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Riesgo obstétrico: evaluación de índices y criterios existentes
Obstetric risk: evaluation of existing indices and criteria
JM. Arandaa, L. de la Revillab, J. de D Lunac
a Centro de Salud San Andrés Torcal. Málaga.
b Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Granada.
c Facultad de Medicina de Granada.
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en consecuencia&#44; decidir nuestro plan de cuidados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; desde su instauraci&#243;n han surgido numerosas cr&#237;ticas a estos sistemas de valoraci&#243;n&#46; Dejaremos de un lado las que se refieren a la eficiencia y efectividad de su uso&#44; por no ser objeto de esta investigaci&#243;n&#44; para centrarnos en la validez de las predicciones de los &#237;ndices de riesgo obst&#233;trico&#46; Alexander<span class="elsevierStyleSup">2</span> las resume al afirmar que&#44; cuando un &#237;ndice se aplica en la pr&#225;ctica&#44; hay &#171;un peligro real de sustituir un riesgo impreciso de malos resultados obst&#233;tricos por otro cierto y conocido de tratamientos dudosos e intervenciones de efectividad no demostrada&#187;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Calificar el riesgo de un embarazo presupone que el instrumento usado para ello es lo suficientemente v&#225;lido para detectar verdaderos positivos y verdaderos negativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por tanto&#44; el conocimiento de la validez de las predicciones de un &#237;ndice sobre la poblaci&#243;n gestante en la que se pretende usar es indispensable para analizar si su aplicaci&#243;n tiene un cociente coste&#47;beneficio favorable<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como refiere la bibliograf&#237;a&#44; independientemente de la validez intr&#237;nseca del sistema de notaci&#243;n en s&#237;&#44; su valor predictivo var&#237;a dependiendo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> de la poblaci&#243;n sobre la que se aplica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> de d&#243;nde se ubica en la escala el punto que separa el alto del bajo riesgo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> del problema que se trate de prevenir<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por estas razones las comparaciones entre &#237;ndices a partir de los estudios publicados en la bibliograf&#237;a a veces son dif&#237;ciles de interpretar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si deseamos obviar estos 3 problemas&#44; el dise&#241;o de un estudio de comparaci&#243;n de la validez de &#237;ndices de riesgo obst&#233;trico deber&#225; realizarse sobre la misma poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; utilizar como instrumento de an&#225;lisis las curvas ROC<span class="elsevierStyleSup">6</span> y comparar la capacidad de predecir problemas espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En Andaluc&#237;a&#44; la generalizaci&#243;n del programa de control de embarazo en atenci&#243;n primaria obliga a usar alg&#250;n m&#233;todo de valoraci&#243;n del riesgo obst&#233;trico cuando se plantean las derivaciones al nivel especializado&#46; Aunque el m&#233;todo recomendado por la Consejer&#237;a de Salud<span class="elsevierStyleSup">7</span> coincide b&#225;sicamente con el propuesto por la SEGO<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; no hay un sistema unificado y el uso de &#237;ndices no es com&#250;n m&#225;s que dentro del &#225;mbito hospitalario&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Esta investigaci&#243;n pretende estudiar la validez de los sistemas de valoraci&#243;n del riesgo usados en Andaluc&#237;a y aquellos descritos en la bibliograf&#237;a y de m&#225;s extendido uso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio utiliza como material la informaci&#243;n procedente de 1&#46;852 embarazos que superaron la semana 28 de gestaci&#243;n en Andaluc&#237;a en el per&#237;odo comprendido entre junio de 1987 y junio de 1988&#44; y cuyo parto fue atendido en los hospitales p&#250;blicos de Andaluc&#237;a &#40;confianza&#44; 95&#37;&#59; precisi&#243;n&#44; 7&#44;5&#37;&#41;&#46; La informaci&#243;n tuvo como fuentes las historias obst&#233;trica y neonatal hospitalaria y una entrevista con cada mujer seleccionada&#44; realizada en su domicilio despu&#233;s del parto&#46;  <img src="27222051.JPG" width="324" height="436"></img></p><p class="elsevierStylePara"> A trav&#233;s de un procedimiento que inclu&#237;a t&#233;cnicas cualitativas para conocer la opini&#243;n profesional&#44; se escogieron como problemas obst&#233;tricos m&#225;s relevantes el bajo peso al nacer&#44; la prematuridad&#44; el CIR&#44; la hipoxia del reci&#233;n nacido&#44; medida con el test de Apgar a los 5 minutos y el parto patol&#243;gico&#46; Como sistemas de valoraci&#243;n del riesgo&#44; se decidi&#243; analizar los siguientes &#237;ndices&#58; Nesbitt y Aubry &#40;ASMI&#41;&#44; Hobel&#44; Coopland&#44; &#237;ndice