Objective. To measure the distribution of the seriousness of illnesses and patients in Primary Care with the Duke Severity of Illness Scale (DUSOI) and relate it to resource use.
Design. Observational prospective study.
Setting. Eight Primary Care Centres from the Centre sub-section of the Catalan Health Service.
Patients and other participants. For the first two months of the study, patients who attended for consultation at 9 general/family doctors' clinics were systematically sampled. 1,868 patients were selected and observed for 6 months.
Measurements and main results. The DUSOI was used to work out the seriousness of the illness and of the patient. The variables used as indicators of the use of resources for an illness were: the number of attendances, the time and costs of care. The same for the patient were: the number of attendances, number of episodes and costs of care. The average score for the seriousness of the episode was 31.4 with a standard deviation (SD) of 16.4. The correlations between use of resources and seriousness were under 0.4. The seriousness of the patient had an average of 44.9 (SD 21.3) and statistically significant correlations above 0.6 with the use of resources.
Conclusions. The seriousness of the illnesses attended in Primary Care is low and is related moderately to the use of resources. DUSOI could be better employed in research, inasmuch as there are systems for classifying patients which have greater explanatory power and can be constructed from pre-existing data.
Objetivo. Conocer la distribución de la gravedad de la enfermedad y del paciente en atención primaria según el Duke Severity of Illness Scale (DUSOI) y relacionarla con la utilización de recursos.
Diseño. Estudio observacional prospectivo.
Emplazamiento. Ocho centros de atención primaria de la Subdivisió Centre del Institut Català de la Salut.
Pacientes u otros participantes. Durante los dos primeros meses de estudio se efectuó un muestreo sistemático sobre los pacientes que acudieron a consulta de 9 médicos generales/de familia, seleccionándose 1.868 pacientes que fueron seguidos durante 6 meses.
Mediciones y resultados principales. La gravedad de enfermedad y paciente se obtuvo mediante el DUSOI; las variables empleadas como indicativas de la utilización de recursos en la enfermedad fueron: número de visitas, tiempo y costes de atención; y en el paciente: número de visitas, número de episodios y costes de atención.
La puntuación media de la gravedad del episodio fue de 31,4, con una desviación estándar (DE) de 16,4, y las correlaciones entre utilización de recursos y gravedad fueron inferiores a 0,4. La gravedad de paciente tuvo una media de 44,9 (DE, 21,3) y presentó correlaciones superiores a 0,6 con la utilización de recursos, siendo estadísticamente significativas.
Conclusiones. La gravedad de las enfermedades atendidas en atención primaria es baja y se relaciona moderadamente con la utilización de recursos. El empleo del DUSOI tiene mayor potencial de uso en la investigación, ya que hay sistemas de clasificación de pacientes con mayor poder explicativo que pueden construirse con datos preexistentes.
Introducción
Los servicios sanitarios de los países desarrollados encuentran dificultades para satisfacer las crecientes demandas resultado de los cambios demográficos, avances tecnológicos y crecimiento de las expectativas de los usuarios. Paralelamente, las opciones terapéuticas disponibles han ido aumentando, y los sistemas sanitarios se han interesado en la variabilidad en la provisión de la asistencia.
Como consecuencia, ha aumentado el interés por medir y comparar temas tan interrelacionados como son efectividad, eficiencia, variabilidad o calidad de la asistencia sanitaria1.
El proceso de identificación de patrones o perfiles más o menos efectivos y eficientes ha topado con un obstáculo, la falta de herramientas que nos permita atribuir la diferencia en el proceso, coste o resultado entre proveedores a diferencias en la atención o en el tipo de casos tratados. Es evidente que la homogeneidad de las visitas, episodios o pacientes tratados es indispensable para llegar a conclusiones válidas2. De ahí que el desarrollo de sistemas que miden la complejidad de los casos tratados se haya convertido en un campo de gran actividad en la investigación de servicios sanitarios, y sea apuntado como una necesidad específica para la atención primaria (AP)3.
