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¿Está relacionada la gravedad con la utilización de recursos? Una exploración del Duke Severity of Illness Scale (DUSOI)
Is the seriousness of illness related to resource use? An investigation with the Duke Severity of Illness Scale (DUSOI)
C. Martíneza, S. Juncosaa, M. Roseta
a Unitat d'Investigació Centre. Subdivisió d'Atenció Primària Centre i Lleida. Institut Català de la Salut.
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la falta de herramientas que nos permita atribuir la diferencia en el proceso&#44; coste o resultado entre proveedores a diferencias en la atenci&#243;n o en el tipo de casos tratados&#46; Es evidente que la homogeneidad de las visitas&#44; episodios o pacientes tratados es indispensable para llegar a conclusiones v&#225;lidas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; De ah&#237; que el desarrollo de sistemas que miden la complejidad de los casos tratados se haya convertido en un campo de gran actividad en la investigaci&#243;n de servicios sanitarios&#44; y sea apuntado como una necesidad espec&#237;fica para la atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes &#40;SCP&#41; que miden el tipo de pacientes tratados en atenci&#243;n ambulatoria &#40;la casu&#237;stica o <span class="elsevierStyleItalic">case mix</span>&#41; han sido construidos con la intenci&#243;n de explicar el consumo de recursos de la atenci&#243;n prestada&#46; Sin embargo&#44; las clasificaciones que agrupan por similar pron&#243;stico o gravedad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;severity&#41;</span> permiten definir grupos de diagn&#243;stico o de pacientes con similares necesidades de tratamiento&#44; y han sido apuntadas como las m&#225;s id&#243;neas para examinar la calidad y los resultados de la asistencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la medida de la gravedad puede ser el complemento ideal de otras clasificaciones que no contemplan este aspecto&#44; y es que muchos SCP han sido acusados de poco homog&#233;neos en la formaci&#243;n de isogrupos y de injustos al no considerar la gravedad de la enfermedad de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se han desarrollado distintos m&#233;todos de medida de la gravedad en el &#225;mbito hospitalario<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Medir la gravedad en AP presenta otras dificultades<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#58; los diagn&#243;sticos son menos definidos&#44; no son tan frecuentes enfermedades que amenazan la vida&#44; o los resultados no son tan inmediatos&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Duke Severity of Illness Scale</span> &#40;DUSOI&#41; es de los pocos m&#233;todos de medida de la gravedad que pueden emplearse en AP<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El DUSOI es un m&#233;todo gen&#233;rico de medici&#243;n de la gravedad y comorbilidad de los pacientes ambulatorios&#59; se basa en el juicio cl&#237;nico del m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El DUSOI cuantifica&#44; en primer lugar&#44; la gravedad de un diagn&#243;stico mediante una estimaci&#243;n de la tratabilidad&#44; pron&#243;stico&#44; complicaciones y s&#237;ntomas de ese diagn&#243;stico&#46; En segundo lugar&#44; teniendo en cuenta la puntuaci&#243;n de la gravedad del conjunto de diagn&#243;sticos&#44; se obtiene la puntuaci&#243;n de gravedad del paciente&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Dada la escasez de SCP en AP&#44; el DUSOI est&#225; recibiendo atenci&#243;n de la WONCA&#44; y se contempla su inclusi&#243;n en la nueva versi&#243;n de la Clasificaci&#243;n Internacional de la Atenci&#243;n Primaria &#40;CIAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#44; de ah&#237; el inter&#233;s en conocer su comportamiento en nuestra AP&#46; Tres son las &#225;reas que tienen importancia en la medida de la severidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#58; interpretaci&#243;n de datos sobre el proceso y resultado de la atenci&#243;n&#44; predecir el pron&#243;stico de la atenci&#243;n y en la medici&#243;n de la utilizaci&#243;n de recursos&#46; El presente estudio aborda &#250;nicamente el &#250;ltimo aspecto&#46; En concreto el estudio pretende&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> conocer la distribuci&#243;n de la gravedad de la