degree of reliability and the independence to the «white coat phenomenom».
Conclusions. The BP self-measurement protocol that we present is a valid instrument, capable of confirming hypertension as well a suspicion of «white coat phenomenon» particularly when the availability of ABPM is scarce.
Objetivo. Existe actualmente evidencia de que el tratamiento, y por lo tanto el pronóstico, del paciente hipertenso pueden mejorar complementando las mediciones clínicas de la presión arterial (PA) con su determinación fuera del ámbito sanitario. Nos proponemos validar un protocolo estandarizado de automedición domiciliaria de presión arterial contrastándolo con la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
Pacientes y método. Se trata de un estudio descriptivo transversal, en el ámbito de la atención primaria. Cincuenta y ocho hipertensos, con cifras no controladas en la consulta, fueron instruidos para realizar en su domicilio 30 automediciones de su PA en 10 días con un esfigmomanómetro digital, previamente calibrado, y en los 15 días inmediatos se les realizó una MAPA de 24 horas. La fiabilidad se valoró por el grado de concordancia entre los diferentes métodos mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el análisis de las diferencias individuales.
Resultados. La automedición y la MAPA no difieren significativamente en cuanto a PA sistólica y sólo en 1,88 mmHg para la diastólica. Las cifras en consulta son significativamente superiores a las obtenidas por los otros métodos 23 mmHg para la sistólica y 9-11 para la diastólica. Los CCI obtenidos al comparar los resultados de la medición de la PA por automedición y MAPA son de 0,73 para la sistólica y 0,76 para la diastólica, mientras que en las comparaciones entre consulta y automedición, y consulta y MAPA los CCI oscilan en 0,23-0,50. El análisis gráfico de diferencias individuales permite valorar el grado de concordancia y su independencia respecto al fenómeno de bata blanca.
Conclusiones. El protocolo de automedición que presentamos es un instrumento válido, capaz de confirmar una HT mantenida o sospechar un fenómeno de bata blanca, especialmente ante la escasa disponibilidad de la MAPA.
Introducción
Por su elevada prevalencia y su influencia en la morbimortalidad cardiovascular, la hipertensión arterial (HT) supone uno de los problemas de salud más relevantes de nuestra sociedad1,2, y así es también mayoritariamente aceptado por los profesionales de atención primaria, que la colocan en primer lugar entre sus prioridades de prevención3.
La consideración general de la determinación casual de presión arterial (PA) en consulta como un parámetro de gran variabilidad ha llevado al uso cada vez más generalizado de técnicas que permitan la recogida de información a lo largo de 24 horas. La utilización de estos métodos ha permitido constatar una discordancia entre las tomas de PA en consulta y las medidas fuera del ámbito sanitario, observándose repetidamente que las primeras son más elevadas4.
Esta discrepancia cuestiona en algunos casos el diagnóstico clásico de hipertensión, y se ha venido a llamar «hipertensión de bata blanca», o más recientemente «hipertensión clínica aislada»5, que se considera muy prevalente, hasta un 19-20%6,7. Cuando esta discrepancia se produce en pacientes tratados, e inequívocamente hipertensos, suele denominarse genéricamente fenómeno de bata blanca, que también en nuestro país es frecuente, tanto en hipertensos no tratados (23-43% según los criterios aplicados)8,9 como en tratados10.
Sin embargo, los estudios sobre el papel pronóstico de la elevación de la PA se han realizado sobre determinaciones en consulta, por lo que la generalización de la MAPA como método de referencia dependerá en última instancia de los resultados de estudios prospectivos a largo plazo. Disponemos por el momento sólo de estudios cortos, tales como el estudio de Verdecchia et al, que recoge, con un seguimiento medio de 3,4 años, un riesgo cardiovascular para los hipertensos de bata blanca similar al de los normotensos6.
Una aproximación a este problema es la valoración de las repercusiones orgánicas precoces de la HT, y aunque tampoco en este aspecto se pueda hablar de un acuerdo generalizado, parece que los indicios van claramente a favor del mejor valor pronóstico de la MAPA frente a la determinación casual11-13.
Una importante limitación de la MAPA es su disponibilidad. Se trata de una tecnología cara, especialmente si consideramos su generalización a todos los hipertensos de nuestra población, y habitualmente sólo disponible en el segundo nivel.
La automedición domiciliaria de PA ha sido utilizada para el estudio del «fenómeno de bata blanca», y ha sido contrastada con la MAPA en consultas de hipertensión en países anglosajones con resultados variables14. No ha sido estudiada su validez en la comunidad, en las condiciones de la atención primaria, en nuestro país. Por todo ello nos planteamos este estudio con el objetivo de determinar la fiabilidad de la automedición de presión arterial domiciliaria en contraste con la MAPA.