La mayoría de los sistemas de clasificación de pacientes (SCP) que miden el tipo de pacientes tratados en atención ambulatoria (la casuística o case mix) han sido construidos con la intención de explicar el consumo de recursos de la atención prestada. Sin embargo, las clasificaciones que agrupan por similar pronóstico o gravedad (severity) permiten definir grupos de diagnóstico o de pacientes con similares necesidades de tratamiento, y han sido apuntadas como las más idóneas para examinar la calidad y los resultados de la asistencia4. Además, la medida de la gravedad puede ser el complemento ideal de otras clasificaciones que no contemplan este aspecto, y es que muchos SCP han sido acusados de poco homogéneos en la formación de isogrupos y de injustos al no considerar la gravedad de la enfermedad de los pacientes5,6.
Se han desarrollado distintos métodos de medida de la gravedad en el ámbito hospitalario7,8. Medir la gravedad en AP presenta otras dificultades9: los diagnósticos son menos definidos, no son tan frecuentes enfermedades que amenazan la vida, o los resultados no son tan inmediatos. El Duke Severity of Illness Scale (DUSOI) es de los pocos métodos de medida de la gravedad que pueden emplearse en AP10.
El DUSOI es un método genérico de medición de la gravedad y comorbilidad de los pacientes ambulatorios; se basa en el juicio clínico del médico11. El DUSOI cuantifica, en primer lugar, la gravedad de un diagnóstico mediante una estimación de la tratabilidad, pronóstico, complicaciones y síntomas de ese diagnóstico. En segundo lugar, teniendo en cuenta la puntuación de la gravedad del conjunto de diagnósticos, se obtiene la puntuación de gravedad del paciente.
Dada la escasez de SCP en AP, el DUSOI está recibiendo atención de la WONCA, y se contempla su inclusión en la nueva versión de la Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP)10,12, de ahí el interés en conocer su comportamiento en nuestra AP. Tres son las áreas que tienen importancia en la medida de la severidad13: interpretación de datos sobre el proceso y resultado de la atención, predecir el pronóstico de la atención y en la medición de la utilización de recursos. El presente estudio aborda únicamente el último aspecto. En concreto el estudio pretende: a) conocer la distribución de la gravedad de la enfermedad y del paciente en una muestra de pacientes atendidos en AP; b) relacionar la gravedad de la enfermedad y del paciente con su utilización de recursos, y c) determinar la aportación de la gravedad a la capacidad de explicar la variabilidad de la utilización de recursos de una medida de la casuística.
Material y métodos
Diseño del estudio y población estudiada
Se realizó un estudio prospectivo (diciembre 1993-junio 1994) con la participación voluntaria de 9 médicos generales/de familia y enfermeros pertenecientes a 8 centros de AP del ámbito geográfico de la Unitat d'Investigació Centre del Institut Català de la Salut.
En los 3 meses previos a la selección de pacientes se efectuó el adiestramiento de los médicos y enfermeros participantes que consistió en 3 sesiones teoricoprácticas de 2 horas de duración destinadas a homogeneizar la construcción de los episodios de atención y al uso del DUSOI.
Durante los dos primeros meses de estudio, se efectuó un muestreo sistemático sobre todos los pacientes, mayores de 14 años, que acudieron a la consulta de cada médico. El cálculo de la periodicidad para cada profesional se individualizó considerando la media de pacientes/día que visitaban y que el tamaño de la muestra de cada uno debía ser de unos 200 pacientes, cifra necesaria para alcanzar un objetivo del estudio14. Esta muestra de 1.868 pacientes fue estudiada hasta junio de 1994, siendo el tiempo medio de seguimiento de un paciente de 183 días (DE, 40), lo que corresponde exactamente con medio año. Durante este período se recogía información de la atención prestada en todas las consultas que realizaba el paciente (atendidas en el centro o en su domicilio).
Tras retirar los episodios administrativos o por procedimientos preventivos en los que no se recogía la variable gravedad, se analizaron 1.639 pacientes con una edad media (DE) en años de 47,5 (19,8), siendo un 45,1% varones. Estos pacientes fueron atendidos por 3.850 episodios durante el período de estudio, de los que 1.649 (42,8%) pertenecían a varones y 2.201 (57,2%) a mujeres.
