Objective. To establish the effect caused by a self-help programme for climacteric and menopause on the psychological state of women of menopausal age.
Design. A semi-experimental study with a comparison group.
Setting. Primary Care.
Participants. 106 women between 45 and 60, users of Albacete's Area IV Health Centre, of whom 53 were in the intervention group and the other 53 in the control group.
Intervention. This consisted of developing an educational programme on the changes occurring in middle-aged women (biological, psychological and social), which included exercises in body movement, relaxation and group discussions. The intervention, aimed at groups of 8 to 10 women, was performed by 4 female nurses in 10 weekly hour-long sessions.
Measurements and results. The participants were interviewed and information was gathered on their functional ability, medicine consumption, frequency of attendance, and their social and demographic data. Their psychological well-being was assessed through the Goldberg Health questionnaire before and after the intervention. At the start, 62 women (70.5%) presented a probable mental disorder, with no statistically significant difference between the two groups. Circumstances such as lower social class, having family members to look after, greater use of consultations, greater consumption of medicines and more functional disability were linked to a higher prevalence of psychological malaise. After the intervention, 82.5% of the women in the control group had probable psychological disorders, but only 8.3% of those in the intervention group. The difference was statistically highly significant (P < 0.00001; RR = 9.9; 95% CI, 3.8-25.3).
Conclusions. Self-help programmes have a favourable impact on the psychological state of menopausal women. They may be particularly justified when there are circumstances linked to greater prevalence of mental disorders. The results show that educational programmes are very useful in the Primary Care setting.
Objetivo. Establecer el efecto producido por un programa de autoayuda en climaterio y menopausia sobre el estado psíquico de mujeres perimenopáusicas.
Diseño. Estudio semiexperimental con grupo de comparación.
Emplazamiento. Atención primaria.
Participantes. 106 mujeres de 45-60 años, usuarias del Centro de Salud Zona IV de Albacete, de las cuales 53 formaron parte del grupo de intervención y las 53 restantes fueron observadas como grupo control.
Intervención. Consistió en el desarrollo de un programa educativo sobre los cambios producidos en mujeres de edad media (biológicos, psicológicos y sociales), incluyendo ejercicios de actividad corporal, relajación y discusiones en grupo. La intervención, dirigida a grupos de 8-10 mujeres, fue realizada por 4 enfermeras en 10 sesiones semanales de una hora de duración.
Mediciones y resultados. Las participantes fueron entrevistadas, recogiéndose información sobre capacidad funcional, consumo de medicación, frecuentación y datos sociodemográficos. El grado de bienestar psíquico se evaluó mediante el Cuestionario de Salud de Goldberg antes y después de realizarse la intervención.
Al inicio, 62 mujeres (70,5%) presentaron un probable trastorno mental, sin diferencia estadísticamente significativa al comparar esta proporción en ambos grupos. Circunstancias como categoría social inferior, familiares a su cargo, mayor utilización de las consultas, superior consumo de medicamentos y más elevada incapacidad funcional estuvieron asociadas a una más alta prevalencia de malestar psíquico. Tras la intervención, la proporción de probables trastornos psíquicos obtenida en el grupo control fue del 82,5% y tan sólo del 8,3% en el grupo de intervención, resultando estadísticamente muy significativa la diferencia (p<0,00001) (RR, 9,9; IC del 95%,3,825,3).
Conclusiones. Los programas de autoayuda repercuten favorablemente en el estado psíquico de la mujer perimenopáusica. Pueden estar especialmente justificados cuando hay circunstancias asociadas a una mayor prevalencia de trastornos mentales. Los resultados muestran la gran utilidad de los programas educativos en el ámbito de atención primaria.
Introducción
Se conoce como menopausia al cese permanente de las menstruaciones, precedido de una ausencia total de ellas durante 12 meses como consecuencia de la pérdida de función ovárica1. La edad en que se produce la menopausia es muy variable y, aunque comúnmente sucede a los 45-51 años, puede presentarse a los 40-45 años (menopausia precoz) o incluso a los 55 o 56 años (menopausia tardía)2.
