Objectives. To determine if the knowledge of pregnancy modifies smoking and drinking habits and if some socio-demographic variables exert any influence in these changes.
Design. Descriptive observational study with a sectional design (prevalence study).
Setting. Obstetric service of a Spanish general hospital, and also three private centres in the same area.
Participants. 271 women (mean age of 29 years) under 14 weeks of gestation (mean of 9 weeks) who attended to their first gynaecology visit and accepted to participate in the study.
Interventions. By means of direct interview to women, investigators filled a questionnaire with demographic characteristics, obstetric data, smoking and drinking habits and changes in these habits as a response to their pregnancy were also recorded.
Measurements and main results. Almost eighty percent of them planned their pregnancy, and 14.8% were using some contraceptive method when they became pregnant. Before learning of their pregnancy most of the women smoked cigarettes (53.5%), and a low proportion consumed alcohol at meals (20.3%) or between meals (10.7%). After knowledge of their pregnancy, 46.9% of smokers, 56.4% of drinkers during meals, and 86.2% of drinkers between meals, stopped these habits. Those women who smoked fewer cigarettes showed a higher capacity to stop consumption. It was also observed that those who gave up drinking at meals were those who drank less alcohol and who had no university degree.
Conclusions. A high prevalence of smoking among fertile women was observed, although an important proportion of them stopped this consumption after learning about their pregnancy. This change was less frequent among the heavy smokers. Consequently, the establishment of specific programs for encouraging abstinence of alcohol and cigarette consumption in several population groups as described, could be recommended.
Objetivo. Investigar si el conocimiento del diagnóstico de embarazo se asocia a cambios en el consumo de tabaco y alcohol y cómo determinadas variables sociodemográficas pueden influir en tal decisión.
Diseño. Estudio observacional descriptivo de corte transversal.
Emplazamiento. Clínica obstétrica de un hospital general y 3 consultas privadas de la misma área.
Participantes. Se incluyeron 271 mujeres media de edad de 29 años de menos de 14 semanas de gestación edad gestacional media de 9 semanas que acudieron al ginecólogo en su primera visita obstétrica y que accedieron a participar en el estudio.
Intervenciones. Mediante entrevista directa a las participantes, los investigadores cumplimentaron un cuestionario específico donde se recogían las características demográficas, los antecedentes obstétricos, los hábitos de consumo de alcohol y tabaco, así como los cambios de dichos hábitos en función del embarazo.
Mediciones y resultados principales. Un 79,3% de las mujeres había planeado el embarazo y del 20,7% restante, un 14,8% utilizaba un método anticonceptivo en el momento de la concepción. La mayoría eran fumadoras (53,5%), mientras que una minoría consumía alcohol en las comidas (20,3%) o fuera de ellas (10,7%). Tras conocer el embarazo, suprimieron su consumo el 46,9% de las fumadoras, el 56,4% de las que ingerían alcohol en las comidas y el 86,2% que lo hacían fuera de ellas. Dejaron de fumar las que consumían menos cigarrillos, mientras que eliminaron el consumo de alcohol en las comidas las que consumían menos y las que no tenían grado universitario.
Conclusiones. En la población estudiada se detecta una elevada prevalencia de tabaquismo entre mujeres en edad fértil, aunque un número sustancial de ellas lo abandona al conocer el embarazo. Esta conducta parece menos habitual entre las que consumen más tabaco. El consumo diario de alcohol es también elevado, aunque las mujeres lo abandonaban con frecuencia. Parece, pues, aconsejable establecer programas concretos para reforzar la supresión del consumo de alcohol y tabaco en grupos de población con características específicas.
Introducción
El embarazo constituye un período fisiológico de importante trascendencia médica, debido a la especial sensibilidad de los tejidos embrionarios a las sustancias tóxicas con que pueda entrar en contacto a través de la exposición materna. Aunque existen dudas sobre sus efectos perjudiciales, desde hace años se acepta que el consumo de algunos de ellos puede afectar en mayor o menor grado al desarrollo embrionario-fetal. Especialmente destacable es el caso del alcohol y del tabaco, sustancias de amplio consumo en las sociedades occidentales. Los efectos nocivos del alcohol se encuentran bien caracterizados desde hace tiempo1, y se cree que es la primera causa identificable de teratogénesis2. Por su parte, el tabaco afecta notablemente al recién nacido, siendo la primera etiología evitable de prematuridad y bajo peso al nacer3.