Material y método
Realizamos un estudio descriptivo transversal en el ámbito de la atención primaria. El estudio fue realizado en los Centros de Salud Paulino Prieto y Otero de Oviedo (Asturias) que atienden en conjunto, aproximadamente, a 45.000 habitantes. Participaron 4 médicos de cabecera y 2 enfermeras.
Incluimos pacientes diagnosticados de HT, según criterios definidos por la OMS, PA sistólica (PAS) >=140 mmHg y/o PA diastólica (PAD) >=90 mmHg, mayores de 14 años, que no tuvieran un buen control entendiendo por ello cifras medias de PA, en los 4 meses anteriores, superiores a 140 mmHg para la PAS y/o 90 mmHg para la PAD, verificado por la historia clínica a pesar del tratamiento farmacológico o dietético, y con autonomía suficiente para la automedición domiciliaria.
Se excluyeron del estudio los pacientes ingresados institucionalizados o encamados; pacientes con arritmia completa por fibrilación auricular y los que sólo tuvieran una medición de PA en los últimos 4 meses.
Elegimos una muestra de conveniencia de 60 pacientes. Cada investigador incluyó a los pacientes que le correspondían de forma correlativa, desde el momento de inicio del estudio en septiembre de 1996 hasta su cierre en abril de 1997, mediante captación oportunista en el transcurso de su consulta. A los pacientes que reunían los criterios de inclusión se les explicó la naturaleza del estudio y luego, tras su consentimiento para participar en el mismo, se procedió a completar los datos de su historia clínica, si era preciso, y se les citó para realizar una MAPA y para facilitarle el esfigmomanómetro electrónico digital con el que debían realizar las mediciones de PA en su domicilio.
Como PA en consulta, se tomó la media de las PAS y PAD de los 4 meses previos al estudio, aceptándose un mínimo de 2 tomas. En el caso de que tuvieran más de 3 tomas, se hizo el promedio de las tres últimas. Las tomas en consulta se realizaron por personal entrenado, siguiendo el protocolo de nuestra área y utilizando esfigmomanómetros de mercurio que son periódicamente calibrados.
Para la toma de PA en domicilio se cedió a cada paciente un esfigmomanómetro electrónico digital DS-115 (Boehringer Inc.). Cada uno de estos aparatos fue previamente comprobado con un esfigmomanómetro de mercurio. Para la calibración se utilizó la goma de un fonendoscopio en Y, conectando uno de los extremos cortos al esfigmomanómetro de mercurio y el otro al aparato electrónico que queríamos calibrar. El extremo más largo se conectó al manguito. Posteriormente se encendía el esfigmomanómetro electrónico y se insuflaba el manguito hasta que ambos esfigmomanómetros marcaran 230 mmHg. Se fue bajando la presión hasta comprobar qué PA marcaba cada esfigmomanómetro, considerando buena calibración cuando la diferencia era menor de 4 mmHg15,16. Por último, se realizaron en consulta un mínimo de 10 mediciones en las antedichas condiciones, no debiendo discrepar las medias de las PA halladas en el aparato electrónico con las obtenidas simultáneamente por un observador entrenado con un esfigmomanómetro de mercurio en más de 2 mmHg. Se probaron individualmente todos los aparatos, utilizando sólo aquellos que cumplían los requisitos expuestos17.
Se realizó una MAPA en los 15 días previos o posteriores a las automediciones domiciliarias, siempre en día laborable. Se utilizó un equipo oscilométrico SpaceLabs 9021718, realizándose determinaciones seriadas diurnas cada 20 minutos y nocturnas cada 30. El manguito se colocó en el brazo no dominante y se aconsejó al paciente que realizase su actividad habitual. Todos los estudios se empezaron a la misma hora. Para la comparación de PA se utilizó la media de las PA diurnas período comprendido entre las 8 y las 22 horas. Se rechazaron aquellas MAPA con un 20%, o más, de lecturas erróneas.
Previo al cierre del protocolo definitivo, se realizó una primera fase de pilotaje, en la que se incluyó a 38 pacientes. Cada uno de los pacientes se tomó la PA durante 7 días consecutivos, 2 veces por día, siguiendo el protocolo utilizado por Julius et al19, una entre las 8 y 11 horas y otra entre las 19 y 22. Las mediciones se realizaron en sedestación, con reposo previo de 5 minutos, sin haber fumado, tomado café ni realizado ningún ejercicio brusco durante los 30 minutos previos a cada toma. Se adjuntó hoja de instrucciones y de recogida de datos, donde los pacientes anotaron la PA y las horas de cada toma. Obtuvimos una mala concordancia entre los registros de la consulta y la MAPA, coeficiente de correlación intraclase (CCI)=0,12 para la PAS y 0,16 para la PAD y también entre la consulta y la automedición (CCI=0,31, para la PAS y 0,14 para la PAD). La concordancia entre la automedición y la MAPA fue tan sólo moderada (CCI=0,47, para la PAS y 0,54 para la PAD)20.