enfermedad y del paciente en una muestra de pacientes atendidos en AP&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> relacionar la gravedad de la enfermedad y del paciente con su utilizaci&#243;n de recursos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> determinar la aportaci&#243;n de la gravedad a la capacidad de explicar la variabilidad de la utilizaci&#243;n de recursos de una medida de la casu&#237;stica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y poblaci&#243;n estudiada </span></p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; un estudio prospectivo &#40;diciembre 1993-junio 1994&#41; con la participaci&#243;n voluntaria de 9 m&#233;dicos generales&#47;de familia y enfermeros pertenecientes a 8 centros de AP del &#225;mbito geogr&#225;fico de la Unitat d&#39;Investigaci&#243; Centre del Institut Catal&#224; de la Salut&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los 3 meses previos a la selecci&#243;n de pacientes se efectu&#243; el adiestramiento de los m&#233;dicos y enfermeros participantes que consisti&#243; en 3 sesiones teoricopr&#225;cticas de 2 horas de duraci&#243;n destinadas a homogeneizar la construcci&#243;n de los episodios de atenci&#243;n y al uso del DUSOI&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Durante los dos primeros meses de estudio&#44; se efectu&#243; un muestreo sistem&#225;tico sobre todos los pacientes&#44; mayores de 14 a&#241;os&#44; que acudieron a la consulta de cada m&#233;dico&#46; El c&#225;lculo de la periodicidad para cada profesional se individualiz&#243; considerando la media de pacientes&#47;d&#237;a que visitaban y que el tama&#241;o de la muestra de cada uno deb&#237;a ser de unos 200 pacientes&#44; cifra necesaria para alcanzar un objetivo del estudio<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Esta muestra de 1&#46;868 pacientes fue estudiada hasta junio de 1994&#44; siendo el tiempo medio de seguimiento de un paciente de 183 d&#237;as &#40;DE&#44; 40&#41;&#44; lo que corresponde exactamente con medio a&#241;o&#46; Durante este per&#237;odo se recog&#237;a informaci&#243;n de la atenci&#243;n prestada en todas las consultas que realizaba el paciente &#40;atendidas en el centro o en su domicilio&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tras retirar los episodios administrativos o por procedimientos preventivos en los que no se recog&#237;a la variable gravedad&#44; se analizaron 1&#46;639 pacientes con una edad media &#40;DE&#41; en a&#241;os de 47&#44;5 &#40;19&#44;8&#41;&#44; siendo un 45&#44;1&#37; varones&#46; Estos pacientes fueron atendidos por 3&#46;850 episodios durante el per&#237;odo de estudio&#44; de los que 1&#46;649 &#40;42&#44;8&#37;&#41; pertenec&#237;an a varones y 2&#46;201 &#40;57&#44;2&#37;&#41; a mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medida de la gravedad &#40;DUSOI&#41; y de la utilizaci&#243;n de recursos</span></p><p class="elsevierStylePara"> El DUSOI ha sido elaborado por Parkerson et al<span class="elsevierStyleSup">7-11&#44;15</span>&#46; La gravedad del episodio se obtiene de 4 par&#225;metros gen&#233;ricos&#58; s&#237;ntomas&#44; complicaciones&#44; pron&#243;stico &#40;en los 6 pr&#243;ximos meses sin tratamiento&#41; y respuesta que cabe esperar al tratamiento emp&#237;rico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Cada uno de estos par&#225;metros toma valores entre 0 y 4&#46; De la suma de las puntuaciones obtenidas &#40;entre 0 y 16 puntos&#41;&#44; dividido por 16 y multiplicando el cociente por 100&#44; obtenemos una escala de gravedad comprendida entre 0 y 100&#46; Esta puntuaci&#243;n fue obtenida por el m&#233;dico en el momento de m&#225;xima gravedad del episodio atendido&#44; que generalmente coincid&#237;a con la primera visita&#44; y s&#243;lo en algunos casos se recogi&#243; al terminar el estudio&#59; por tanto&#44; cada episodio presentaba s&#243;lo una puntuaci&#243;n a lo largo del per&#237;odo de estudio&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El c&#225;lculo de la gravedad de paciente o com&#243;rbida se realiz&#243; a partir de los valores de gravedad de todos los episodios presentados por el paciente a lo largo del per&#237;odo de estudio&#44; mediante una ecuaci&#243;n que da mayor peso al episodio principal y valores decrecientes al resto de episodios&#46; El resultado es tambi&#233;n un valor de gravedad entre 0 y 100 