Medida de la gravedad (DUSOI) y de la utilización de recursos
El DUSOI ha sido elaborado por Parkerson et al7-11,15. La gravedad del episodio se obtiene de 4 parámetros genéricos: síntomas, complicaciones, pronóstico (en los 6 próximos meses sin tratamiento) y respuesta que cabe esperar al tratamiento empírico (fig. 1). Cada uno de estos parámetros toma valores entre 0 y 4. De la suma de las puntuaciones obtenidas (entre 0 y 16 puntos), dividido por 16 y multiplicando el cociente por 100, obtenemos una escala de gravedad comprendida entre 0 y 100. Esta puntuación fue obtenida por el médico en el momento de máxima gravedad del episodio atendido, que generalmente coincidía con la primera visita, y sólo en algunos casos se recogió al terminar el estudio; por tanto, cada episodio presentaba sólo una puntuación a lo largo del período de estudio.
El cálculo de la gravedad de paciente o comórbida se realizó a partir de los valores de gravedad de todos los episodios presentados por el paciente a lo largo del período de estudio, mediante una ecuación que da mayor peso al episodio principal y valores decrecientes al resto de episodios. El resultado es también un valor de gravedad entre 0 y 100 (fig. 1).
Este instrumento de medida de la gravedad (DUSOI) todavía no ha sido validado en nuestro país.
Dado que el DUSOI contempla dos niveles de clasificación: gravedad del episodio y gravedad del paciente, el estudio contemplaba estos dos niveles de análisis.
1. El episodio de atención fue definido como el proceso de atención relacionado a un problema de salud de un paciente16. El inicio del episodio venía determinado por el primer contacto del paciente con el médico debido a un determinado problema de salud desde el inicio del estudio y se finalizaba con la última consulta producida por ese problema de salud, bien por finalización del mismo o del estudio.
El profesional sanitario que atendía una consulta decidía a qué episodio pertenecía el problema de salud asistido. Si era la primera consulta por un problema desde el comienzo del estudio, se iniciaba la recogida de las características y proceso asistencial de un nuevo episodio; si ya había consultado desde el inicio del estudio por ese mismo problema, se recogía el proceso asistencial de esa consulta dentro de la asistencia global a ese episodio.
Un sistema de códigos de identificación permitía unir la información de todos los encuentros con el episodio al que pertenecían, y los episodios con el paciente que los presentaba. Todo este proceso se realizó de forma que permitiera mantener en el anonimato la identidad de los pacientes estudiados.
Las variables indicativas de la utilización de recursos a nivel de episodio son:
Número de visitas por un determinado problema de salud o episodio.
Tiempo de la atención a ese episodio.
Costes de la atención (en pesetas). La construcción de los costes se hizo a partir de las tarifas y datos del Servei Català de la Salut (entidad del gobierno autonómico encargada de la compra de servicios sanitarios a diferentes proveedores)17,18.
Los costes en la AP de un episodio eran reflejo de su proceso de atención a este nivel asistencial y estaban constituidos por las siguientes variables: procedimientos diagnósticos (laboratorio, radiología y otros), número de recetas prescritas, número de inyectables prescritos, número de vacunas, tiempo dedicado a la consulta (tiempo del médico y de la enfermera según se haya realizado la visita simultánea o consecutivamente) y tiempo dedicado al desplazamiento (cuando la visita se realiza fuera del centro, e igualmente según se haya realizado por el médico, la enfermera o simultáneamente).
2. Paciente. El análisis a este nivel considera todo el proceso de atención a un paciente durante el período de estudio. Las variables empleadas para medir la utilización de recursos son:
Número de visitas.
Número de episodios.
Costes de la atención (en pesetas). Son producto de la suma de los costes de los episodios de ese paciente, calculados tal y como se ha especificado anteriormente.
Análisis estadístico
La relación entre gravedad y utilización de recursos se analiza mediante los coeficientes de correlación de Pearson de la puntuación del DUSOI con las medidas ya descritas. Dado que las variables indicativas de utilización de recursos no presentaban una distribución normal, se transforman logarítmicamente con objeto de acercarlas a la normalidad.
