Objectives. To study the validity of the most common systems for evaluating obstetric risk in a random representative sample of pregnant Andalusian women.
Design. Crossover study of 1852 pregnancies of over 28 weeks and in which the women gave birth in the public hospitals of Andalusia (C.I. 95%, 7.5% accuracy). Information came from the maternity and neonatal clinical records and from a home visit after the birth. Sensitivity, specificity and predictive values of each cut suggested by the author in each system evaluated was calculated. Systems were compared with ROC curves.
Participants. Andalusian women who gave birth in public hospitals.
Measurements and main results. Obstetric risk was evaluated with the Nesbitt and Aubry (ASMI), Hobel, Coopland and IROM indices, with the criteria used in Malaga West District, and Bull's proposals for English general practitioners. The validity of the predictions was studied for premature birth, low birth-weight, the CIR, hypoxia in the new-born, pathological birth and lengthy hospital stays of mother and child. The low predictive power of the indices studied was demonstrated. The best were the Hobel, Coopland and IROM indices. The indices had greater predictive power than the referral criteria: this, appreciating the different philosophies underlying the systems which, independently of their validity, determine the number of pregnant women at risk.
Conclusions. Since defining a pregnant woman as at risk is not innocuous, the research showed the importance of constructing systems, or at least validating existing ones, for the target community.
Objetivos. Estudiar la validez de los sistemas más usados de valoración del riesgo obstétrico en una muestra aleatoria y representativa de las gestantes andaluzas.
Diseño. Estudio transversal de 1.852 embarazos que superaron la semana 28 de gestación y dieron a luz en los hospitales públicos de Andalucía (confianza, 95%; precisión, 7,5%). La información se obtuvo a través de las historias clínicas materna y neonatal y de una visita domiciliaria después del parto. Se calculó sensibilidad, especificidad y valores predictivos para cada corte sugerido por el autor en cada sistema evaluado; la comparación entre sistemas se hizo usando las curvas ROC.
Participantes. Gestantes andaluzas que dieron a luz en hospitales públicos.
Mediciones y resultados principales. El riesgo obstétrico se valoró a través de los índices de Nesbitt y Aubry (ASMI), Hobel, Coopland, IROM y los criterios de riesgo obstétrico usados en el Distrito Málaga Oeste y los propuestos por Bull para los médicos generales ingleses. La validez de las predicciones se estudió para el parto prematuro, el bajo peso al nacer, el CIR, la hipoxia del recién nacido, el parto patológico y las estancias hospitalarias prolongadas de la madre y el niño.
Se comprueba la baja potencia predictiva de los índices estudiados, siendo superiores los de Hobel, Coopland e IROM. Los índices poseen una capacidad de predecir superior a los criterios de derivación, apreciándose filosofías distintas de construcción de los sistemas que, independientemente de su validez, determinan el número de gestantes calificadas de riesgo.
Conclusiones. Teniendo en cuenta que la calificación de una gestante como de riesgo no es inocua, la investigación evidencia la importancia de construir, o al menos validar, sistemas existentes en la población en la que se pretenden aplicar.
Introducción
La detección y tratamiento del riesgo obstétrico constituye, según Wall1 una de las estrategias básicas que han posibilitado la mejora de la salud perinatal. En este aspecto es importante diferenciar la identificación y el tratamiento del riesgo obstétrico, realizada por los clínicos desde los tiempos hipocráticos2, de los sistemas formalizados de valoración (índices de riesgo obstétrico) que vienen usándose desde la década de los sesenta.
Un índice de riesgo es un instrumento clínico que nos permite, en función de las características de la gestante, predecir sus problemas futuros y, en consecuencia, decidir nuestro plan de cuidados.
Sin embargo, desde su instauración han surgido numerosas críticas a estos sistemas de valoración. Dejaremos de un lado las que se refieren a la eficiencia y efectividad de su uso, por no ser objeto de esta investigación, para centrarnos en la validez de las predicciones de los índices de riesgo obstétrico. Alexander2 las resume al afirmar que, cuando un índice se aplica en la práctica, hay «un peligro real de sustituir un riesgo impreciso de malos resultados obstétricos por otro cierto y conocido de tratamientos dudosos e intervenciones de efectividad no demostrada».
Calificar el riesgo de un embarazo presupone que el instrumento usado para ello es lo suficientemente válido para detectar verdaderos positivos y verdaderos negativos.