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Este instrumento de medida de la gravedad &#40;DUSOI&#41; todav&#237;a no ha sido validado en nuestro pa&#237;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Dado que el DUSOI contempla dos niveles de clasificaci&#243;n&#58; gravedad del episodio y gravedad del paciente&#44; el estudio contemplaba estos dos niveles de an&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> El episodio de atenci&#243;n fue definido como el proceso de atenci&#243;n relacionado a un problema de salud de un paciente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El inicio del episodio <span class="elsevierStyleItalic">ven&#237;a</span> determinado por el primer contacto del paciente con el m&#233;dico debido a un determinado problema de salud desde el inicio del estudio y se finalizaba con la &#250;ltima consulta producida por ese problema de salud&#44; bien por finalizaci&#243;n del mismo o del estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El profesional sanitario que atend&#237;a una consulta decid&#237;a a qu&#233; episodio pertenec&#237;a el problema de salud asistido&#46; Si era la primera consulta por un problema desde el comienzo del estudio&#44; se iniciaba la recogida de las caracter&#237;sticas y proceso asistencial de un nuevo episodio&#59; si ya hab&#237;a consultado desde el inicio del estudio por ese mismo problema&#44; se recog&#237;a el proceso asistencial de esa consulta dentro de la asistencia global a ese episodio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un sistema de c&#243;digos de identificaci&#243;n permit&#237;a unir la informaci&#243;n de todos los encuentros con el episodio al que pertenec&#237;an&#44; y los episodios con el paciente que los presentaba&#46; Todo este proceso se realiz&#243; de forma que permitiera mantener en el anonimato la identidad de los pacientes estudiados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las variables indicativas de la utilizaci&#243;n de recursos a nivel de episodio son&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; N&#250;mero de visitas por un determinado problema de salud o episodio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Tiempo de la atenci&#243;n a ese episodio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Costes de la atenci&#243;n &#40;en pesetas&#41;&#46; La construcci&#243;n de los costes se hizo a partir de las tarifas y datos del Servei Catal&#224; de la Salut &#40;entidad del gobierno auton&#243;mico encargada de la compra de servicios sanitarios a diferentes proveedores&#41;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los costes en la AP de un episodio eran reflejo de su proceso de atenci&#243;n a este nivel asistencial y estaban constituidos por las siguientes variables&#58; procedimientos diagn&#243;sticos &#40;laboratorio&#44; radiolog&#237;a y otros&#41;&#44; n&#250;mero de recetas prescritas&#44; n&#250;mero de inyectables prescritos&#44; n&#250;mero de vacunas&#44; tiempo dedicado a la consulta &#40;tiempo del m&#233;dico y de la enfermera seg&#250;n se haya realizado la visita simult&#225;nea o consecutivamente&#41; y tiempo dedicado al desplazamiento &#40;cuando la visita se realiza fuera del centro&#44; e igualmente seg&#250;n se haya realizado por el m&#233;dico&#44; la enfermera o simult&#225;neamente&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Paciente&#46; El an&#225;lisis a este nivel considera todo el proceso de atenci&#243;n a un paciente durante el per&#237;odo de estudio&#46; Las variables empleadas para medir la utilizaci&#243;n de recursos son&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; N&#250;mero de visitas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; N&#250;mero de episodios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Costes de la atenci&#243;n &#40;en pesetas&#41;&#46; Son producto de la suma de los costes de los episodios de ese paciente&#44; calculados tal y como se ha especificado anteriormente&#46;  <img src="27222851.JPG" width="322" height="419"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> La relaci&#243;n entre gravedad y utilizaci&#243;n de recursos se analiza mediante los coeficientes de correlaci&#243;n de Pearson de la puntuaci&#243;n del DUSOI con las medidas ya descritas&#46; Dado que las variables indicativas de utilizaci&#243;n de recursos no presentaban una distribuci&#243;n