El consumo de tabaco y alcohol en mujeres españolas es elevado como muestran diversos estudios epidemiológicos. La Encuesta de Salud de Cataluña 19944 encontró que un 20,6% de las mujeres eran fumadoras, aunque había notables diferencias por edades. No obstante, España es uno de los países desarrollados con una tasa más baja de tabaquismo en la mujer, superando sólo a Italia5. Respecto a las embarazadas, la prevalencia del consumo de tabaco fue del 48,2% en el estudio Drug Use in Pregnancy (DUP), realizado en todo el territorio nacional6, mientras que Bolúmar et al7 detectaron a un 60% en un estudio realizado en la Comunidad Valenciana, pero que llegaba al 80% en las mujeres menores de 20 años.
La prevalencia del consumo de alcohol en la población femenina española es cercano al 60%, con valores más elevados en las más jóvenes8. Los datos de consumo durante el embarazo indican asimismo una notable frecuencia de utilización. Bolúmar et al7 han mostrado que más de la mitad de las mujeres de la Comunidad Valenciana consumen alcohol en las semanas previas al embarazo, aunque en su mayoría de forma ocasional.
Contamos con numerosos estudios que relacionan el hábito de fumar con efectos perjudiciales sobre la salud fetal, como bajo peso al nacer, pero también anomalías congénitas, abortos espontáneos y alteraciones placentarias9-12. Se ha demostrado que cualquier supresión a lo largo del embarazo supone una reducción del riesgo de bajo peso al nacer, comparado con el de los hijos de las fumadoras, y que tal reducción de peso dependía del momento del embarazo en que se suprimía el tabaco13. Por ello, parece aconsejable que todas las mujeres se abstengan de fumar durante el embarazo, más si se tiene en cuenta que las probabilidades de volver a fumar en el primer año del posparto son reducidas, con lo que se amplifican notablemente los beneficios médicos de dejar de fumar en el embarazo14,15.
El tema del consumo del alcohol es más controvertido. No hay duda que el consumo de alcohol en el embarazo tiene efectos deletéreos graves, caso del síndrome alcohólico fetal16, pero también puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo17, retraso mental18 y problemas de comportamiento, como trastorno con déficit de atención19.
Sin embargo, existe controversia respecto a los efectos del consumo bajo o moderado de alcohol, descrito a menudo como consumo social. No obstante, el consumo de menos de una bebida alcohólica diaria no puede considerarse inocua en mujeres embarazadas, ya que no se ha establecido cuál sería la cantidad de alcohol incapaz de provocar malformaciones. Nunca puede descartarse un efecto teratogénico mínimo y que, además, éste pueda potenciarse por otros factores20. Por ello la abstinencia continua desde el inicio del embarazo parece la mejor recomendación para la mujer embarazada1.
En los últimos años numerosas campañas de prevención se han dirigido a disminuir el consumo de alcohol y tabaco, aprovechando la especial sensibilidad de las mujeres en este período. Algunos estudios han mostrado que dichos hábitos de consumo pueden cambiar durante el embarazo, y que tal cambio se relaciona con diversas variables sociodemográficas y con determinadas actitudes21-28. Es evidente que el conocimiento de tales características puede facilitar la identificación de aquellas mujeres más reacias a suprimir dichos hábitos y, consecuentemente, diseñar medidas específicas dirigidas a este subgrupo de población21. Como es obvio, tales asociaciones tienen un profundo componente sociocultural que varía de un país a otro, y de ahí el interés de realizar estudios en cada ámbito que permitan caracterizarlas. Con la excepción del importante estudio de Bolúmar et al7, en España existen escasas investigaciones que analicen las relaciones entre las características de las mujeres que ingieren alcohol y tabaco y la relación entre dichas características y el cambio de hábitos al quedarse embarazadas.