Para determinar la aportación de la gravedad a la capacidad de explicar la variabilidad de la utilización de recursos (variable dependiente) de un sistema de medida de la casuística de los pacientes, se analiza la mejora en la bondad de ajuste de los modelos de regresión lineal o lineal múltiple obtenidos por este sistema al incorporar la puntuación del DUSOI. La R2 ajustada nos indica la proporción de la variación de las variables dependientes (número de visitas, de episodios y coste de la atención) que es explicado por las variables independientes incluidas en cada uno de los 3 modelos de regresión. Los Ambulatory Care Groups (ACG) o grupos de atención ambulatoria en el primer modelo, el DUSOI en el segundo y los ACG más el DUSOI en el tercero. Este análisis sólo se desarrolla con la gravedad del paciente.
El sistema de medida de la casuística seleccionado son los ACG, desarrollados por la Johns Hopkins University14,19,20.
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete informático SPSS/PC+ para Windows versión 6.1 y el nivel de significación se estableció para todos los resultados en p <0,05.
Resultados
La figura 2 muestra la distribución de las puntuaciones de gravedad de los episodios atendidos. Un 90% de los episodios tiene una puntuación de gravedad inferior a 51 en la escala de 0 a 100. La puntuación media de gravedad de los episodios fue de 31,4 (DE, 16,4), mientras que la puntuación media de la gravedad del paciente (fig. 3) era de 44,9 (DE, 21,3).
Al analizar la relación existente entre la edad del paciente y la puntuación del DUSOI, se observaba, para la gravedad de episodio, un coeficiente de corelación de Pearson = 0,21, mientras que para la gravedad de paciente era de 0,35, siendo en ambos casos estadísticamente significativas (p<0,0001).
La gravedad media de los episodios según género era de 32,3 (DE, 17,2) en los varones y de 30,8 (DE, 15,7) en las mujeres, con diferencias estadísticamente significativas (t de Student, 2,74; p=0,006). La gravedad de los pacientes según el género presentaba puntuaciones medias de 44,7 (DE, 22,1) en los varones y 45,0 (DE, 20,5) en las mujeres, diferencias que no eran estadísticamente significativas.
En la tabla 1 puede observarse la gravedad media que presentaban los episodios más prevalentes.
Al analizar la aportación de los parámetros genéricos utilizados para obtener la puntuación de gravedad de estos episodios (tabla 2), el que mayor contribución tenía eran los síntomas con una aportación que oscilaba en 34,8-47,8%. El siguiente parámetro en orden de contribución era la respuesta que cabría esperar al tratamiento, seguido del pronóstico en los siguientes 6 meses que tendría el paciente si no se tratara el episodio y, por último, la variable que menos aportaba a la puntuación del DUSOI era la presencia de complicaciones.
Los coeficientes de correlación de Pearson de la puntuación del DUSOI del episodio y paciente con medidas indicativas de la utilización de recursos se muestran en la tabla 3, las correlaciones eran mayores con la gravedad del paciente que con la de episodio.
La tabla 4 muestra los resultados de las regresiones múltiples de los ACG y del DUSOI del paciente. La variabilidad de las variables dependientes explicada por la puntuación del DUSOI oscilaba en un 32-41%, mientras que en los ACG era del 45-64%.
Al añadir la gravedad al sistema de medida de la casuística, la variabilidad explicada sobre el consumo de recursos aumentaba en un 6-8%, según la medida de utilización de recursos. El incremento de una variable (DUSOI) en el modelo de los ACG reducía la suma de cuadrados debida al error en 7,4-18,0 puntos. Esta disminución en la variabilidad debida al error era estadísticamente significativa (p<0,05), e indicaba el mejor ajuste de los datos con la introducción de la gravedad en el modelo de los ACG.
Discusión
Cuando se evalúa un sistema de medida de la gravedad, se debe identificar en primer lugar el propósito de su clasificación7,21. Las medidas de gravedad intentan generalmente medir uno de estos dos aspectos de la enfermedad o del paciente: el fisiológico (intentan clasificar enfermedades o pacientes en términos de incremento de probabilidad de morbilidad y/o muerte) o la utilización de recursos. La evaluación de un sistema de medida de la gravedad fisiológica precisará de medidas de resultado en términos de salud, y la evaluación del segundo aspecto apuntado precisará de medidas del consumo de recursos. En el presente estudio sólo se aborda este segundo aspecto.