simplificado basado en el sistema ideado por Goodwin&#44; excluyendo las variables intraparto&#44; &#237;ndice de riesgo obst&#233;trico usado en los hospitales de M&#225;laga &#40;IROM&#41; sin la inclusi&#243;n de las variables intraparto&#44; y como criterios de riesgo&#44; para derivaciones entre niveles&#44; el propuesto por Bull en Inglaterra y el usado en el Distrito Sanitario M&#225;laga Oeste&#46;  <img src="27222052.JPG" width="324" height="359" alt="27222052"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La asignaci&#243;n de la muestra se hizo mediante un reparto proporcional de la muestra original al n&#250;mero de partos habidos en el hospital correspondiente&#46; Dentro de cada hospital se llev&#243; a cabo una elecci&#243;n aleatoria de la muestra&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis estad&#237;stico est&#225; basado en el c&#225;lculo de los par&#225;metros de sensibilidad&#44; especificidad y valor predictivo para cada corte sugerido por el autor en cada uno de los sistemas y en el c&#225;lculo del &#225;rea 0 y la curva ROC&#44; para compararlos entre s&#237; seg&#250;n el procedimiento de Hanley y McNeil<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La comparaci&#243;n de las &#225;reas bajo las curvas ROC de 2 m&#233;todos fue realizada usando el m&#233;todo no param&#233;trico de Delong y Delong<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; aunque el otro m&#233;todo cl&#225;sico alternativo de Hanley y McNeil daba resultados pr&#225;cticamente iguales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las tablas 1&#44; 2 y 3 describen la muestra estudiada seg&#250;n el problema de salud&#44; la incidencia de las principales patolog&#237;as durante el embarazo y las caracter&#237;sticas personales y socioecon&#243;micas de las gestantes&#46;  <img src="27222053.JPG" alt="27222053"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se presentan a continuaci&#243;n el porcentaje de gestantes de riesgo y las mediciones de validez de los sistemas de valoraci&#243;n estudiados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#205;ndice de asistencia maternoinfantil ASMI &#40;Aubrey y Nesbitt&#41; </p><p class="elsevierStylePara"> Al aplicar el &#237;ndice ASMI en nuestra muestra se comprueba que un 34&#44;7&#37; de las gestantes son de bajo riesgo&#44; de riesgo medio el 32&#44;8&#37; y de alto un 32&#44;5&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 4 se muestran la sensibilidad&#44; especificidad y los valores predictivos positivos y negativos del &#237;ndice frente a los problemas considerados&#44; encontrando los siguientes hechos que rese&#241;ar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la escasa validez del &#237;ndice&#44; lo que es especialmente llamativo en los de baja prevalencia como el CIR&#44; la hipoxia del reci&#233;n nacido o la prematuridad &#40;valores predictivos por debajo de 10&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la apuesta por la especificidad del &#237;ndice frente a la sensibilidad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la gran variabilidad de valores predictivos seg&#250;n el problema considerado&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice de Hobel</span></p><p class="elsevierStylePara"> El &#237;ndice de Hobel nos define una poblaci&#243;n de alto riesgo en Andaluc&#237;a del 19&#44;5&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La variabilidad respecto a la sensibilidad es acentuada con un elevado &#237;ndice de falsos negativos a la hora de predecir el parto patol&#243;gico &#40;un 44&#44;2&#37; de los partos calificados de bajo riesgo acaban en operatoria y&#47;o presentan problemas&#41; y las estancias prolongadas del reci&#233;n nacido&#46; Sin embargo&#44; la sensibilidad es relativamente alta para bajo peso &#40;44&#44;8&#37;&#41;&#44; prematuridad &#40;46&#44;7&#37;&#41; e hipoxia &#40;50&#37;&#41;&#46; Los valores predictivos est&#225;n por encima de 10&#44; salvo en los problemas de menor prevalencia &#40;CIR&#44; 5&#44;5&#37;&#59; hipoxia&#44; 4&#44;5&#37;&#41; &#40;tabla 5&#41;&#46;  <img src="27222054.JPG" width="493" height="518"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#205;ndice de Coopland </p><p class="elsevierStylePara"> El autor se&#241;ala 2 puntos de corte que nos definen el bajo riesgo &#40;corte &#190;2&#41;&#44; riesgo alto &#40;3-6&#41; y extremo riesgo &#40;&#62;&#61;7&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En la poblaci&#243;n andaluza&#44; seg&#250;n este &#237;ndice&#44; un 38&#44;9&#37; de las gestantes ser&#237;a de bajo riesgo&#44; el 59&#44;3&#37; de riesgo alto y el 1&#44;8&#37; de extremo riesgo&#46; Es decir&#44; para este &#237;ndice&#44; el 61&#44;1&#37; de los embarazos necesitar&#237;an cuidados especializados&#46; Es l&#243;gico observar que las sensibilidades respecto a todos los problemas se disparen hacia arriba &#40;entre el 70&#37; para el parto patol&#243;gico y el 84&#44;5&#37; para el bajo peso&#41; a costa de aumentar el numero de falsos positivos &#40;tabla 6&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; si modificamos el punto de corte subi&#233;ndolo a 3 y a 4 ocurre un interesante fen&#243;meno&#44; ya que&#44; disminuyendo claramente la poblaci&#243;n de riesgo &#40;16 y 9&#44;8&#37;&#41;&#44; la esperada ca&#237;da de la sensibilidad no se acompa&#241;a de una reducci&#243;n del valor predictivo positivo&#44; sino de un incremento en general&#46; As&#237;&#44; en el bajo peso&#44; el corte en 3 presenta un sensibilidad cercana al 50&#37;&#44; con una especificidad del 85&#37; y un valor predictivo del 16&#44;1&#37;&#44; que sube al 23&#44;7&#37; si el corte se realiza en 4&#46;  <img src="27222055.