La valoración de estos resultados nos llevó a la búsqueda de modificaciones en los métodos de automedición que aumentasen la concordancia; analizando los datos, observamos una tendencia de las cifras de automedición a aproximarse a la MAPA en los últimos días del registro, por lo que decidimos ampliar el período de automedición a 10 días, añadiendo además una tercera toma al mediodía.
El protocolo definitivo de automedición quedó configurado como 30 automediciones por la mañana de 8 a 11 horas, al mediodía de 13 a 16 horas y por la noche de 20 a 22 horas, durante 10 días; de ellas tan sólo las 21 de los 7 últimos días se tuvieron en cuenta para el análisis. Se considerarán válidos los registros con, al menos, un 80% de las determinaciones pedidas.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSSpc v4.0. Utilizamos con fines descriptivos la media y la desviación estándar. Para la comparación de los diferentes métodos de medida de la PA, se utilizó en primer lugar el coeficiente de correlación intraclase (CCI), medida de concordancia entre 2 variables cuantitativas21. Este valor es en realidad la proporción de la variancia total que es explicada por la variabilidad intersujetos22 y mide el grado en que se obtiene el mismo valor en las mediciones realizadas por diferentes procedimientos sobre los mismos sujetos. La máxima concordancia sería CCI=1 se considera concordancia muy buena si CCI >=0,91; buena, 0,71-0,90; moderada, 0,51-0,70; mediocre, 0,31-0,50, y mala concordancia, <0,3023. Calculamos el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) usando la aproximación de Satterthwaite22.
Utilizamos en segundo lugar el método del análisis de las diferencias individuales24,25, que mide también el grado de acuerdo entre los diferentes métodos empleados, es sencillo de realizar, y aporta información gráfica fácil de interpretar26. Calculamos la media de las diferencias de los valores obtenidos por cada procedimiento para cada sujeto y su desviación estándar; definimos el intervalo de concordancia como el comprendido entre la media más 1,96 DE y la media menos 1,96 DE. En este intervalo estarán un 95% de los valores de las diferencias encontradas. Valoramos la existencia de sesgo mediante la comparación de los diferentes métodos con la t de Student para datos apareados. Por último, hicimos la representación gráfica, colocando en el eje de abscisas el promedio de PA entre los 2 métodos analizados en cada figura y en el de ordenadas las diferencias individuales entre ambos métodos. También mediante el análisis de las diferencias individuales estudiamos la posible influencia en la concordancia del «fenómeno de la bata blanca» situando en el eje de abscisas la intensidad del efecto de «bata blanca» diferencia entre la PA en consulta y la media diurna de la MAPA, y en el de ordenadas las diferencias individuales entre ambos métodos.
Resultados
Se analizaron 58 protocolos válidos. La edad media de los pacientes fue de 59,4±11,8 años, con un rango de 37-86 años. Veinticinco de ellos (43,1%) eran varones y 33 (56,9%), mujeres. Sus PA en consulta eran en promedio de 160,7±13,8 mmHg la sistólica (rango, 143-200 mmHg) y 94,5±9,3 la diastólica (rango, 67-117 mmHg). Las medias de PA en consulta, por automedición y la media diurna con la MAPA, y sus desviaciones estándar, se recogen en la tabla 1.
Los CCI obtenidos al comparar los resultados de la medición de la presión arterial por automedición y MAPA son de 0,73 para la sistólica y 0,76 para la diastólica, mientras que en las comparaciones entre consulta y automedición, y consulta y MAPA los CCI oscilan en 0,23-0,50 (tabla 2).
Las diferencias entre los distintos métodos, su DE y los intervalos de concordancia se recogen en la tabla 3. Los resultados obtenidos por automedición y MAPA no difieren significativamente, no existe una discordancia sistemática (sesgo), para la PAS y la diferencia es pequeña 1,88 mmHg menos la automedición para la PAD, contrariamente a la comparación entre consulta y MAPA y consulta y automedición, en la que se aprecian sesgos importantes.
En las figuras 1-3 se recogen las diferencias de valores de PA, sistólica y diastólica, entre los diferentes métodos, en relación a su promedio. Y en la figura 4 las diferencias entre la automedición y la MAPA en relación a la intensidad del efecto «bata blanca».