El presente estudio se realizó con el objeto de establecer cómo el diagnóstico de embarazo se asociaba a cambios en el consumo de alcohol y tabaco, y cómo determinadas variables sociodemográficas se vinculaban a tal decisión.
Material y métodos
Se trata de un estudio de diseño observacional descriptivo, de corte transversal, que se realizó en la clínica obstétrica del Hospital de Sabadell y en 3 consultas privadas de la misma área entre noviembre de 1992 y julio de 1993. Se incluyeron todas las mujeres que acudieron para confirmar su embarazo, siempre que el período de gestación fuese inferior a 14 semanas y que aceptaran participar tras ser informadas del objetivo del estudio. Los datos se obtuvieron a partir de una única entrevista a cada participante, realizada durante la primera visita obstétrica a fin de reducir al mínimo el sesgo de memoria. Se empleó un único cuestionario, versión española ligeramente modificada del instrumento empleado en el estudio de consumo de fármacos en el embarazo coordinado por la Organización Mundial de la Salud hace algunos años29.
El cuestionario contempló diversas preguntas sobre las características demográficas edad, nivel educativo, los antecedentes ginecológicos y obstétricos empleo de métodos contraceptivos, paridad, abortos, neonatos muertos, hijos con malformaciones y los hábitos tóxicos referentes al consumo de tabaco y de alcohol. Se solicitó su consumo durante la semana antes del embarazo como medida de consumo habitual, y se consideraron fumadoras las mujeres que consumían al menos un cigarrillo diario, mientras que se incluyó en la categoría de consumidoras de alcohol a las que tomaban al menos 13 g por semana. Adicionalmente, se analizó el consumo de alcohol en función de si se realizaba durante las comidas o fuera de ellas, a fin de determinar si se apreciaban diferencias de comportamiento a la hora de abandonar el hábito durante el embarazo. Asimismo se solicitó su actitud frente al consumo de tabaco y de alcohol al conocer la existencia del embarazo.
Las mujeres fumadoras se agruparon según el número de cigarrillos que consumían (1-9, 10-19 y >19) y las consumidoras de alcohol tras la conversión en cantidad total de gramos de alcohol a la semana (13-29, 30-59, 60-89 y >89 g). La prevalencia del hábito tabáquico y enólico antes del embarazo, y la proporción de las que lo abandonaron tras conocerlo, se calculó como porcentajes para cada categoría y variable sociodemográfica o de anamnesis médica considerada.
La asociación entre el consumo de tabaco y de alcohol y de su supresión con las variables previamente descritas se estudió mediante la prueba t de Student para variables cuantitativas, y la *2 para las cualitativas. En estas últimas, la magnitud de la asociación se valoró mediante el cálculo de la odds ratio (OR) y de sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El análisis estadístico se llevó a cabo empleando el paquete estadístico SPSS/PC+.
El tamaño de la muestra se calculó asumiendo el valor menos favorable de un 50% de prevalencia en el consumo de tabaco y una probabilidad de error inferior al 0,05 con un nivel de precisión del 6%. Según estas condiciones, el mínimo número de personas necesarias para realizar el estudio fue de 260.
Resultados
Características de la muestra
Se estudiaron 271 mujeres, con una edad media de 29 años (rango, 15-51). La visita se realizó en el ámbito hospitalario público en aproximadamente las dos terceras partes de ellas, y la media de edad gestacional fue de unas 9 semanas. El nivel educativo de las participantes fue muy diverso, pero la mayoría de ellas tenían estudios primarios o medios. Cerca del 20% de las mujeres no habían planeado el embarazo y un 15% utilizaban un método anticonceptivo cuando quedaron embarazadas (tabla 1). La mayoría de las mujeres había tenido un embarazo previo (tabla 1). De éstas la mitad había presentado abortos previos y las tres cuartas partes tenía al menos un hijo vivo. El número de mujeres con antecedentes de feto muerto, recién nacido muerto o hijo malformado era mínimo, inferior al 2,5% de toda la muestra.