Por tanto, el conocimiento de la validez de las predicciones de un índice sobre la población gestante en la que se pretende usar es indispensable para analizar si su aplicación tiene un cociente coste/beneficio favorable3,4.
Como refiere la bibliografía, independientemente de la validez intrínseca del sistema de notación en sí, su valor predictivo varía dependiendo: a) de la población sobre la que se aplica; b) de dónde se ubica en la escala el punto que separa el alto del bajo riesgo, y c) del problema que se trate de prevenir5. Por estas razones las comparaciones entre índices a partir de los estudios publicados en la bibliografía a veces son difíciles de interpretar.
Si deseamos obviar estos 3 problemas, el diseño de un estudio de comparación de la validez de índices de riesgo obstétrico deberá realizarse sobre la misma población5, utilizar como instrumento de análisis las curvas ROC6 y comparar la capacidad de predecir problemas específicos6.
En Andalucía, la generalización del programa de control de embarazo en atención primaria obliga a usar algún método de valoración del riesgo obstétrico cuando se plantean las derivaciones al nivel especializado. Aunque el método recomendado por la Consejería de Salud7 coincide básicamente con el propuesto por la SEGO8, no hay un sistema unificado y el uso de índices no es común más que dentro del ámbito hospitalario.
Esta investigación pretende estudiar la validez de los sistemas de valoración del riesgo usados en Andalucía y aquellos descritos en la bibliografía y de más extendido uso.
Material y métodos
Este estudio utiliza como material la información procedente de 1.852 embarazos que superaron la semana 28 de gestación en Andalucía en el período comprendido entre junio de 1987 y junio de 1988, y cuyo parto fue atendido en los hospitales públicos de Andalucía (confianza, 95%; precisión, 7,5%). La información tuvo como fuentes las historias obstétrica y neonatal hospitalaria y una entrevista con cada mujer seleccionada, realizada en su domicilio después del parto.
A través de un procedimiento que incluía técnicas cualitativas para conocer la opinión profesional, se escogieron como problemas obstétricos más relevantes el bajo peso al nacer, la prematuridad, el CIR, la hipoxia del recién nacido, medida con el test de Apgar a los 5 minutos y el parto patológico. Como sistemas de valoración del riesgo, se decidió analizar los siguientes índices: Nesbitt y Aubry (ASMI), Hobel, Coopland, índice simplificado basado en el sistema ideado por Goodwin, excluyendo las variables intraparto, índice de riesgo obstétrico usado en los hospitales de Málaga (IROM) sin la inclusión de las variables intraparto, y como criterios de riesgo, para derivaciones entre niveles, el propuesto por Bull en Inglaterra y el usado en el Distrito Sanitario Málaga Oeste.
La asignación de la muestra se hizo mediante un reparto proporcional de la muestra original al número de partos habidos en el hospital correspondiente. Dentro de cada hospital se llevó a cabo una elección aleatoria de la muestra.
El análisis estadístico está basado en el cálculo de los parámetros de sensibilidad, especificidad y valor predictivo para cada corte sugerido por el autor en cada uno de los sistemas y en el cálculo del área 0 y la curva ROC, para compararlos entre sí según el procedimiento de Hanley y McNeil9. La comparación de las áreas bajo las curvas ROC de 2 métodos fue realizada usando el método no paramétrico de Delong y Delong10, aunque el otro método clásico alternativo de Hanley y McNeil daba resultados prácticamente iguales.
Las tablas 1, 2 y 3 describen la muestra estudiada según el problema de salud, la incidencia de las principales patologías durante el embarazo y las características personales y socioeconómicas de las gestantes.
Resultados
Se presentan a continuación el porcentaje de gestantes de riesgo y las mediciones de validez de los sistemas de valoración estudiados.
Índice de asistencia maternoinfantil ASMI (Aubrey y Nesbitt)
Al aplicar el índice ASMI en nuestra muestra se comprueba que un 34,7% de las gestantes son de bajo riesgo, de riesgo medio el 32,8% y de alto un 32,5%.
En la tabla 4 se muestran la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos del índice frente a los problemas considerados, encontrando los siguientes hechos que reseñar: a) la escasa validez del índice, lo que es especialmente llamativo en los de baja prevalencia como el CIR, la hipoxia del recién nacido o la prematuridad (valores predictivos por debajo de 10); b) la apuesta por la especificidad del índice frente a la sensibilidad, y c) la gran variabilidad de valores predictivos según el problema considerado.