Discusión
Los pacientes incluidos en el estudio lo fueron de manera oportunista, por lo que se incurre en un sesgo de selección debido a sobrerrepresentación de los pacientes más frecuentadores y colaboradores. Esto limita su utilidad para extrapolar las características de los pacientes estudiados a los hipertensos de nuestra población, aunque no compromete, a nuestro criterio, el objetivo principal, que es el estudio de la fiabilidad de la automedición domiciliaria en las condiciones reales en las que sería empleada en nuestro medio.
No realizamos ninguna verificación de la fiabilidad del autorregistro domiciliario del paciente, pero todos los pacientes mostraron interés y en ningún caso se sospechó registro selectivo o inadecuado. Hubiera sido preferible disponer de esfigmomanómetros con memoria electrónica, pero esto no fue previsto en nuestro diseño.
Por último, en cuanto a las limitaciones que impone el diseño, somos conscientes de que con una sola MAPA y una sola serie de automediciones no se puede controlar el posible fenómeno de regresión a la media, pero éste según la bibliografía es mínimo en estos 2 procedimientos, produciéndose sobre todo en las tomas en consulta27,28. El estudiar pacientes ya diagnosticados de HT, y frecuentemente controlados, hace que probablemente sea mínimo también para las mediciones en consulta.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio revelan la dependencia existente entre la medida de la PA y el método utilizado. La presión arterial es significativamente más alta medida en la consulta que por los otros 2 métodos.
Es un hecho conocido que la repetición de las tomas mejora la precisión, y por lo tanto su reproducibilidad29, por lo que tanto la automedición como la MAPA que se obtienen ambas como media de más de 20 mediciones deben ser lógicamente más precisas. Pero el aspecto que queremos destacar es la concordancia entre los diferentes métodos. Hemos hallado buena concordancia entre la MAPA y la automedición y no entre las mediciones en consulta y cualquiera de estos métodos. Nuestros resultados coinciden con los de otros autores30-36 que también encuentran buena concordancia entre la automedición y la MAPA; sin embargo, la comparación de resultados no es posible, ya que en los trabajos citados se utilizan métodos estadísticos descriptivos, comparaciones de medias o la correlación de Pearson, que no son los más adecuados para comparar 2 métodos cuantitativos de medida23-26.
Los intervalos de concordancia obtenidos son buenos, aunque no excelentes, y similares en todo caso a los obtenidos en un estudio de reproducibilidad de la propia MAPA, que repetida un mes después tiene una DE de 6,3 para la diastólica37, similar a la obtenida por nosotros entre la MAPA y la automedición (6,5), lo que está probablemente más en relación con la gran variabilidad del parámetro medido.
Dada la relevancia que tiene el fenómeno de bata blanca por sus implicaciones pronósticas más favorables, es importante comprobar si la automedición es concordante también en este subgrupo de pacientes. Nuestro estudio se ha realizado con hipertensos tratados, en los que la definición de dicho fenómeno es complicada. Existen diferentes definiciones, tales como la de Myers et al, que distingue entre efecto bata blanca diferencias de PA entre toma casual y MAPA de 20 o 10 mmHg, respectivamente, para sistólica o diastólica y efecto «acusado» diferencias de 40/20 mmHg38. También existe la posibilidad de utilizar como buen control la «normalidad» para la MAPA, pero ni siquiera en este último aspecto, más estudiado, hay consenso39 pudiendo variar la prevalencia poblacional de «HT de bata blanca» en un 12,1-53,2% según los criterios utilizados5,40.
Puesto que no es objeto de este estudio entrar en esa polémica, pensamos que sería más claro recurrir al análisis de las diferencias individuales situando en el eje de abscisas el «efecto de bata blanca», es decir la diferencia entre la PA en consulta y la media diurna de la MAPA. Como se puede observar en la figura 4, la concordancia entre automedición y MAPA no se afecta para la diastólica por el efecto de bata blanca y ligeramente en la sistólica, con tendencia a lecturas más altas por automedición que por MAPA en los hipertensos de bata blanca, y al revés en los hipertensos sin efecto bata blanca.
En conclusión, si se acepta la importancia pronóstica del fenómeno de bata blanca respecto a las complicaciones de la hipertensión, y por lo tanto la necesidad de realizar determinaciones fuera del ámbito sanitario41,42, el protocolo de automedición que presentamos es un instrumento válido, especialmente ante la escasa disponibilidad de la MAPA.
Nos parece interesante continuar en esta línea de investigación, valorando si automediciones con aparatos semiautomáticos más precisos, dotados de memoria y que calculen los promedios pueden ser útiles, valorando asimismo la aceptabilidad por parte del paciente y del profesional y la repercusión sobre el proceso asistencial.