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice usado en los hospitales de M&#225;laga &#40;&#40;IROM&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este &#237;ndice es una modificaci&#243;n adaptada del ASMI de Nesbitt y Aubry realizada por expertos andaluces&#46; La adaptaci&#243;n incluye la desaparici&#243;n de las escalas de valoraci&#243;n subjetiva&#44; su simplificaci&#243;n y la asignaci&#243;n de valores distintos a los factores de riesgo considerados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; el comportamiento del &#237;ndice es muy superior al demostrado por el ASMI&#46; Clasifica a las embarazadas andaluzas en bajo o nulo riesgo &#40;48&#44;8&#37;&#41; riesgo medio &#40;21&#44;7&#37;&#41; y alto riesgo &#40;29&#44;5&#37;&#41;&#46; Los valores predictivos no mejoran respecto a otros sistemas m&#225;s restrictivos a la hora de definir la poblaci&#243;n susceptible de m&#225;ximos cuidados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 7 se muestran los valores de la sensibilidad&#44; especificidad y valores predictivos en los cortes de bajo y alto riesgo&#46; Es de rese&#241;ar que la capacidad de predecir el riesgo en el parto por este &#237;ndice es la m&#225;s elevada de todas&#44; aunque un 34&#44;6 de los preestablecidos como normales acabaron con problemas&#46;   <img src="27222056.JPG" alt="27222056"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de derivaci&#243;n entre niveles del distrito M&#225;laga Oeste</span></p><p class="elsevierStylePara"> El comportamiento de este sistema de valoraci&#243;n del riesgo demuestra la apuesta por una alta sensibilidad a costa de una baja especificidad en la identificaci&#243;n de la necesidad de cuidados especializados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n estos criterios&#44; el 56&#44;7&#37; de las gestaciones en Andaluc&#237;a ser&#237;an de bajo riesgo&#44; y por tanto un 43&#44;3&#37; deber&#237;a ser controlado en el nivel especializado &#40;27&#37; en consultas de segundo nivel y 16&#44;3&#37; en consultas de alto riesgo obst&#233;trico en hospitales&#41;&#46; Este incremento de la sensibilidad a costa de ampliar la poblaci&#243;n considerada de riesgo tiene el coste de elevar el n&#250;mero de falsos positivos&#44; que representan el 40&#37; de todos los embarazos y el 92&#44;4&#37; de los que se calificaron como positivos con relaci&#243;n al problema del bajo peso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La baja especificidad condiciona tambi&#233;n un valor predictivo positivo peque&#241;o para todos los problemas&#44; especialmente aquellos de baja prevalencia como el CIR &#40;VPP&#44; 3&#44;4&#37;&#41; o la hipoxia &#40;VPP&#44; 2&#44;7&#37;&#41; &#40;tabla 8&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El sistema no mejora su potencia predictiva&#44; de hecho empeora en general&#44; cuando se considera como instrumento para discriminar entre el medio y el alto riesgo &#40;tabla 9&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Criterios de valoraci&#243;n del riesgo propuestos por Bull para los m&#233;dicos generales ingleses </p><p class="elsevierStylePara"> Este sistema tiene dos tipos de criterios&#58; los primeros son aplicables al inicio del embarazo&#44; e indican los que deben ser controlados por el m&#233;dico de familia y considerados de bajo riesgo&#44; cu&#225;les requieren especial atenci&#243;n por parte de &#233;ste y&#44; por &#250;ltimo&#44; los que han de ser derivados al nivel especializado&#46; El segundo tipo de criterios se aplica a la gestaci&#243;n a t&#233;rmino para decidir si el parto ser&#225; de bajo riesgo y considerar&#44; si este es el caso&#44; otras opciones distintas al parto hospitalario atendido por especialistas en obstetricia y ginecolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La valoraci&#243;n inicial del sistema propuesto por Bull clasifica a las gestantes andaluzas en un grupo de bajo riesgo &#40;8&#44;7&#37;&#41;&#44; vigilancia especial &#40;79&#44;1&#37;&#41; y alto riesgo &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#46; El &#237;ndice ingl&#233;s es muy espec&#237;fico para la detecci&#243;n del alto riesgo &#40;88-92&#37;&#41; a costa de ser escasamente sensible&#44; especialmente en el CIR y la prematuridad &#40;tabla 10&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El modelo tambi&#233;n demuestra una alta especificidad para detectar el bajo riesgo&#44; con muy baja sensibilidad&#44; es decir&#44; muchas gestaciones normales son consideradas de vigilancia especial&#44; pero dentro del nivel primario &#40;tabla 11&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La valoraci&#243;n con la gestaci&#243;n a t&#233;rmino define en la poblaci&#243;n andaluza un grupo de un 18&#44;3&#37; de partos de alto riesgo&#44; un 32&#44;7&#37; de vigilancia especial y un 48&#44;9&#37; de bajo riesgo&#46; El valor predictivo en el corte de bajo riesgo del parto patol&#243;gico en este sistema no mejora considerablemente con relaci&#243;n a los anteriormente presentados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Comparaci&#243;n entre los sistemas de notaci&#243;n del riesgo obst&#233;trico </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 12 se comparan los distintos sistemas para el problema bajo peso al nacer&#44; siendo para el resto los resultados similares&#44; aunque la capacidad de predicci&#243;n var&#237;a con el problema considerado&#44; siendo mayor para los de superior prevalencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se comprueba que los sistemas cuantitativos de notaci&#243;n tipo &#237;ndice mejoran la capacidad de predicci&#243;n de los criterios cualitativos de derivaci&#243;n &#40;concretamente el de M&#225;laga Oeste es similar al azar en la predicci&#243;n del parto patol&#243;gico&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los sistemas m&#225;s v&#225;lidos son los propuestos por Coopland y la Junta de Andaluc&#237;a &#40;IROM&#41;&#44; aunque las diferencias que presentan con el de Hobel no son estad&#237;sticamente significativas&#46;  <img src="27222057.JPG" width="322" height="237" alt="27222057"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comportamiento de los sistemas de riesgo en Andaluc&#237;a </span></p><p class="elsevierStylePara"> El comportamiento en Andaluc&#237;a de los &#237;ndices analizados en los puntos de corte sugeridos por los autores es en general bastante pobre&#44; si comparamos los resultados con los de otros estudios publicados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El ASMI de Aubry y Nesbitt califica al 32&#44;5&#37; de las gestantes andaluzas de alto riesgo&#46; El porcentaje es similar al 29&#44;3&#37; presentado por los autores en su estudio original<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; aunque en estudios posteriores de Aubry&#44; que incluyen pacientes extrahospitalarios&#44; lo rebajan al 23&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Estas cifras son dif&#237;ciles de comparar&#44; ya que el estudio de los autores no estaba realizado sobre una muestra de poblaci&#243;n representativa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El &#237;ndice ASMI en nuestra investigaci&#243;n tiene valores predictivos positivos &#40;VPP&#41; para los problemas de baja prevalencia que no superan el 10&#37;&#46; Las medidas de validez son distintas a las halladas en el estudio original retrospectivo de Nesbitt y Aubry<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Wall<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Alexander<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; a partir de los datos ofrecidos por los autores&#44; calculan sensibilidades &#40;40&#37;&#41; y especificidades &#40;70&#37;&#41; similares a los detectadas en Andaluc&#237;a para el bajo peso al nacer y la prematuridad&#44; pero los valores predictivos positivos para los mismos problemas son claramente inferiores en nuestro estudio &#40;6&#44;8 frente a 19&#44;6&#37; en bajo peso y 7 frente a 10&#44;2&#37; en prematuridad&#41;&#46; La baja potencia de este instrumento en Andaluc&#237;a es manifiesta&#44; ya que la estimaci&#243;n del riesgo seg&#250;n este &#237;ndice se realiz&#243; con toda la informaci&#243;n disponible de la gestante al final del embarazo y no solamente con la que proporciona la primera visita&#44; como en el estudio de referencia&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los distintos VPP para el bajo peso al nacer podr&#237;an atribuirse a la distinta prevalencia estimada en las poblaciones estudiadas &#40;13 frente a 5&#44;3&#37;&#41;&#44; explicaci&#243;n que no es v&#225;lida para la prematuridad&#44; que presenta cifras similares en ambos estudios &#40;6&#44;5 frente a 5&#44;6&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El IROM es una modificaci&#243;n del ASMI realizada por un comit&#233; de expertos andaluces&#46; Aunque no hay estudios de validaci&#243;n previos&#44; se comprueba que esta simple adaptaci&#243;n ha supuesto mejoras en los valores predictivos de todos los problemas estudiados&#44; pero sin alcanzar las cifras del estudio original citado &#40;VPP del IROM para bajo peso&#44; 10&#44;6&#37;&#59; prematuridad&#44; 9&#44;3&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El &#237;ndice de Hobel define en nuestra muestra una poblaci&#243;n de alto riesgo cercana al 20&#37;&#44; cifra inferior al 34&#44;4&#37; comunicado por el autor en su estudio de validaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Como en el caso anterior&#44; no puede inferirse nada de la distinta incidencia del alto riesgo&#44; dado que la muestra de Hobel no es representativa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de la validez del &#237;ndice que se deriva de los estudios de Hobel no es comparable al nuestro&#44; al usar como variables respuesta la mortalidad perinatal e &#237;ndices complejos de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; No es el caso del prospectivo de Sokol<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; realizado con 1&#46;275 mujeres en 1976&#44; donde el riesgo medido a trav&#233;s del &#237;ndice de Hobel se relaciona con el test de Apgar a los 5 minutos por debajo de 7&#46; El VPP hallado es del 5&#44;1&#37;&#44; similar al nuestro &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El &#237;ndice de Coopland&#44; en su definici&#243;n original&#44; es el &#250;nico de los evaluados que apuesta por la sensibilidad a costa de considerar de alto riesgo a m&#225;s del 60&#37; de las embarazadas&#44; porcentaje claramente incompatible con una adecuada ordenaci&#243;n de los servicios&#44; m&#225;xime cuando los VPP de este &#237;ndice no mejoran los de otros que consideran de alto riesgo a un porcentaje inferior de las gestantes&#46; La publicaci&#243;n original de Coopland et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> no proporciona informaci&#243;n sobre la poblaci&#243;n de riesgo que define el punto de corte sugerido&#44; ni permite calcular los valores predictivos del &#237;ndice en relaci&#243;n con los problemas que quiere predecir&#46; Lefevre et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> realizaron un estudio prospectivo de 635 embarazadas en el medio rural para validar el &#237;ndice de Coopland&#46; Para estos autores el &#237;ndice&#44; en el punto de corte que indica Coopland&#44; califica de riesgo al 25&#37; de las gestantes&#44; presentando una sensibilidad del 40&#37;&#44; una especificidad del 76&#37; y un VPP del 12&#37; para una categor&#237;a de resultados adversos generales&#46; Cualquier incremento de la sensibilidad se realiza a expensas de una elevada tasa de falsos positivos&#46; Estos resultados les llevan a afirmar que este &#237;ndice general no presenta ventajas sobre el juicio cl&#237;nico experimentado para la transferencia de casos en su medio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio&#44; y la necesidad de adaptar el instrumento al contexto en el que se aplica&#44; sugerido por Baruffy<span class="elsevierStyleSup">5</span> y Wall<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; nos llev&#243; a analizar el comportamiento de este &#237;ndice desplazando el punto de corte de 2 a 3 o a 4&#46; Los resultados confirman las recomendaciones de estos autores&#44; ya que a la mejora del VPP que pasa al 16&#44;1&#37; &#40;corte en 3&#41; y al 23&#44;7&#37; &#40;corte en 4&#41;&#44; se suma una disminuci&#243;n de la poblaci&#243;n considerada de alto riesgo &#40;16&#37; corte en 3 y 10&#37; corte en 4&#41; que permite una aplicaci&#243;n razonable del sistema&#46; Este hallazgo refuerza la necesidad de adaptar al contexto asistencial andaluz cualquier sistema que decida aplicarse&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hemos estudiado 2 sistemas cualitativos de evaluaci&#243;n del riesgo obst&#233;trico&#58; los criterios de derivaci&#243;n del Distrito M&#225;laga Oeste<span class="elsevierStyleSup">19</span> y el sistema propuesto por Bull<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En el primero se califican de riesgo elevado&#44; y por tanto tributario de cuidados especializados&#44; al 43&#37; de las embarazadas&#44; haciendo una apuesta por la sensibilidad en la detecci&#243;n de casos&#46; Aun as&#237;&#44; seg&#250;n este sistema&#44; un 45&#37; de los embarazos de bajo riesgo acaban en problemas y&#47;o en operatoria en el momento del parto&#44; a pesar de que el 40&#37; de los derivados tuvieron una gestaci&#243;n y un parto normales&#46; Su mal comportamiento se confirma al observar los bajos valores predictivos que tiene frente a los problemas estudiados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El sistema no mejora su potencia predictiva cuando&#44; dentro del grupo de riesgo elevado&#44; discrimina entre el medio y el alto riesgo&#46; La apuesta en este caso es por la especificidad de los casos transferidos&#44; lo que implica una remisi&#243;n a la unidad de alto riesgo obst&#233;trico hospitalario del 16&#37; de los embarazos&#44; aunque con VPP inferiores en general al corte en bajo riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El sistema propuesto por Bull para los m&#233;dicos generales ingleses presenta la novedad de definir el alto &#40;12&#37; de los