Índice de Hobel
El índice de Hobel nos define una población de alto riesgo en Andalucía del 19,5%.
La variabilidad respecto a la sensibilidad es acentuada con un elevado índice de falsos negativos a la hora de predecir el parto patológico (un 44,2% de los partos calificados de bajo riesgo acaban en operatoria y/o presentan problemas) y las estancias prolongadas del recién nacido. Sin embargo, la sensibilidad es relativamente alta para bajo peso (44,8%), prematuridad (46,7%) e hipoxia (50%). Los valores predictivos están por encima de 10, salvo en los problemas de menor prevalencia (CIR, 5,5%; hipoxia, 4,5%) (tabla 5).
Índice de Coopland
El autor señala 2 puntos de corte que nos definen el bajo riesgo (corte ¾2), riesgo alto (3-6) y extremo riesgo (>=7).
En la población andaluza, según este índice, un 38,9% de las gestantes sería de bajo riesgo, el 59,3% de riesgo alto y el 1,8% de extremo riesgo. Es decir, para este índice, el 61,1% de los embarazos necesitarían cuidados especializados. Es lógico observar que las sensibilidades respecto a todos los problemas se disparen hacia arriba (entre el 70% para el parto patológico y el 84,5% para el bajo peso) a costa de aumentar el numero de falsos positivos (tabla 6).
Sin embargo, si modificamos el punto de corte subiéndolo a 3 y a 4 ocurre un interesante fenómeno, ya que, disminuyendo claramente la población de riesgo (16 y 9,8%), la esperada caída de la sensibilidad no se acompaña de una reducción del valor predictivo positivo, sino de un incremento en general. Así, en el bajo peso, el corte en 3 presenta un sensibilidad cercana al 50%, con una especificidad del 85% y un valor predictivo del 16,1%, que sube al 23,7% si el corte se realiza en 4.
Índice usado en los hospitales de Málaga ((IROM)
Este índice es una modificación adaptada del ASMI de Nesbitt y Aubry realizada por expertos andaluces. La adaptación incluye la desaparición de las escalas de valoración subjetiva, su simplificación y la asignación de valores distintos a los factores de riesgo considerados.
En general, el comportamiento del índice es muy superior al demostrado por el ASMI. Clasifica a las embarazadas andaluzas en bajo o nulo riesgo (48,8%) riesgo medio (21,7%) y alto riesgo (29,5%). Los valores predictivos no mejoran respecto a otros sistemas más restrictivos a la hora de definir la población susceptible de máximos cuidados.
En la tabla 7 se muestran los valores de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos en los cortes de bajo y alto riesgo. Es de reseñar que la capacidad de predecir el riesgo en el parto por este índice es la más elevada de todas, aunque un 34,6 de los preestablecidos como normales acabaron con problemas.
Criterios de derivación entre niveles del distrito Málaga Oeste
El comportamiento de este sistema de valoración del riesgo demuestra la apuesta por una alta sensibilidad a costa de una baja especificidad en la identificación de la necesidad de cuidados especializados.
Según estos criterios, el 56,7% de las gestaciones en Andalucía serían de bajo riesgo, y por tanto un 43,3% debería ser controlado en el nivel especializado (27% en consultas de segundo nivel y 16,3% en consultas de alto riesgo obstétrico en hospitales). Este incremento de la sensibilidad a costa de ampliar la población considerada de riesgo tiene el coste de elevar el número de falsos positivos, que representan el 40% de todos los embarazos y el 92,4% de los que se calificaron como positivos con relación al problema del bajo peso.
La baja especificidad condiciona también un valor predictivo positivo pequeño para todos los problemas, especialmente aquellos de baja prevalencia como el CIR (VPP, 3,4%) o la hipoxia (VPP, 2,7%) (tabla 8).
El sistema no mejora su potencia predictiva, de hecho empeora en general, cuando se considera como instrumento para discriminar entre el medio y el alto riesgo (tabla 9).
Criterios de valoración del riesgo propuestos por Bull para los médicos generales ingleses
Este sistema tiene dos tipos de criterios: los primeros son aplicables al inicio del embarazo, e indican los que deben ser controlados por el médico de familia y considerados de bajo riesgo, cuáles requieren especial atención por parte de éste y, por último, los que han de ser derivados al nivel especializado. El segundo tipo de criterios se aplica a la gestación a término para decidir si el parto será de bajo riesgo y considerar, si este es el caso, otras opciones distintas al parto hospitalario atendido por especialistas en obstetricia y ginecología.