Además sería preciso valorar, igual que otra medida, la fiabilidad y validez del DUSOI en nuestro medio, aspecto que ha sido abordado en otros estudios de ámbito internacional10,13 en que han participado algunos médicos generales/de familia de nuestro país.
Al interpretar los resultados de este estudio, deben considerarse algunos aspectos del mismo. La metodología empleada presenta algunas diferencias respecto a la seguida por los autores. Estos últimos utilizan el DUSOI en un diseño transversal donde, a todo paciente que se atiende, se le registran en primer lugar todos sus episodios/problemas de salud actuales o presentes en la semana anterior, sean éstos atendidos o no en la visita y se calcula la puntuación del DUSOI de cada episodio. A partir de estos datos se obtiene la puntuación de la gravedad del paciente.
Tal y como fue recogido el DUSOI de los episodios en nuestro estudio, creemos que no presenta grandes diferencias; así, vemos que la gravedad media de los episodios analizados en nuestro estudio presenta resultados similares a los obtenidos por los autores11. Respecto al DUSOI del paciente, nuestro diseño del estudio es longitudinal, por lo que la puntuación del DUSOI del paciente es producto del conjunto de episodios atendidos durante 6 meses, y no de los presentes en un momento determinado, por lo que la puntuación del DUSOI de paciente puede estar sobrestimada respecto a los autores. En nuestro estudio la contribución de los 4 parámetros que determinan la puntuación del DUSOI difiere de la descrita por los autores12, sobrevalorándose los síntomas y necesidad de tratamiento frente al pronóstico y las complicaciones.
El DUSOI pretende medir cuantitativamente la gravedad de las enfermedades/episodios y la gravedad del paciente. Los autores apuntan potenciales usos en la clínica, en la gestión y en la investigación.
Los autores apuntan su utilización en la atención del paciente argumentando que la pregunta «¿cómo de enfermo está mi paciente?» es uno de los factores más importantes que el médico considera a la hora de tomar decisiones10,22, por lo que argumentan que su valoración cuantitativa repercutiría en un proceso de decisión más estructurado, estandarizado y puede que más racional y equitativo. El hecho de que esté basado completamente en el criterio del médico puede facilitar su aceptación por parte de los profesionales, pero tenemos dudas a la hora de entrever su empleo en la clínica más allá de un plano teórico, mientras no se modifique la financiación de la AP y se realice un pago per cápita o relacionado con la casuística.
Su empleo en la gestión se basa en la creencia que el juicio clínico de la gravedad de un episodio o un paciente condiciona la utilización de recursos de los profesionales. En un primer estudio de los autores15 el DUSOI no mostró ninguna correlación positiva con los costes (charges). Este sorprendente resultado fue atribuido a la naturaleza transversal del estudio. Posteriormente9, utilizan el DUSOI en combinación con edad, sexo y raza para estimar la probabilidad de seguimiento, utilización, derivaciones o costes. Entonces el DUSOI, junto al estado de salud inicial y la salud percibida, se muestran como predictores estadísticamente significativos de las variables analizadas. Los autores concluyen que el DUSOI, como medida genérica de la gravedad de la enfermedad recogida por el proveedor, puede predecir resultados relacionados con el coste o la utilización de recursos.
El empleo de distintas medidas de utilización de recursos hace muy difícil la comparación de resultados con el estudio aquí expuesto, pero también nuestro estudio muestra una correlación positiva entre el DUSOI y el coste, principalmente a nivel de paciente. Esta diferencia es comprensible, ya que el DUSOI de paciente es una medida más estable, mientras que el DUSOI del episodio se halla sometido a mayor variabilidad debida a la distinta presentación del mismo episodio entre pacientes, y a la subjetividad de los observadores. Los mismos autores9 apuntan sus posibilidades como complemento de los sistemas de medida de la casuística. Es probable que la utilización de recursos varíe considerablemente dentro de cada categoría o grupo del SCP, según lo graves que se encuentren los pacientes. Pero sería cuestionable si el esfuerzo de su recogida compensa la ganancia en la medición23. Por otro lado, el desarrollo de medidas de gravedad con objeto de mejorar las clasificaciones de los pacientes ha sido un aspecto clave en los SCP hospitalarios7,8, pero no parece tan relevante en los SCP en AP. Según McMahon y Billi7, cualquier medida para ajustar por gravedad los sistemas de case-mix debería ser objetivo, ser validado en términos de su valor predictivo fisiológico, y a ser posible emplear datos ya existentes. No parece que el DUSOI cumpla todos estos criterios.