normal&#44; se transforman logar&#237;tmicamente con objeto de acercarlas a la normalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para determinar la aportaci&#243;n de la gravedad a la capacidad de explicar la variabilidad de la utilizaci&#243;n de recursos &#40;variable dependiente&#41; de un sistema de medida de la casu&#237;stica de los pacientes&#44; se analiza la mejora en la bondad de ajuste de los modelos de regresi&#243;n lineal o lineal m&#250;ltiple obtenidos por este sistema al incorporar la puntuaci&#243;n del DUSOI&#46; La R<span class="elsevierStyleSup">2</span> ajustada nos indica la proporci&#243;n de la variaci&#243;n de las variables dependientes &#40;n&#250;mero de visitas&#44; de episodios y coste de la atenci&#243;n&#41; que es explicado por las variables independientes incluidas en cada uno de los 3 modelos de regresi&#243;n&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">Ambulatory Care Groups &#40;ACG&#41;</span> o grupos de atenci&#243;n ambulatoria en el primer modelo&#44; el DUSOI en el segundo y los ACG m&#225;s el DUSOI en el tercero&#46; Este an&#225;lisis s&#243;lo se desarrolla con la gravedad del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El sistema de medida de la casu&#237;stica seleccionado son los ACG&#44; desarrollados por la Johns Hopkins University<span class="elsevierStyleSup">14&#44;19&#44;20</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el paquete inform&#225;tico SPSS&#47;PC&#43; para Windows versi&#243;n 6&#46;1 y el nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; para todos los resultados en p &#60;0&#44;05&#46;  <img src="27222852.JPG" width="322" height="462"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> La figura 2 muestra la distribuci&#243;n de las puntuaciones de gravedad de los episodios atendidos&#46; Un 90&#37; de los episodios tiene una puntuaci&#243;n de gravedad inferior a 51 en la escala de 0 a 100&#46; La puntuaci&#243;n media de gravedad de los episodios fue de 31&#44;4 &#40;DE&#44; 16&#44;4&#41;&#44; mientras que la puntuaci&#243;n media de la gravedad del paciente &#40;fig&#46; 3&#41; era de 44&#44;9 &#40;DE&#44; 21&#44;3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al analizar la relaci&#243;n existente entre la edad del paciente y la puntuaci&#243;n del DUSOI&#44; se observaba&#44; para la gravedad de episodio&#44; un coeficiente de corelaci&#243;n de Pearson &#61; 0&#44;21&#44; mientras que para la gravedad de paciente era de 0&#44;35&#44; siendo en ambos casos estad&#237;sticamente significativas &#40;p&#60;0&#44;0001&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La gravedad media de los episodios seg&#250;n g&#233;nero era de 32&#44;3 &#40;DE&#44; 17&#44;2&#41; en los varones y de 30&#44;8 &#40;DE&#44; 15&#44;7&#41; en las mujeres&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;t de Student&#44; 2&#44;74&#59; p&#61;0&#44;006&#41;&#46; La gravedad de los pacientes seg&#250;n el g&#233;nero presentaba puntuaciones medias de 44&#44;7 &#40;DE&#44; 22&#44;1&#41; en los varones y 45&#44;0 &#40;DE&#44; 20&#44;5&#41; en las mujeres&#44; diferencias que no eran estad&#237;sticamente significativas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 1 puede observarse la gravedad media que presentaban los episodios m&#225;s prevalentes&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Al analizar la aportaci&#243;n de los par&#225;metros gen&#233;ricos utilizados para obtener la puntuaci&#243;n de gravedad de estos episodios &#40;tabla 2&#41;&#44; el que mayor contribuci&#243;n ten&#237;a eran los s&#237;ntomas con una aportaci&#243;n que oscilaba en 34&#44;8-47&#44;8&#37;&#46; El siguiente par&#225;metro en orden de contribuci&#243;n era la respuesta que cabr&#237;a esperar al tratamiento&#44; seguido del pron&#243;stico en los siguientes 6 meses que tendr&#237;a el paciente si no se tratara el episodio y&#44; por &#250;ltimo&#44; la variable que menos aportaba a la puntuaci&#243;n del DUSOI era la presencia de complicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los coeficientes de correlaci&#243;n de Pearson de la puntuaci&#243;n del DUSOI del episodio y paciente con medidas indicativas de la utilizaci&#243;n de recursos se muestran en la tabla 3&#44; las correlaciones eran mayores con la gravedad del paciente que con la de episodio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La