Consumo de alcohol y tabaco previo al embarazo
Más de la mitad (53%) de las mujeres eran fumadoras (tabla 2). Las que consumían tabaco habían planeado el embarazo con mayor frecuencia (p<0,01; OR, 2,3; IC 95%, 1,2-4,2), tenían una edad media inferior (p<0,001), menos embarazos previos (p<0,01) y un inferior número de hijos vivos (p<0,001).
Un 20% de las mujeres consumía alcohol en las comidas (tabla 2) y el consumo era superior en primigestas frente a no primigestas (p<0,05). Sólo un 11% de las mujeres consumían alcohol fuera de las comidas. Este hecho era superior en las más jóvenes (p<0,05), con menos embarazos previos (p<0,05), en las fumadoras (OR, 3,8; IC 95%, 1,5-9,6) y en las que lo consumían en las comidas (OR, 7,6; IC 95%, 3,4-17,2).
Conducta de las mujeres tras conocer el embarazo sobre el consumo de tabaco y alcohol
Casi la mitad de las mujeres decidieron suprimir el consumo de tabaco, aproximadamente un 60% dejó de ingerir alcohol en las comidas y una gran mayoría lo suprimió fuera de las comidas (tabla 3). Al analizar las características de las mujeres que decidieron suprimir alguna de las prácticas citadas (tabla 4), se constató que abandonaron el tabaco las que fumaban menos (p<0,001). Respecto al consumo de alcohol en las comidas, lo suprimieron las mujeres que habían tenido menos abortos espontáneos (p<0,05), las que consumían menos alcohol (p<0,05) y las que no tenían grado universitario (OR, 6; IC 95%, 1,4-25,7). En el resto de características no se observaron diferencias estadísticamente significativas.
Discusión
El presente estudio aporta datos sobre tres aspectos importantes relativos al consumo de alcohol y tabaco en mujeres embarazadas. En primer lugar, permite conocer la prevalencia del consumo de ambas sustancias en el período previo a la gestación. En segundo, analiza la relación de tales hábitos con determinadas variables sociodemográficas y, finalmente, considera cómo el conocimiento del embarazo puede cambiar el patrón de consumo. Los resultados obtenidos pueden contribuir a establecer la prevalencia del empleo de tabaco y alcohol en la gestación y los factores sociodemográficos implicados, dada la escasez de estudios españoles sobre el tema. Tal como señalan Bolúmar et al7, las investigaciones en este campo se han realizado habitualmente en países con baja prevalencia de consumo de alcohol y tabaco, y de ahí el interés de llevarlos a cabo también en nuestro país.
Al analizar los antecedentes ginecológico-obstétricos de las mujeres que participaron en el estudio, llama la atención el hecho de que casi una quinta parte de ellas no hubiera planeado el embarazo y que, además, la mayoría siguiera un método contraceptivo. Tales resultados no deben sorprender si se tiene en cuenta que en el estudio DUP6 el embarazo estaba planeado en el 63,6% de las mujeres. Aunque quizás las diferencias entre los centros participantes y el tipo de pregunta pudo conllevar un número excesivo de respuestas negativas6, no hay duda que, cuando parecía haber llegado la época donde la planificación del embarazo era un hecho común, los datos de ambos estudios parecen desmentirla. Sus implicaciones sanitarias son evidentes, ya que establece la presencia de exposición inadvertida a posibles sustancias tóxicas en una parte notable de las mujeres que se quedan embarazadas de forma accidental, dado que la mayoría de mujeres esperan al diagnóstico de embarazo o a la primera visita obstétrica para cambiar de comportamientos y no cuando se plantean la concepción. En el estudio DUP6 sólo un 6% de las fumadoras lo dejaron por planificación, mientras que cerca del 35% lo hicieron al conocer el embarazo. La consecuencia inevitable es que cualquier medida supresora del consumo de alcohol o tabaco ha de esperar al diagnóstico de embarazo que puede demorarse varias semanas, nueve en el caso del presente estudio.