En España la cifra estimada de mujeres mayores de 50 años para el año 2000 será de aproximadamente 10 millones3. En este grupo de población coinciden síntomas psíquicos y físicos propios de la edad de la menopausia, junto a importantes cambios de índole social y familiar, a los que no siempre es fácil adaptarse4, produciéndose, a menudo, sentimientos de desvalorización y vejez5. Estas circunstancias pueden condicionar la sobreutilización de los servicios sanitarios y provocar, en ocasiones, un deterioro en la relación médico-paciente.
La edad de la menopausia se asocia a una mayor frecuencia de síntomas vasomotores y psicológicos6. Mediante la utilización del General Health Questionarie (GHQ) de Goldberg, se ha puesto de manifiesto un aumento significativo en la morbilidad psiquiátrica en mujeres de 45-49 años respecto a la población total7,8. En nuestra zona de salud, según los resultados de un estudio previo realizado en población consultante9, cuyo objetivo era establecer la relación entre la existencia de trastornos mentales y la utilización de las consultas de medicina general, pudo comprobarse que entre las personas con posible trastorno mental, identificado mediante el mismo instrumento de valoración, un 73% pertenece al sexo femenino.
Situaciones como la falta de información, la desorientación, el aumento en la demanda de atención médica6,7,8,10,11 y el incremento en la morbilidad psicológica y psiquiátrica8,11,12 permiten aconsejar un planteamiento alternativo a la medicalización sistemática de este tipo de mujeres. En este sentido, un abordaje biopsicosocial con actividades de promoción y prevención de la salud, mediante la formación de grupos de autoayuda, podría contribuir a una mejor adaptación de la mujer a la edad de la menopausia. El objetivo del estudio es establecer si la formación de estos grupos de autoayuda repercute positivamente en el estado psíquico de la mujer perimenopáusica.
Material y método
El estudio responde a las características de un diseño semiexperimental con grupo de comparación. Los sujetos estudiados fueron mujeres de 45-60 años usuarias del Centro de Salud Zona IV en el Área Sanitaria de Albacete. Se trata de una zona de salud de características urbanas situada en la periferia de Albacete, que abarca una extensión de 1.472,5 km2 y cuenta con una población estimada de 27.030 habitantes, entre los que predomina un bajo nivel socioeconómico. El número total de mujeres de 45-60 años, según la pirámide de población de 1996, asciende a 1.456.
Inicialmente, para la comparación de variables dicotómicas, el tamaño muestral requerido para comprobar una diferencia en la proporción de probables trastornos mentales equivalente a 0,30 (*, 0,05; ß, 0,10; potencia, 0,90) fue de 42 mujeres en cada grupo. Finalmente, para compensar las posibles no respuestas, a partir de las hojas de citación de pacientes del programa SICAP-1, se seleccionaron de forma consecutiva 53 mujeres, las cuales formaron parte del grupo de intervención y, posteriormente, otras 53, también de forma consecutiva, que fueron observadas como grupo control.
La intervención, de carácter educativo, consistió en el desarrollo de un programa específicamente diseñado para el estudio que fue elaborado por 6 profesionales sanitarios del centro de salud. Los contenidos del mismo, en su parte informativa, fueron:
Climaterio y menopausia: cómo enfrentarse al paso de los años, cambios producidos en el organismo, el paso de los años según diferentes culturas.
Los sofocos: causas, ¿qué puede hacer la mujer?
La osteoporosis: causas, tratamiento.
La piel y sus cuidados: cambios en la piel, hidratación, masajes, higiene.
La incontinencia urinaria: causas, tipos más frecuentes, ejercicios de Kegel, reeducación horaria.
La alimentación personal y familiar: alimentación equilibrada, la alimentación a lo largo del tiempo, efectos de la publicidad.
Los trastornos en el sistema venoso: causas, prevención, ejercicio, masajes.
Las alteraciones psicológicas y/o sexuales durante la menopausia/climaterio: problemas más frecuentes, aumento de autoestima, autocontrol emocional y relajación.