embarazos&#41; y el bajo riesgo &#40;9&#37; de los embarazos&#41; con elevada especificidad&#44; creando una categor&#237;a de vigilancia especial dentro del nivel primario que evita la sobrecarga del nivel especializado y la medicalizaci&#243;n innecesaria de embarazos de bajo riesgo&#46; Todo ello se realiza mejorando la potencia de los criterios de M&#225;laga Oeste para la predicci&#243;n del alto riesgo e igualando la capacidad del ASMI para la identificaci&#243;n del bajo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Merece un comentario aparte la predicci&#243;n del parto patol&#243;gico en Andaluc&#237;a a trav&#233;s de cualquier sistema&#46; Para el mejor &#237;ndice&#44; el porcentaje de falsos negativos es cercano al 30&#37;&#44; es decir este porcentaje de gestantes presentar&#225;&#44; sin haber sido esperado&#44; alg&#250;n tipo de patolog&#237;a&#46; La conclusi&#243;n del estudio de Hobel de 1973<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; donde un 20&#37; de los embarazos de bajo riesgo acaban en un parto de riesgo&#44; contin&#250;a siendo v&#225;lida en nuestro medio&#46; Los instrumentos evaluados no predicen con suficiente validez el parto de alto riesgo&#46; Se desprende del estudio que&#44; salvo que se desarrollen sistemas de predicci&#243;n m&#225;s poderosos&#44; o se aseguren sistemas de traslado inmediato al hospital&#44; los partos en Andaluc&#237;a deber&#237;an seguir siendo mayoritariamente atendidos en maternidades&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; podemos concluir del an&#225;lisis que la validez de los sistemas ideados para la predicci&#243;n del &#171;alto riesgo obst&#233;trico&#187; en general es baja en problemas espec&#237;ficos&#44; lo que es especialmente preocupante en situaciones de baja prevalencia&#44; como el CIR y la hipoxia del reci&#233;n nacido&#46; Quiz&#225;s lo m&#225;s importante es comprobar la variabilidad de los valores predictivos hallados para cada problema que es objeto de estudio&#44; lo que sugiere fuertemente la necesidad de construir &#237;ndices espec&#237;ficos&#44; apoyando las conclusiones de Herman<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n de la potencia predictiva de los distintos sistemas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las curvas ROC<span class="elsevierStyleSup">21</span> permiten evaluar el comportamiento del &#237;ndice en su conjunto&#44; independientemente del punto de separaci&#243;n entre el alto y el bajo riesgo propuesto por el autor&#46; El estudio de Baruffy<span class="elsevierStyleSup">5</span> demuestra la importancia pr&#225;ctica de este problema&#44; y sugiere la necesidad de este tipo de aproximaciones que&#44; por otra parte&#44; ya han sido usadas por Herman<span class="elsevierStyleSup">6</span> para la comparaci&#243;n de diversos &#237;ndices&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Con este m&#233;todo&#44; los resultados destacan a 3 &#237;ndices por encima del resto&#46; As&#237;&#44; los de Coopland&#44; Hobel e IROM de la Junta de Andaluc&#237;a son los mejores en la predicci&#243;n del CIR y el bajo peso al nacer&#44; con la gran ventaja del primero de su simplicidad&#46; Para la predicci&#243;n del parto patol&#243;gico&#44; el mejor es el IROM&#46; La mejor predicci&#243;n de la hipoxia del reci&#233;n nacido y las estancias hospitalarias prolongadas es compartida por el &#237;ndice de Hobel y el IROM&#46; Los resultados son coincidentes con las valoraciones de los &#237;ndices efectuadas por otros autores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la comparaci&#243;n en Andaluc&#237;a entre &#237;ndices y criterios&#44; los resultados demuestran sin paliativos que el comportamiento de los &#237;ndices para predecir riesgos espec&#237;ficos en el embarazo es superior al de los criterios de derivaci&#243;n o sistemas cualitativos que hemos analizado&#44; contradiciendo las afirmaciones que Lillford<span class="elsevierStyleSup">22</span> realiza y los resultados que obtiene Lefevre<span class="elsevierStyleSup">18</span> de su estudio&#46; Creemos que este resultado tiene trascendencia para la atenci&#243;n obst&#233;trica en nuestra comunidad&#44; ya que de forma generalizada una decisi&#243;n importante del proceso de atenci&#243;n&#44; como es la derivaci&#243;n al nivel especializado&#44; se realiza siguiendo criterios y no &#237;ndices&#46; Este m&#233;todo tiene su utilidad cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica presente requiere asistencia especializada&#44; pero es poco &#250;til para identificar poblaciones en riesgo de gestantes sobre las que hay que realizar alguna practica preventiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Distintas filosof&#237;as de atenci&#243;n obst&#233;trica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las revisiones de los estudios realizados sobre la validez de los &#237;ndices existentes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> ponen de manifiesto que la mayor&#237;a