Más de la mitad de las mujeres de nuestro estudio eran fumadoras, lo que sin duda representa una prevalencia elevada que coincide básicamente con los de otros estudios españoles realizados en mujeres embarazadas los últimos años6,7. De ello se deduce que España se encuentra a la cabeza de países con mayores porcentajes de mujeres fumadoras en edad fértil, lo que supone una importante alerta sanitaria para mejorar la salud de los recién nacidos.
Como era previsible, se encontraron numerosas diferencias al analizar las variables sociodemográficas de las mujeres que consumían tabaco antes del embarazo. En el presente estudio las fumadoras se distinguían en que habían planeado el embarazo con mayor frecuencia, ser más jóvenes, tener menos embarazos previos y menos hijos. En el estudio de Bolúmar et al7, las mujeres que fumaban menos eran las que tenían educación universitaria, casadas y que no bebían alcohol. Algunos datos coinciden con el perfil de las mujeres fumadoras en los países industrializados, que suelen ser jóvenes, sin empleo, no casadas y de bajo nivel educativo3,15,21,30-32.
El análisis del consumo de alcohol antes del embarazo reveló que un 20,3% de las mujeres lo ingería diariamente, con las comidas, y que un 10,7% lo tomaba fuera de ellas. Utilizando una clasificación distinta, Bolúmar et al7 encontraron que el 72% de las mujeres eran bebedoras al menos una bebida por semana antes de conocer el embarazo. Los estudios realizados en otros países aportan datos diversos15,21,25,33-36.
Respecto a las características sociodemográficas de las mujeres que consumen alcohol, el presente estudio reveló que el consumo de alcohol en las comidas era realizado por las primigestas con mayor frecuencia, mientras que el consumo fuera de las comidas se realizaba más por mujeres jóvenes, con menos embarazos previos, fumadoras y que también lo consumían en las comidas. Bolúmar et al7 han señalado que la ingesta de alcohol es más frecuente en fumadoras, mujeres no casadas y mujeres trabajadoras, mientras que el análisis de regresión logística revelaba que existían diferencias respecto a las trabajadoras manuales y al consumo de tabaco. También se ha encontrado que el consumo de alcohol antes del embarazo se relaciona con el nivel educativo8,15,16.
El tercer aspecto del estudio analizó cómo el conocimiento del embarazo modificaba el consumo de ambas sustancias. Se conoce desde hace tiempo que existe una reducción espontánea del consumo de tabaco y de alcohol durante el embarazo37,38. En nuestro estudio destaca el hecho de que aproximadamente la mitad de las mujeres suprimió el consumo de alcohol o tabaco, pero el consumo permaneció inalterado en un 5% de las fumadoras y un 16% de las que tomaban alcohol en las comidas. En el artículo de Bolúmar et al7, suprimieron el tabaco un 48% de las gestantes, mientras que el alcohol sólo lo hicieron el 37%.
Al analizar las características de las gestantes de nuestro estudio en función de la decisión de suprimir o no el consumo de tabaco o alcohol, se observó que las mujeres que no suprimieron el consumo del primero, fumaban más cigarrillos, las que no dejaron de consumir alcohol en las comidas tenían más antecedentes de abortos espontáneos, consumían más alcohol en cifras totales y su nivel educativo era superior. En el estudio de Bolúmar et al7 las mujeres que más dejaban el tabaco eran las fumadoras leves, casadas y con mayor grado de educación. El análisis de regresión logística mostró que el único factor predictor era el consumo previo de tabaco. La educación se ha relacionado con la tendencia a dejar de fumar, ya que las mujeres con menor nivel de educación dejaban de fumar con menor frecuencia21,25-27. Las mujeres que suprimieron el tabaco eran de mayor edad, de clase social más elevada e incluían más nulíparas13 y la supresión del consumo de alcohol era más frecuente en las mujeres de clase social más alta35. Otros estudios, sin embargo, observaron que la supresión del tabaco fue superior en mujeres jóvenes, de nivel profesional superior, mayor nivel educativo y superiores ingresos económicos26. De acuerdo con estos resultados, Kesby et al34 encontraron que el descenso del consumo de alcohol fue muy superior al del tabaco, aspecto también observado en otros estudios14,15,25,39,40, quizá porque el tabaco da un mayor grado de dependencia psicológica34. Algunos estudios han demostrado que la disminución en el uso de alcohol y cigarrillos14,41 era más frecuente en mujeres de superior nivel educativo y con mayores ingresos. En nuestro estudio, las mujeres que fumaban y bebían antes del embarazo reducían el consumo de alcohol, antes que el de tabaco, como sucedía en otros estudios14,15,25,35,40. Condon y Hilton39 han sugerido que la dificultad en suprimir el tabaco pudiera deberse a que quizás existe una dependencia más intensa a consecuencia de la repetición varias veces al día de la conducta de autoconsumo. Como en otros estudios, las fumadoras más duras seguían siéndolo durante el embarazo, aunque podrían haber reducido el número de cigarrillos25. Como se ha descrito previamente, el tabaco era más frecuente entre las bebedoras más duras, tanto antes como durante el embarazo35. Asimismo los cambios en el consumo de tabaco eran más probables en las mujeres que consumían cantidades bajas de alcohol por semana en el embarazo35.