tabla 4 muestra los resultados de las regresiones m&#250;ltiples de los ACG y del DUSOI del paciente&#46; La variabilidad de las variables dependientes explicada por la puntuaci&#243;n del DUSOI oscilaba en un 32-41&#37;&#44; mientras que en los ACG era del 45-64&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al a&#241;adir la gravedad al sistema de medida de la casu&#237;stica&#44; la variabilidad explicada sobre el consumo de recursos aumentaba en un 6-8&#37;&#44; seg&#250;n la medida de utilizaci&#243;n de recursos&#46; El incremento de una variable &#40;DUSOI&#41; en el modelo de los ACG reduc&#237;a la suma de cuadrados debida al error en 7&#44;4-18&#44;0 puntos&#46; Esta disminuci&#243;n en la variabilidad debida al error era estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#44; e indicaba el mejor ajuste de los datos con la introducci&#243;n de la gravedad en el modelo de los ACG&#46;  <img src="27222853.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se eval&#250;a un sistema de medida de la gravedad&#44; se debe identificar en primer lugar el prop&#243;sito de su clasificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span>&#46; Las medidas de gravedad intentan generalmente medir uno de estos dos aspectos de la enfermedad o del paciente&#58; el fisiol&#243;gico &#40;intentan clasificar enfermedades o pacientes en t&#233;rminos de incremento de probabilidad de morbilidad y&#47;o muerte&#41; o la utilizaci&#243;n de recursos&#46; La evaluaci&#243;n de un sistema de medida de la gravedad fisiol&#243;gica precisar&#225; de medidas de resultado en t&#233;rminos de salud&#44; y la evaluaci&#243;n del segundo aspecto apuntado precisar&#225; de medidas del consumo de recursos&#46; En el presente estudio s&#243;lo se aborda este segundo aspecto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s ser&#237;a preciso valorar&#44; igual que otra medida&#44; la fiabilidad y validez del DUSOI en nuestro medio&#44; aspecto que ha sido abordado en otros estudios de &#225;mbito internacional<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span> en que han participado algunos m&#233;dicos generales&#47;de familia de nuestro pa&#237;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al interpretar los resultados de este estudio&#44; deben considerarse algunos aspectos del mismo&#46; La metodolog&#237;a empleada presenta algunas diferencias respecto a la seguida por los autores&#46; Estos &#250;ltimos utilizan el DUSOI en un dise&#241;o transversal donde&#44; a todo paciente que se atiende&#44; se le registran en primer lugar todos sus episodios&#47;problemas de salud actuales o presentes en la semana anterior&#44; sean &#233;stos atendidos o no en la visita y se calcula la puntuaci&#243;n del DUSOI de cada episodio&#46; A partir de estos datos se obtiene la puntuaci&#243;n de la gravedad del paciente&#46;  <img src="27222854.JPG" width="324" height="257"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tal y como fue recogido el DUSOI de los episodios en nuestro estudio&#44; creemos que no presenta grandes diferencias&#59; as&#237;&#44; vemos que la gravedad media de los episodios analizados en nuestro estudio presenta resultados similares a los obtenidos por los autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Respecto al DUSOI del paciente&#44; nuestro dise&#241;o del estudio es longitudinal&#44; por lo que la puntuaci&#243;n del DUSOI del paciente es producto del conjunto de episodios atendidos durante 6 meses&#44; y no de los presentes en un momento determinado&#44; por lo que la puntuaci&#243;n del DUSOI de paciente puede estar sobrestimada respecto a los autores&#46; En nuestro estudio la contribuci&#243;n de los 4 par&#225;metros que determinan la puntuaci&#243;n del DUSOI difiere de la descrita por los autores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; sobrevalor&#225;ndose los s&#237;ntomas y necesidad de tratamiento frente al pron&#243;stico y las complicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El DUSOI pretende medir cuantitativamente la gravedad de las enfermedades&#47;episodios y la gravedad del paciente&#46; Los autores apuntan potenciales usos en la cl&#237;nica&#44; en la gesti&#243;n y en la investigaci&#243;n&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los autores apuntan su utilizaci&#243;n en la atenci&#243;n del paciente argumentando que la pregunta &#171;&#191;c&#243;mo de enfermo est&#225; mi paciente&#63;&#187; es uno de los factores m&#225;s importantes que el m&#233;dico considera a la hora de tomar decisiones<span class="elsevierStyleSup">10&#44;22</span>&#44; por lo que argumentan que su valoraci&#243;n cuantitativa repercutir&#237;a en un proceso de decisi&#243;n m&#225;s estructurado&#44; estandarizado y puede que m&#225;s racional y equitativo&#46; El hecho de que est&#233; basado completamente en el criterio del m&#233;dico puede facilitar su aceptaci&#243;n por parte de los profesionales&#44; pero tenemos dudas a la hora de entrever su empleo en la cl&#237;nica m&#225;s all&#225; de un plano te&#243;rico&#44; mientras no se modifique la financiaci&#243;n de la AP y se realice un pago per c&#225;pita o relacionado con la casu&#237;stica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Su empleo en la gesti&#243;n se basa en la creencia que el juicio cl&#237;nico de la gravedad de un episodio o un paciente condiciona la utilizaci&#243;n de recursos de los profesionales&#46; En un primer estudio de los autores<span class="elsevierStyleSup">15</span> el DUSOI no mostr&#243; ninguna correlaci&#243;n positiva con los costes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;charges&#41;</span>&#46; Este sorprendente resultado fue atribuido a la naturaleza transversal del estudio&#46; Posteriormente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; utilizan el DUSOI en combinaci&#243;n con edad&#44; sexo y raza para estimar la probabilidad de seguimiento&#44; utilizaci&#243;n&#44; derivaciones o costes&#46; Entonces el DUSOI&#44; junto al estado de salud inicial y la salud percibida&#44; se muestran como predictores estad&#237;sticamente significativos de las variables analizadas&#46; Los autores concluyen que el DUSOI&#44; como medida gen&#233;rica de la gravedad de la enfermedad recogida por el proveedor&#44; puede predecir resultados relacionados con el coste o la utilizaci&#243;n de recursos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El empleo de distintas medidas de utilizaci&#243;n de recursos hace muy dif&#237;cil la comparaci&#243;n de resultados con el estudio aqu&#237; expuesto&#44; pero tambi&#233;n nuestro estudio muestra una correlaci&#243;n positiva entre el DUSOI y el coste&#44; principalmente a nivel de paciente&#46; Esta diferencia es comprensible&#44; ya que el DUSOI de paciente es una medida m&#225;s estable&#44; mientras que el DUSOI del episodio se halla sometido a mayor variabilidad debida a la distinta presentaci&#243;n del mismo episodio entre pacientes&#44; y a la subjetividad de los observadores&#46; Los mismos autores<span class="elsevierStyleSup">9</span> apuntan sus posibilidades como complemento de los sistemas de medida de la casu&#237;stica&#46; Es probable que la utilizaci&#243;n de recursos var&#237;e considerablemente dentro de cada categor&#237;a o grupo del SCP&#44; seg&#250;n lo graves que se encuentren los pacientes&#46; Pero ser&#237;a cuestionable si el esfuerzo de su recogida compensa la ganancia en la medici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Por otro lado&#44; el desarrollo de medidas de gravedad con objeto de mejorar las clasificaciones de los pacientes ha sido un aspecto clave en los SCP hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; pero no parece tan relevante en los SCP en AP&#46; Seg&#250;n McMahon y Billi<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; cualquier medida para ajustar por gravedad los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> deber&#237;a ser objetivo&#44; ser validado en t&#233;rminos de su valor predictivo fisiol&#243;gico&#44; y a ser posible emplear datos ya existentes&#46; No parece que el DUSOI cumpla todos estos criterios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro empleo potencial apuntado por los autores es como medida de resultado de las intervenciones m&#233;dicas&#46; La efectividad de una atenci&#243;n podr&#237;a determinarse mediante la reducci&#243;n alcanzada en la gravedad de la enfermedad&#44; pero dada la escasa reducci&#243;n esperada en los problemas cr&#243;nicos&#44; su uso quedar&#237;a circunscrito a la patolog&#237;a aguda y en reagudizaciones de problemas cr&#243;nicos&#44; en donde podr&#237;an ser m&#225;s adecuadas medidas de resultado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Carecemos de estudios