de los autores proponen puntos de separaci&#243;n entre el alto y el bajo riesgo&#44; con la peculiaridad de que hacen una clara apuesta por la especificidad en la definici&#243;n del alto riesgo&#46; Hay que tener en cuenta que estos sistemas est&#225;n dise&#241;ados fundamentalmente para la aplicaci&#243;n intensiva de tecnolog&#237;a intrahospitalaria y&#44; por tanto&#44; su preocupaci&#243;n es la minimizaci&#243;n de los falsos positivos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Frente a esta opci&#243;n&#44; la apuesta por la sensibilidad en la definici&#243;n del alto riesgo implicar&#237;a un concepto de <span class="elsevierStyleItalic">cribado&#44;</span> donde lo que se pretende es minimizar los falsos negativos en la transferencia del caso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En esta investigaci&#243;n los resultados muestran claramente la existencia de las 2 filosof&#237;as impl&#237;citas en la construcci&#243;n de los sistemas&#44; expresi&#243;n de juicios de valor previos sobre c&#243;mo debe configurarse el modelo de servicios sanitarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Mientras que en los resultados observamos que los &#237;ndices cl&#225;sicos de Hobel&#44; Nesbit y Aubry&#44; la adaptaci&#243;n de &#233;ste en Andaluc&#237;a &#40;IROM&#41; y los criterios que separan el riesgo medio del alto en el Distrito M&#225;laga Oeste tienen comportamientos similares a los descritos en la bibliograf&#237;a&#44; los que est&#225;n dise&#241;ados para ser usados como criterios de transferencia de casos entre los niveles primario y especializado &#40;Coopland&#44; criterios del Distrito M&#225;laga Oeste&#41; apuestan claramente por la sensibilidad en el corte que separa el bajo riesgo del resto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La filosof&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">cribado</span> es especialmente clara en los criterios de derivaci&#243;n del distrito malague&#241;o&#46; La alta sensibilidad en el bajo riesgo &#40;derivaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y nivel especializado extrahospitalario&#41; se transforma en alta especificidad cuando se trata de transferir pacientes desde las consultas especializadas a la Unidad de Alto Riesgo Obst&#233;trico del Hospital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Su l&#243;gica responder&#237;a al denominado &#171;modelo maximizador del uso de la tecnolog&#237;a biom&#233;dica&#187;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;23&#44;24</span> y presenta el problema del porcentaje de la poblaci&#243;n considerada de alto riesgo&#44; claramente manifiesto en el comportamiento del &#237;ndice de Coopland en Andaluc&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Este &#237;ndice es una modificaci&#243;n del de Godwin&#44; que fue usado&#44; por su simplicidad&#44; como criterio de transferencia de casos en cl&#237;nicas rurales australianas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En su definici&#243;n original&#44; en Andaluc&#237;a&#44; el &#237;ndice clasificar&#237;a de alto riesgo al 61&#44;1&#37; de las gestantes andaluzas &#40;59&#44;3&#37; de alto riesgo y 1&#44;8&#37; de extremo riesgo&#41;&#46; Cabe preguntarse si los costes &#40;no s&#243;lo los econ&#243;micos&#41; de esta apuesta por la sensibilidad de los sistemas&#44; cuando se usan como criterios de transferencia de casos&#44; no superar&#237;an a los beneficios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Alguna luz sobre esta cuesti&#243;n arroja el comportamiento del sistema ideado por Bull para ser usado por los m&#233;dicos generales ingleses&#44; que responde a otra filosof&#237;a de prestaci&#243;n de servicios<span class="elsevierStyleSup">25-28</span> y pretende ser espec&#237;fico en la definici&#243;n tanto del alto como del bajo riesgo&#46; En este modelo la prevalencia del bajo riesgo se reduce a un 8&#44;7&#37;&#46; Bull considera de vigilancia especial dentro del nivel primario al 79&#44;2&#37; y s&#243;lo deriva al nivel especializado al 12&#44;2&#37; que califica de alto riesgo&#46; Es decir&#44; en la transferencia de casos sacrifica la sensibilidad del sistema a costa de la especificidad &#40;88-92&#37; dependiendo de los problemas&#41; e introduce una categor&#237;a intermedia de cuidados primarios no intervencionista m&#225;s intensivos en cuanto a vigilancia de la presentaci&#243;n de nuevos factores de riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Lo m&#225;s interesante es comprobar que el enfoque del sistema no se relaciona con su validez medida a trav&#233;s del valor predictivo&#58; por ejemplo&#44; el sistema de Bull tiene valores predictivos similares &#40;sin diferencias estad&#237;sticas significativas&#41; al de M&#225;laga Oeste&#44; siendo previsible que su aplicaci&#243;n en Andaluc&#237;a tuviese una relaci&#243;n coste-efectividad superior&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Est&#225; claro que si la opci&#243;n sobre