La pérdida de memoria: ¿pérdida de memoria o falta de concentración?, ejercicios de refuerzo.
Cada uno de estos contenidos se complementó con aspectos de carácter práctico sobre relajación, arreglo y estética personal, actividad corporal y discusiones y trabajos de grupo. El programa fue desarrollado entre enero y mayo de 1996 e impartido por 4 enfermeras durante 10 sesiones de una hora de duración y periodicidad semanal, a las que asistieron las mujeres seleccionadas en grupos de 8-10.
Al comienzo del estudio, todas las participantes fueron citadas a una entrevista en el centro de salud para responder a un cuestionario autoadministrado en el que se incluyeron las siguientes variables:
Existencia de un probable trastorno psíquico, mediante el Cuestionario de Salud de Goldberg (GHQ)13. El mismo, adaptado por Lobo et al en 1981-1986, presenta un punto de corte en 6/7 y consta de 28 ítems divididos en 4 subescalas para detectar síntomas somáticos de origen psicológico, angustia-ansiedad, disfunción social y depresión.
Autopercepción de salud, evaluada mediante la utilización de las láminas COOP (Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project)14. Consiste en valorar la capacidad funcional en cuanto a condición física, psíquica, trabajo diario, actividad social, dolor, salud global, integración social y calidad de vida. La puntuación de cada lámina oscila entre 1 (capacidad funcional óptima) y 5 (incapacidad).
Datos sociodemográficos (edad, estado civil, nivel de instrucción, número de hijos, número de hijos o de otros familiares que conviven en el hogar y categoría social basada en la ocupación, según la clasificación del Registro General Británico)15. A partir de las historias clínicas, tarjetas de tratamientos crónicos e información facilitada por las mujeres, se recogieron datos sobre consumo de fármacos (número de medicamentos, naturaleza del fármaco y posología) durante los 6 meses previos. Por otra parte, mediante el programa SICAP-1 y la revisión de historias clínicas, se midió la utilización de las consultas de medicina general cuantificando el número de visitas realizadas durante un período de 6 meses antes de la entrevista. Al finalizar el programa educativo, las integrantes de ambos grupos fueron nuevamente citadas para responder, por segunda vez, el cuestionario GHQ.
Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS/PC, realizándose un análisis descriptivo de las variables y empleándose pruebas de comparación de medias (t de Student) y proporciones (ji-cuadrado) para encontrar asociaciones estadísticamente significativas (p<0,05) en grupos independientes, así como de pruebas de comparación de proporciones en medidas repetidas (McNemar) en el caso de las observaciones realizadas antes y después de la intervención. Para medir la intensidad de la asociación entre la asistencia al programa educativo y el resultado obtenido en el cuestionario GHQ, se calculó el riesgo relativo y su correspondiente intervalo de confianza.
Resultados
De las 106 mujeres seleccionadas, 10 no acudieron a la primera entrevista y 8 a la segunda, obteniéndose una tasa de respuesta del 90,6% en el grupo de intervención y del 75,5% en el grupo control.
Las características iniciales de los 2 grupos de mujeres se muestran en la tabla 1. No se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos en cuanto a las mismas.
Respecto a la capacidad funcional de las mujeres estudiadas, en la valoración realizada mediante las láminas COOP se obtuvo, con un rango de 1,7-4,5, una puntuación media inicial de 2,9±0,7 DE, sin diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos (2,8±0,8 DE en el grupo de intervención y 2,9±0,7 DE en el grupo control). La puntuación obtenida en cada una de las dimensiones estudiadas se muestra en la tabla 2.
En la muestra global, el número medio de medicamentos consumidos durante 6 meses anteriores fue de 2,7±1,5 DE (rango, 0-6), sin diferir estadísticamente en ambos grupos (2,9±1,5 DE en el grupo de intervención y 2,4±1,5 DE en el grupo control). La proporción de mujeres consumidoras fue del 93,1%, siendo en ambos grupos 95,8 y 90,0%, respectivamente. En cuanto a la proporción de consumidoras de medicación sintomática, los fármacos más utilizados fueron: analgésicos (36,3%), antiinflamatorios no esteroides (34,1%), tranquilizantes, hipnóticos o sedantes (31,8%) y antiácidos y antiflatulentos (28,4%).