La valoración inicial del sistema propuesto por Bull clasifica a las gestantes andaluzas en un grupo de bajo riesgo (8,7%), vigilancia especial (79,1%) y alto riesgo (12,2%). El índice inglés es muy específico para la detección del alto riesgo (88-92%) a costa de ser escasamente sensible, especialmente en el CIR y la prematuridad (tabla 10).
El modelo también demuestra una alta especificidad para detectar el bajo riesgo, con muy baja sensibilidad, es decir, muchas gestaciones normales son consideradas de vigilancia especial, pero dentro del nivel primario (tabla 11).
La valoración con la gestación a término define en la población andaluza un grupo de un 18,3% de partos de alto riesgo, un 32,7% de vigilancia especial y un 48,9% de bajo riesgo. El valor predictivo en el corte de bajo riesgo del parto patológico en este sistema no mejora considerablemente con relación a los anteriormente presentados.
Comparación entre los sistemas de notación del riesgo obstétrico
En la tabla 12 se comparan los distintos sistemas para el problema bajo peso al nacer, siendo para el resto los resultados similares, aunque la capacidad de predicción varía con el problema considerado, siendo mayor para los de superior prevalencia.
Se comprueba que los sistemas cuantitativos de notación tipo índice mejoran la capacidad de predicción de los criterios cualitativos de derivación (concretamente el de Málaga Oeste es similar al azar en la predicción del parto patológico).
Los sistemas más válidos son los propuestos por Coopland y la Junta de Andalucía (IROM), aunque las diferencias que presentan con el de Hobel no son estadísticamente significativas.
Discusión
Comportamiento de los sistemas de riesgo en Andalucía
El comportamiento en Andalucía de los índices analizados en los puntos de corte sugeridos por los autores es en general bastante pobre, si comparamos los resultados con los de otros estudios publicados.
El ASMI de Aubry y Nesbitt califica al 32,5% de las gestantes andaluzas de alto riesgo. El porcentaje es similar al 29,3% presentado por los autores en su estudio original11,12, aunque en estudios posteriores de Aubry, que incluyen pacientes extrahospitalarios, lo rebajan al 23%13. Estas cifras son difíciles de comparar, ya que el estudio de los autores no estaba realizado sobre una muestra de población representativa11.
El índice ASMI en nuestra investigación tiene valores predictivos positivos (VPP) para los problemas de baja prevalencia que no superan el 10%. Las medidas de validez son distintas a las halladas en el estudio original retrospectivo de Nesbitt y Aubry12. Wall1 y Alexander2, a partir de los datos ofrecidos por los autores, calculan sensibilidades (40%) y especificidades (70%) similares a los detectadas en Andalucía para el bajo peso al nacer y la prematuridad, pero los valores predictivos positivos para los mismos problemas son claramente inferiores en nuestro estudio (6,8 frente a 19,6% en bajo peso y 7 frente a 10,2% en prematuridad). La baja potencia de este instrumento en Andalucía es manifiesta, ya que la estimación del riesgo según este índice se realizó con toda la información disponible de la gestante al final del embarazo y no solamente con la que proporciona la primera visita, como en el estudio de referencia.
Los distintos VPP para el bajo peso al nacer podrían atribuirse a la distinta prevalencia estimada en las poblaciones estudiadas (13 frente a 5,3%), explicación que no es válida para la prematuridad, que presenta cifras similares en ambos estudios (6,5 frente a 5,6%).
El IROM es una modificación del ASMI realizada por un comité de expertos andaluces. Aunque no hay estudios de validación previos, se comprueba que esta simple adaptación ha supuesto mejoras en los valores predictivos de todos los problemas estudiados, pero sin alcanzar las cifras del estudio original citado (VPP del IROM para bajo peso, 10,6%; prematuridad, 9,3%).
El índice de Hobel define en nuestra muestra una población de alto riesgo cercana al 20%, cifra inferior al 34,4% comunicado por el autor en su estudio de validación14. Como en el caso anterior, no puede inferirse nada de la distinta incidencia del alto riesgo, dado que la muestra de Hobel no es representativa.