El embarazo conlleva una notable reducción en el consumo, como muestran diversos estudios internacionales. Respecto a las variables sociodemográficas que se asocian a tal conducta, en el estudio de Bolúmar et al7 suprimieron el alcohol las mujeres más jóvenes y con mayor grado de educación. Seguían consumiendo las fumadoras de consumo más alto y las bebedoras más importantes antes del embarazo. El factor predictor fue el consumo del alcohol antes del embarazo. Las mujeres dejaban de fumar con más probabilidad que dejaban de beber. La supresión del alcohol se relacionó con la edad y la educación tenía menos importancia. La abstinencia de alcohol durante el embarazo se asoció con edad maternal más joven e ingresos moderados, y el consumo de alcohol durante el embarazo fue superior en mujeres de mayor edad, nivel profesional y educativo más elevado26. Las mujeres de mayor edad continuaban bebiendo con mayor frecuencia que las jóvenes25,35,42, aunque otros autores describieron que es precisamente este grupo el que tiene mayores probabilidades de reducción24,43.
La literatura médica proporciona poca información sobre el hecho de que muchas mujeres embarazadas, a pesar de los riesgos del tabaco y del alcohol, son incapaces de cambiar estos hábitos de riesgo34. Existen evidencias positivas de que los programas de intervención, especialmente los dirigidos a reducir el consumo de alcohol, son eficaces durante el embarazo44. Por ello, es muy importante definir la conducta de consumo de alcohol y de tabaco durante el embarazo en diferentes grupos de mujeres, describir las características de las que fuman y beben y determinar los factores que pueden aumentar la probabilidad de que dichas mujeres disminuyan tales conductas durante el embarazo15,26,45. Sin embargo, debe considerarse que muchas mujeres planifican el embarazo sin la colaboración del médico y sólo acuden al ginecólogo una vez confirmado el diagnóstico de embarazo. Debido a que las mujeres más jóvenes y las que tienen un nivel educativo inferior fuman más y lo dejan menos, constituyen una población diana para reducir el hábito tabáquico21. Las mujeres jóvenes, profesionales y de educación elevada son las que pueden cambiar con más probabilidad; en cambio, las mujeres mayores con hábitos más establecidos pueden ser más refractarias al cambio, sobre todo si ya tienen niños normales26. El hecho de que las mujeres más jóvenes tiendan a abandonar el uso de tabaco y alcohol se debe probablemente a una mayor adaptabilidad y a una menor duración del consumo. Además probablemente las mujeres de más edad tienen experiencia de embarazos previos que, si han sido normales, pueden conducirles a una menor inclinación a dejar de fumar o de beber26. Todo ello lleva a aconsejar el establecimiento de programas concretos para reforzar la supresión del consumo de alcohol y tabaco en los grupos de mujeres en edad fértil.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer la colaboración de Marcel.lí Huguet y Eulàlia Folch en la recogida de los datos y de Lluïsa Casanovas y María Antonia Fernández en la revisión del manuscrito.