longitudinales que aborden espec&#237;ficamente este aspecto&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El DUSOI permite acercarse a la medida de la comorbilidad desde dos perspectivas&#58; todos los episodios presentes en un paciente o todos los episodios excepto uno &#40;el de referencia&#41; que es aislado&#44; dependiendo de que necesitemos medir el grado de enfermedad de ese paciente&#44; o separar los efectos de un episodio determinado de los efectos de los dem&#225;s episodios presentes en ese paciente&#44; respectivamente&#46; Creemos que la mayor aportaci&#243;n del DUSOI est&#225; en este campo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El DUSOI puede tener su inter&#233;s para la AP&#59; el hecho de estar basado completamente en el criterio del m&#233;dico puede facilitar&#44; sin duda&#44; su aceptaci&#243;n por parte de los profesionales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El mayor problema del DUSOI es evidente&#58; requiere del tiempo del profesional&#46; Incluso la versi&#243;n informatizada<span class="elsevierStyleSup">15</span> precisa de la dedicaci&#243;n expresa del cl&#237;nico y un adiestramiento m&#237;nimo que garantice la comparaci&#243;n de los datos&#46; Si aceptamos que mejorar la atenci&#243;n sanitaria de los pacientes deber&#237;a ser el prop&#243;sito final de los instrumentos de predicci&#243;n&#44; es complicado que pueda cumplir esta funci&#243;n rest&#225;ndole tiempo en su atenci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La gravedad de los problemas de salud que precisan asistencia sanitaria en AP&#44; tal y como cabr&#237;a esperar&#44; es baja y refleja la carga de &#171;enfermedad&#187; que la AP est&#225; dispuesta y capacitada para asumir dentro de niveles de calidad aceptables&#46; A la vez es un indicador indirecto de la calidad de la asistencia prestada<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; ya que determinados grados de enfermedad son tributarios de asistencia y control fuera de la AP que debe ofrecer al paciente la posibilidad de acceder a una atenci&#243;n m&#225;s especializada en otros niveles asistenciales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La gravedad de la enfermedad seg&#250;n el DUSOI explica alrededor del 40&#37; de la variabilidad en el n&#250;mero de visitas y coste de la atenci&#243;n de los pacientes&#44; y puede por lo tanto ayudar a explicar sus variaciones&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El desarrollo de un sistema de agrupaci&#243;n de los pacientes seg&#250;n consumo similar&#44; que tenga sentido cl&#237;nicamente y basado en el juicio del m&#233;dico&#44; es atractivo&#46; Estos sistemas ser&#237;an necesarios&#44; no s&#243;lo para ajustar costes &#40;prospectivos o retrospectivos&#41;&#44; sino tambi&#233;n para mejorar las conclusiones de estudios que pretendan valorar la eficacia y eficiencia de las atenciones m&#233;dicas en AP&#46; Una medida de este tipo ser&#237;a tambi&#233;n esencial en la monitorizaci&#243;n de la calidad de la atenci&#243;n&#44; para que los pobres resultados reflejo de un aumento de la gravedad del paciente puedan diferenciarse de aquellos causados por una mala pr&#225;ctica&#44; con la consiguiente propuesta de est&#225;ndares de calidad<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> De todos modos&#44; el empleo del DUSOI para predecir exclusivamente la utilizaci&#243;n de recursos no parece compensar el esfuerzo que supone su obtenci&#243;n&#44; dado el peque&#241;o aumento del poder explicativo que se consigue frente a sistemas que pueden construirse con datos preexistentes&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Por todo ello&#44; vemos en el campo de la investigaci&#243;n el mayor potencial del DUSOI&#44; y en concreto como metodolog&#237;a para controlar el efecto de la gravedad de la enfermedad y comorbilidad&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Es de prever que el DUSOI ser&#225; utilizado en futuros estudios en AP en Espa&#241;a&#46; &#201;stos confirmar&#225;n o refutar&#225;n los resultados expuestos en este trabajo&#44; y permitir&#225;n aportar otra informaci&#243;n necesaria&#44; como la fiabilidad y validez de las medidas o su relaci&#243;n con el estado de salud o pron&#243;stico&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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