Según los resultados del GHQ, 62 mujeres (70,5%) presentaron un probable trastorno mental al inicio del estudio, sin que hubiera diferencia estadísticamente significativa al comparar esta proporción en ambos grupos (68,8% en el grupo de intervención y 72,5% en el grupo control). La proporción de mujeres con malestar psíquico fue significativamente superior en mujeres con familiares a su cargo diferentes al cónyuge o hijos (88,5%) frente al resto (62,9%) (p=0,01), así como entre mujeres con menor categoría social (V y VI) (84,4%) respecto a las de categoría superior (II, III y IV) (62,5%) (p=0,03) y en aquellas con una frecuentación superior a 6 visitas en 6 meses previos (90,3%) frente a las de menor utilización (50,6%) (p=0,002). Por otra parte, entre las mujeres con probable trastorno psíquico se observó un consumo superior de medicamentos, obteniéndose un número medio de 3,0±1,5 DE frente a 1,9±1,3 DE en el resto (p=0,001). En los resultados de las láminas COOP se comprobó una puntuación media significativamente superior en las mujeres con resultado positivo en el cuestionario GHQ (3,1±0,7 DE) respecto a las demás (2,2±0,4 DE) (p<0,001).
Tras realizarse la intervención educativa, la proporción de probables trastornos psíquicos obtenida en el grupo control fue del 82,5%, y tan sólo del 8,3% en el grupo de intervención, resultando estadísticamente muy significativa la diferencia (p<0,00001) (RR, 9,9; IC del 95%, 3,825,3). Al comparar la proporción de probables trastornos en el grupo de intervención, antes y después del programa educativo, en un 60,4% de las mujeres desapareció el malestar psíquico detectado inicialmente mediante el GHQ (p<0,0001). La proporción de mejorías obtenida en el grupo control fue solamente del 5%, sin diferencia estadísticamente significativa respecto al estado inicial. En la tabla 3 se muestra en ambos grupos estudiados la evolución en cada subescala del GHQ antes y después de la intervención educativa.
Discusión
En los resultados comprobamos un bajo nivel educativo con una elevada proporción de mujeres analfabetas o que leen y escriben con dificultad. Como consecuencia, a pesar de que el cuestionario GHQ y las láminas COOP son de fácil comprensión para su autoadministración, en ocasiones fue necesaria la ayuda de personal entrenado para obtener la información, lo cual puede suponer una limitación en cuanto a la uniformidad en la recogida de datos.
En los estudios dirigidos a evaluar el impacto producido por los programas de educación para la salud es difícil conocer con exactitud si el efecto es consecuencia no sólo de la intervención, sino de otras circunstancias o acontecimientos externos. En nuestro caso, a pesar de no haberse realizado una asignación aleatoria, la existencia de un grupo control seleccionado mediante un procedimiento similar al de intervención, y la aceptable comparabilidad inicial de ambos grupos, permiten atribuir a la intervención educativa un efecto muy positivo en el estado psíquico de las mujeres perimenopáusicas. En cuanto a la pertinencia de este tipo de experiencias educativas, son numerosos los autores que animan a intervenir en las mujeres de mediana edad con actividades de promoción de la salud1,4-6,8,10,16-18, por entender que se trata de una etapa de cambio crucial en la vida de la mujer.
Hemos comprobado que el contenido de la intervención educativa realizada incluye todas las dimensiones recomendadas, mediante consenso19, para definir los conocimientos normativos que deben poseer las mujeres sobre el climaterio. En este marco conceptual se incluyen aspectos biológicos, psicológicos y sociales, riesgos de salud y cuidados y actividades de promoción y prevención.