El análisis de la validez del índice que se deriva de los estudios de Hobel no es comparable al nuestro, al usar como variables respuesta la mortalidad perinatal e índices complejos de morbilidad14,15. No es el caso del prospectivo de Sokol16, realizado con 1.275 mujeres en 1976, donde el riesgo medido a través del índice de Hobel se relaciona con el test de Apgar a los 5 minutos por debajo de 7. El VPP hallado es del 5,1%, similar al nuestro (4,7%).
El índice de Coopland, en su definición original, es el único de los evaluados que apuesta por la sensibilidad a costa de considerar de alto riesgo a más del 60% de las embarazadas, porcentaje claramente incompatible con una adecuada ordenación de los servicios, máxime cuando los VPP de este índice no mejoran los de otros que consideran de alto riesgo a un porcentaje inferior de las gestantes. La publicación original de Coopland et al17 no proporciona información sobre la población de riesgo que define el punto de corte sugerido, ni permite calcular los valores predictivos del índice en relación con los problemas que quiere predecir. Lefevre et al18 realizaron un estudio prospectivo de 635 embarazadas en el medio rural para validar el índice de Coopland. Para estos autores el índice, en el punto de corte que indica Coopland, califica de riesgo al 25% de las gestantes, presentando una sensibilidad del 40%, una especificidad del 76% y un VPP del 12% para una categoría de resultados adversos generales. Cualquier incremento de la sensibilidad se realiza a expensas de una elevada tasa de falsos positivos. Estos resultados les llevan a afirmar que este índice general no presenta ventajas sobre el juicio clínico experimentado para la transferencia de casos en su medio.
Este estudio, y la necesidad de adaptar el instrumento al contexto en el que se aplica, sugerido por Baruffy5 y Wall1, nos llevó a analizar el comportamiento de este índice desplazando el punto de corte de 2 a 3 o a 4. Los resultados confirman las recomendaciones de estos autores, ya que a la mejora del VPP que pasa al 16,1% (corte en 3) y al 23,7% (corte en 4), se suma una disminución de la población considerada de alto riesgo (16% corte en 3 y 10% corte en 4) que permite una aplicación razonable del sistema. Este hallazgo refuerza la necesidad de adaptar al contexto asistencial andaluz cualquier sistema que decida aplicarse.
Hemos estudiado 2 sistemas cualitativos de evaluación del riesgo obstétrico: los criterios de derivación del Distrito Málaga Oeste19 y el sistema propuesto por Bull20. En el primero se califican de riesgo elevado, y por tanto tributario de cuidados especializados, al 43% de las embarazadas, haciendo una apuesta por la sensibilidad en la detección de casos. Aun así, según este sistema, un 45% de los embarazos de bajo riesgo acaban en problemas y/o en operatoria en el momento del parto, a pesar de que el 40% de los derivados tuvieron una gestación y un parto normales. Su mal comportamiento se confirma al observar los bajos valores predictivos que tiene frente a los problemas estudiados.
El sistema no mejora su potencia predictiva cuando, dentro del grupo de riesgo elevado, discrimina entre el medio y el alto riesgo. La apuesta en este caso es por la especificidad de los casos transferidos, lo que implica una remisión a la unidad de alto riesgo obstétrico hospitalario del 16% de los embarazos, aunque con VPP inferiores en general al corte en bajo riesgo.
El sistema propuesto por Bull para los médicos generales ingleses presenta la novedad de definir el alto (12% de los embarazos) y el bajo riesgo (9% de los embarazos) con elevada especificidad, creando una categoría de vigilancia especial dentro del nivel primario que evita la sobrecarga del nivel especializado y la medicalización innecesaria de embarazos de bajo riesgo. Todo ello se realiza mejorando la potencia de los criterios de Málaga Oeste para la predicción del alto riesgo e igualando la capacidad del ASMI para la identificación del bajo.
Merece un comentario aparte la predicción del parto patológico en Andalucía a través de cualquier sistema. Para el mejor índice, el porcentaje de falsos negativos es cercano al 30%, es decir este porcentaje de gestantes presentará, sin haber sido esperado, algún tipo de patología. La conclusión del estudio de Hobel de 197314, donde un 20% de los embarazos de bajo riesgo acaban en un parto de riesgo, continúa siendo válida en nuestro medio. Los instrumentos evaluados no predicen con suficiente validez el parto de alto riesgo. Se desprende del estudio que, salvo que se desarrollen sistemas de predicción más poderosos, o se aseguren sistemas de traslado inmediato al hospital, los partos en Andalucía deberían seguir siendo mayoritariamente atendidos en maternidades.