Otro empleo potencial apuntado por los autores es como medida de resultado de las intervenciones médicas. La efectividad de una atención podría determinarse mediante la reducción alcanzada en la gravedad de la enfermedad, pero dada la escasa reducción esperada en los problemas crónicos, su uso quedaría circunscrito a la patología aguda y en reagudizaciones de problemas crónicos, en donde podrían ser más adecuadas medidas de resultado1. Carecemos de estudios longitudinales que aborden específicamente este aspecto.
El DUSOI permite acercarse a la medida de la comorbilidad desde dos perspectivas: todos los episodios presentes en un paciente o todos los episodios excepto uno (el de referencia) que es aislado, dependiendo de que necesitemos medir el grado de enfermedad de ese paciente, o separar los efectos de un episodio determinado de los efectos de los demás episodios presentes en ese paciente, respectivamente. Creemos que la mayor aportación del DUSOI está en este campo.
El DUSOI puede tener su interés para la AP; el hecho de estar basado completamente en el criterio del médico puede facilitar, sin duda, su aceptación por parte de los profesionales.
El mayor problema del DUSOI es evidente: requiere del tiempo del profesional. Incluso la versión informatizada15 precisa de la dedicación expresa del clínico y un adiestramiento mínimo que garantice la comparación de los datos. Si aceptamos que mejorar la atención sanitaria de los pacientes debería ser el propósito final de los instrumentos de predicción, es complicado que pueda cumplir esta función restándole tiempo en su atención.
Conclusiones
La gravedad de los problemas de salud que precisan asistencia sanitaria en AP, tal y como cabría esperar, es baja y refleja la carga de «enfermedad» que la AP está dispuesta y capacitada para asumir dentro de niveles de calidad aceptables. A la vez es un indicador indirecto de la calidad de la asistencia prestada24, ya que determinados grados de enfermedad son tributarios de asistencia y control fuera de la AP que debe ofrecer al paciente la posibilidad de acceder a una atención más especializada en otros niveles asistenciales.
La gravedad de la enfermedad según el DUSOI explica alrededor del 40% de la variabilidad en el número de visitas y coste de la atención de los pacientes, y puede por lo tanto ayudar a explicar sus variaciones.
El desarrollo de un sistema de agrupación de los pacientes según consumo similar, que tenga sentido clínicamente y basado en el juicio del médico, es atractivo. Estos sistemas serían necesarios, no sólo para ajustar costes (prospectivos o retrospectivos), sino también para mejorar las conclusiones de estudios que pretendan valorar la eficacia y eficiencia de las atenciones médicas en AP. Una medida de este tipo sería también esencial en la monitorización de la calidad de la atención, para que los pobres resultados reflejo de un aumento de la gravedad del paciente puedan diferenciarse de aquellos causados por una mala práctica, con la consiguiente propuesta de estándares de calidad7.
De todos modos, el empleo del DUSOI para predecir exclusivamente la utilización de recursos no parece compensar el esfuerzo que supone su obtención, dado el pequeño aumento del poder explicativo que se consigue frente a sistemas que pueden construirse con datos preexistentes.
Por todo ello, vemos en el campo de la investigación el mayor potencial del DUSOI, y en concreto como metodología para controlar el efecto de la gravedad de la enfermedad y comorbilidad.
Es de prever que el DUSOI será utilizado en futuros estudios en AP en España. Éstos confirmarán o refutarán los resultados expuestos en este trabajo, y permitirán aportar otra información necesaria, como la fiabilidad y validez de las medidas o su relación con el estado de salud o pronóstico.