Puesto que las reuniones semanales de los grupos de autoayuda durante las 10 semanas de duración del programa educativo han permitido establecer una estrecha relación entre las asistentes, facilitando la comunicación y fortaleciendo su apoyo social, los resultados positivos podrían deberse tanto a este hecho como a la adquisición de conocimientos y hábitos saludables. Sin duda, este tipo de relación social puede proporcionar cambios favorables en cuanto al comportamiento de las mujeres en temas relacionados con su salud y autocuidado20. A lo largo de las reuniones las enfermeras educadoras pudieron conocer y discutir con las mujeres sobre sus problemas psicológicos, razonando y enfatizando sobre la productividad de los años que les quedan por vivir. Pudieron corregirse conceptos bastante arraigados que atribuyen sistemáticamente a la mujer menopáusica síntomas de depresión, ansiedad y bajo nivel de autoestima17. Muchas de las mujeres estudiadas, amas de casa dedicadas por entero al cuidado del hogar y con unas relaciones limitadas al núcleo familiar, manifestaron dificultades a la hora de reorganizar su tiempo libre y una sensación de aislamiento respecto al mundo exterior.
Los grupos de autoayuda, a la vez que sirven para proporcionar información sobre cambios biológicos, pueden constituir un punto de encuentro y de apoyo afectivo12 que ayuda a la mujer a aceptar dichos cambios mejorando su visión del envejecimiento y disminuyendo el aislamiento y rechazo producidos por éste21. Por otra parte, en la edad de la menopausia ocurren otra serie de cambios que actúan como estresores psicofísicos10 (movimiento social que alaba el culto al cuerpo, pérdida de belleza y atractivo sexual, pérdidas familiares y de amigos, cuidados a familiares enfermos o ancianos, desmembramiento de la unidad familiar, etc.). Es esencial que las mujeres aprendan a identificar cuáles son los problemas de salud propios de la menopausia y cuáles son los derivados de otras circunstancias, la mayoría de las veces de tipo social2.
Hay una clara relación entre el modo de vida y el grado de bienestar durante esta etapa de la mujer22. La atención prestada a los factores psicosociales, junto a la información sobre los cambios físicos y psíquicos, conllevan, según nuestros resultados, una clara mejoría en el estado psíquico de las mujeres climatéricas. Puede deducirse que la formación de grupos de autoayuda en mujeres durante la menopausia y el climaterio constituye no sólo un intercambio de información, sino que, al favorecer la elaboración de sus propias decisiones, puede constituir también un tipo de tratamiento basado en la educación y el trabajo de equipo23.
En experiencias anteriores24-27 ha podido comprobarse que, mediante este tipo de intervenciones de carácter educativo, puede mejorarse también la actitud hacia la menopausia, repercutiendo positivamente en la autopercepción de salud, el grado de autonomía, el estado afectivo o las relaciones sociofamiliares, reduciéndose, incluso, el consumo de fármacos, la frecuentación en consultas médicas y la aparición problemas de salud como alteraciones digestivas funcionales o trastornos del sueño. Como consecuencia, debe resaltarse la trascendencia que puede llegar a alcanzar en atención primaria una formación adecuada de los sanitarios en cuanto a técnicas de comunicación y educación sanitaria, dinámica de grupos, actividad corporal y relajación, entre otras. Aunque este tipo de programas puede ser llevado a cabo satisfactoriamente por el personal de atención primaria, puede ser también de gran interés la colaboración de otros profesionales12 .
Como conclusión, en nuestros resultados comprobamos el efecto beneficioso que produce la implantación de programas de autoayuda sobre el bienestar psíquico de las mujeres durante la menopausia y el climaterio. Esta actividad parece estar especialmente justificada en aquellas mujeres cuyas circunstancias están asociadas a una mayor prevalencia de trastornos mentales: baja clase social, sobrecargas familiares, elevada utilización de los servicios sanitarios, consumo excesivo de medicación o pérdida de capacidad funcional. Por otra parte, estos resultados permiten reducir la incertidumbre acerca de la efectividad de los programas educativos en el ámbito de atención primaria.
Proyecto financiado por la Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha (N.º exp. 96.330) (Orden uno de marzo de 1996).