Por último, podemos concluir del análisis que la validez de los sistemas ideados para la predicción del «alto riesgo obstétrico» en general es baja en problemas específicos, lo que es especialmente preocupante en situaciones de baja prevalencia, como el CIR y la hipoxia del recién nacido. Quizás lo más importante es comprobar la variabilidad de los valores predictivos hallados para cada problema que es objeto de estudio, lo que sugiere fuertemente la necesidad de construir índices específicos, apoyando las conclusiones de Herman6.
Comparación de la potencia predictiva de los distintos sistemas
Las curvas ROC21 permiten evaluar el comportamiento del índice en su conjunto, independientemente del punto de separación entre el alto y el bajo riesgo propuesto por el autor. El estudio de Baruffy5 demuestra la importancia práctica de este problema, y sugiere la necesidad de este tipo de aproximaciones que, por otra parte, ya han sido usadas por Herman6 para la comparación de diversos índices.
Con este método, los resultados destacan a 3 índices por encima del resto. Así, los de Coopland, Hobel e IROM de la Junta de Andalucía son los mejores en la predicción del CIR y el bajo peso al nacer, con la gran ventaja del primero de su simplicidad. Para la predicción del parto patológico, el mejor es el IROM. La mejor predicción de la hipoxia del recién nacido y las estancias hospitalarias prolongadas es compartida por el índice de Hobel y el IROM. Los resultados son coincidentes con las valoraciones de los índices efectuadas por otros autores1,6.
En cuanto a la comparación en Andalucía entre índices y criterios, los resultados demuestran sin paliativos que el comportamiento de los índices para predecir riesgos específicos en el embarazo es superior al de los criterios de derivación o sistemas cualitativos que hemos analizado, contradiciendo las afirmaciones que Lillford22 realiza y los resultados que obtiene Lefevre18 de su estudio. Creemos que este resultado tiene trascendencia para la atención obstétrica en nuestra comunidad, ya que de forma generalizada una decisión importante del proceso de atención, como es la derivación al nivel especializado, se realiza siguiendo criterios y no índices. Este método tiene su utilidad cuando la situación clínica presente requiere asistencia especializada, pero es poco útil para identificar poblaciones en riesgo de gestantes sobre las que hay que realizar alguna practica preventiva.
Distintas filosofías de atención obstétrica
Las revisiones de los estudios realizados sobre la validez de los índices existentes1,2 ponen de manifiesto que la mayoría de los autores proponen puntos de separación entre el alto y el bajo riesgo, con la peculiaridad de que hacen una clara apuesta por la especificidad en la definición del alto riesgo. Hay que tener en cuenta que estos sistemas están diseñados fundamentalmente para la aplicación intensiva de tecnología intrahospitalaria y, por tanto, su preocupación es la minimización de los falsos positivos.
Frente a esta opción, la apuesta por la sensibilidad en la definición del alto riesgo implicaría un concepto de cribado, donde lo que se pretende es minimizar los falsos negativos en la transferencia del caso.
En esta investigación los resultados muestran claramente la existencia de las 2 filosofías implícitas en la construcción de los sistemas, expresión de juicios de valor previos sobre cómo debe configurarse el modelo de servicios sanitarios.
Mientras que en los resultados observamos que los índices clásicos de Hobel, Nesbit y Aubry, la adaptación de éste en Andalucía (IROM) y los criterios que separan el riesgo medio del alto en el Distrito Málaga Oeste tienen comportamientos similares a los descritos en la bibliografía, los que están diseñados para ser usados como criterios de transferencia de casos entre los niveles primario y especializado (Coopland, criterios del Distrito Málaga Oeste) apuestan claramente por la sensibilidad en el corte que separa el bajo riesgo del resto.
La filosofía de cribado es especialmente clara en los criterios de derivación del distrito malagueño. La alta sensibilidad en el bajo riesgo (derivación entre atención primaria y nivel especializado extrahospitalario) se transforma en alta especificidad cuando se trata de transferir pacientes desde las consultas especializadas a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital.
Su lógica respondería al denominado «modelo maximizador del uso de la tecnología biomédica»12,13,23,24 y presenta el problema del porcentaje de la población considerada de alto riesgo, claramente manifiesto en el comportamiento del índice de Coopland en Andalucía.