qu&#233; sistema escoger dependiese del valor predictivo&#44; los resultados del estudio desaconsejar&#237;an el uso de los criterios de transferencia a la Unidad de Alto Riesgo del Hospital usados en el Distrito M&#225;laga Oeste&#46; El valor predictivo positivo de este instrumento de detecci&#243;n es inferior al usado para distinguir el bajo del riesgo medio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que de estos hechos se desprenden algunas consideraciones trascendentales a la hora de plantear el dise&#241;o de sistemas de este tipo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La primera pone de manifiesto que las valoraciones t&#233;cnicas de cualquier sistema son posteriores e independientes de la &#171;filosof&#237;a&#187; que lo inspira&#46; Aunque se pueda usar el an&#225;lisis coste&#47;efectividad para decidir cu&#225;l es el punto que separa el alto riesgo tributario de cuidados especializados del resto de las gestantes&#44; el valor que se atribuye a cada &#171;acierto&#187; y a cada &#171;fallo&#187; en la predicci&#243;n es expresi&#243;n del modelo de servicios por el que se apuesta y para el que se construye el &#237;ndice de riesgo&#46; Una definici&#243;n expl&#237;cita del mismo aclara lo que se espera del uso de un &#237;ndice de riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La segunda es la confusi&#243;n que genera la mezcla de criterios de derivaci&#243;n entre niveles debidos a la necesidad de uso de alta tecnolog&#237;a con marcadores del riesgo de problemas perinatales&#46; Esta confusi&#243;n es clara cuando se valora el sistema de transferencia de casos del Distrito M&#225;laga Oeste&#46; El criterio malformaciones fetales en embarazos previos califica a la gestante de alto riesgo no tanto por su capacidad predictiva&#44; sino por la necesidad del uso de tecnolog&#237;a de diagn&#243;stico prenatal s&#243;lo disponible en el hospital&#46; Un sistema predictivo tiene sentido &#250;nicamente para aquellos casos en los que de la predicci&#243;n del riesgo se deriven comportamientos profesionales diferenciados&#46; Si la presencia del marcador de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; con independencia de su capacidad predictiva&#44; justifica la intervenci&#243;n&#44; los &#237;ndices sobran&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; el sistema de Bull introduce el t&#233;rmino de &#171;riesgo medio&#187; &#40;o mejor vigilancia especial&#41; que ha sido arbitrariamente incluido en algunos otros &#237;ndices como el de Papiernik&#44; Lambotte &#40;citado en nota 1&#41;&#44; Creasy<span class="elsevierStyleSup">29</span> y Aubry<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Esta categor&#237;a re&#250;ne al conjunto de gestantes que se encuentran entre las de alto y las de bajo riesgo&#44; en las cuales los &#237;ndices tienen escaso valor predictivo&#44; si es que tiene alguno&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Baruffy<span class="elsevierStyleSup">5</span> aplic&#243; el &#237;ndice de Hobel retrospectivamente a 1&#46;600 mujeres en 2 maternidades de Baltimore&#44; y encontr&#243; que la adici&#243;n de la categor&#237;a &#171;riesgo medio&#187; facilitaba una m&#225;s clara comprensi&#243;n de la relaci&#243;n entre riesgo y resultados&#46; Este hecho no es espec&#237;fico de los &#237;ndices obst&#233;tricos&#44; sino que ha sido demostrado para muchos tests<span class="elsevierStyleSup">1</span> y evita intervenciones &#40;con riesgo conocido&#41; sobre personas de riesgo indeterminado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por tanto&#44; la actitud profesional que puede derivarse de la detecci&#243;n de este &#171;riesgo&#187; no es otra que la de vigilancia expectante no intervencionista<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2019 Octubre 1117 2 1119
2019 Septiembre 1565 0 1565
2019 Agosto 1149 0 1149
2019 Julio 1039 1 1040
2019 Junio 983 4 987
2019 Mayo 1282 3 1285
2019 Abril 1043 0 1043
2019 Marzo 873 0 873
2019 Febrero 880 0 880
2019 Enero 674 1 675
2018 Diciembre 490 3 493
2018 Noviembre 894 0 894
2018 Octubre 762 1 763
2018 Septiembre 993 0 993
2018 Agosto 1180 1 1181
2018 Julio 673 0 673
2018 Junio 753 1 754
2018 Mayo 914 0 914
2018 Abril 969 1 970
2018 Marzo 680 0 680
2018 Febrero 577 0 577
2018 Enero 419 2 421
2017 Diciembre 220 0 220
2017 Noviembre 310 0 310
2017 Octubre 344 0 344
2017 Septiembre 458 0 458
2017 Agosto 672 0 672
2017 Julio 301 18 319
2017 Junio 416 16 432
2017 Mayo 462 13 475
2017 Abril 493 9 502
2017 Marzo 580 1 581
2017 Febrero 599 0 599
2017 Enero 277 0 277
2016 Diciembre 212 1 213
2016 Noviembre 319 0 319
2016 Octubre 397 0 397
2016 Septiembre 429 0 429
2016 Agosto 329 4 333
2016 Julio 187 7 194
2016 Junio 193 2 195
2016 Mayo 252 0 252
2016 Abril 215 3 218
2016 Marzo 204 1 205
2016 Febrero 152 1 153
2016 Enero 109 0 109
2015 Diciembre 94 0 94
2015 Noviembre 123 0 123
2015 Octubre 135 0 135
2015 Septiembre 129 0 129
2015 Agosto 88 0 88
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