Este índice es una modificación del de Godwin, que fue usado, por su simplicidad, como criterio de transferencia de casos en clínicas rurales australianas17. En su definición original, en Andalucía, el índice clasificaría de alto riesgo al 61,1% de las gestantes andaluzas (59,3% de alto riesgo y 1,8% de extremo riesgo). Cabe preguntarse si los costes (no sólo los económicos) de esta apuesta por la sensibilidad de los sistemas, cuando se usan como criterios de transferencia de casos, no superarían a los beneficios.
Alguna luz sobre esta cuestión arroja el comportamiento del sistema ideado por Bull para ser usado por los médicos generales ingleses, que responde a otra filosofía de prestación de servicios25-28 y pretende ser específico en la definición tanto del alto como del bajo riesgo. En este modelo la prevalencia del bajo riesgo se reduce a un 8,7%. Bull considera de vigilancia especial dentro del nivel primario al 79,2% y sólo deriva al nivel especializado al 12,2% que califica de alto riesgo. Es decir, en la transferencia de casos sacrifica la sensibilidad del sistema a costa de la especificidad (88-92% dependiendo de los problemas) e introduce una categoría intermedia de cuidados primarios no intervencionista más intensivos en cuanto a vigilancia de la presentación de nuevos factores de riesgo.
Lo más interesante es comprobar que el enfoque del sistema no se relaciona con su validez medida a través del valor predictivo: por ejemplo, el sistema de Bull tiene valores predictivos similares (sin diferencias estadísticas significativas) al de Málaga Oeste, siendo previsible que su aplicación en Andalucía tuviese una relación coste-efectividad superior.
Está claro que si la opción sobre qué sistema escoger dependiese del valor predictivo, los resultados del estudio desaconsejarían el uso de los criterios de transferencia a la Unidad de Alto Riesgo del Hospital usados en el Distrito Málaga Oeste. El valor predictivo positivo de este instrumento de detección es inferior al usado para distinguir el bajo del riesgo medio.
Creemos que de estos hechos se desprenden algunas consideraciones trascendentales a la hora de plantear el diseño de sistemas de este tipo.
La primera pone de manifiesto que las valoraciones técnicas de cualquier sistema son posteriores e independientes de la «filosofía» que lo inspira. Aunque se pueda usar el análisis coste/efectividad para decidir cuál es el punto que separa el alto riesgo tributario de cuidados especializados del resto de las gestantes, el valor que se atribuye a cada «acierto» y a cada «fallo» en la predicción es expresión del modelo de servicios por el que se apuesta y para el que se construye el índice de riesgo. Una definición explícita del mismo aclara lo que se espera del uso de un índice de riesgo.
La segunda es la confusión que genera la mezcla de criterios de derivación entre niveles debidos a la necesidad de uso de alta tecnología con marcadores del riesgo de problemas perinatales. Esta confusión es clara cuando se valora el sistema de transferencia de casos del Distrito Málaga Oeste. El criterio malformaciones fetales en embarazos previos califica a la gestante de alto riesgo no tanto por su capacidad predictiva, sino por la necesidad del uso de tecnología de diagnóstico prenatal sólo disponible en el hospital. Un sistema predictivo tiene sentido únicamente para aquellos casos en los que de la predicción del riesgo se deriven comportamientos profesionales diferenciados. Si la presencia del marcador de riesgo per se, con independencia de su capacidad predictiva, justifica la intervención, los índices sobran.
Por último, el sistema de Bull introduce el término de «riesgo medio» (o mejor vigilancia especial) que ha sido arbitrariamente incluido en algunos otros índices como el de Papiernik, Lambotte (citado en nota 1), Creasy29 y Aubry11. Esta categoría reúne al conjunto de gestantes que se encuentran entre las de alto y las de bajo riesgo, en las cuales los índices tienen escaso valor predictivo, si es que tiene alguno.
Baruffy5 aplicó el índice de Hobel retrospectivamente a 1.600 mujeres en 2 maternidades de Baltimore, y encontró que la adición de la categoría «riesgo medio» facilitaba una más clara comprensión de la relación entre riesgo y resultados. Este hecho no es específico de los índices obstétricos, sino que ha sido demostrado para muchos tests1 y evita intervenciones (con riesgo conocido) sobre personas de riesgo indeterminado.
Por tanto, la actitud profesional que puede derivarse de la detección de este «riesgo» no es otra que la de vigilancia expectante no intervencionista1.
