Objective. To describe use of medication simultaneously with antihypertensive drugs that can cause inadequate pharmacological control of hypertension (HTA).
Design. A descriptive observational retrospective study.
Setting. Four urban Health Care Center, Valencia.
Participants. 389 patients with hypertension and chronic treatment card opened (TLT).
Measurements and main results. Were collected from de TLT and from the Health History (HS) the number and type of drugs used against the hypertension and drugs with hypertensive effects, and number of potential interactions, type and duration of simultaneous treatment.
32.39% of the study subjects used drugs with potential hypertensive effects. The mean of interactions found were 1.75; 145 drugs were responsible of the 220 potential interactions found, 66.89% were non-steroids antiinflammatory drugs (AINEs) and 23.45% antacids; 6.43% of the patients used another drug that increases by itself blood pressure; 96% of them were glucocorticoids. Jointly administration of drugs with potential antihypertensive effect occurs in 63.18% among drugs chronically prescribed. In a 28.45% the concurrent treatment was kept longer than 9 months.
Conclusions. The third part of the hypertensive patients with pharmacological treatment, during a yearlong period, used any moment, some drug with potential hypertensive effect. The third part of them this simultaneous treatment was kept for more than 9 months. It is necessary to take into account the use of other drugs simultaneously with antihypertensive drugs.
Introducción
Es bien conocido que la hipertensión arterial es un factor de riesgo mayor para patología cardiovascular, que su prevalencia en la población de 20-65 años se sitúa alrededor del 20%, que constituye el primer motivo de consulta ambulatoria y que su diagnóstico, tratamiento y control competen esencialmente a la atención primaria.
Por otra parte, el Consenso Español para el Control de la Hipertensión Arterial1 incluye las «interferencias medicamentosas» entre los elementos básicos del protocolo diagnóstico y entre las causas de resistencia al tratamiento antihipertensivo.
Algunos autores cifran en un 11% los hipertensos que pueden estar mal controlados por posibles interacciones y que pueden ser responsables de elevaciones medias de TA de 20 mmHg2; otros autores cifran esta elevación en 5-10 mmHg3; en cualquier caso, siendo la HTA un factor mayor de riesgo cardiovascular, su mal control tiene repercusiones a corto y largo plazo, pudiendo ser muy significativo en pacientes específicos.
Estimamos que existe una infravaloración de la medicación que se utiliza de forma simultánea con el uso de antihipertensivos, y que a esta infravaloración en la simultaneidad del tratamiento contribuye en gran manera la escasa observancia de la medicación autorizada para procesos crónicos en la prescripción de procesos agudos. Se trata, además, de un hecho evitable en la mayor parte de los casos.
Es conocido que las reacciones adversas que pasan más desapercibidas no son las que producen una enfermedad, sino las que originan empeoramiento de una enfermedad ya tratada4.
Este trabajo describe la utilización de medicamentos de uso simultáneo con fármacos antihipertensivos, que pueden ser causa de mal control de la hipertensión arterial por incremento de la misma.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, en el que el criterio de inclusión de los sujetos fue que se tratara de hipertensos en tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial (HTA) con tarjeta de largo tratamiento activa (TLT) desde un año anterior al inicio del estudio, con historia de salud (HS) abierta y con un registro, al menos, en el último año en la HS.
Se realizó una prueba piloto con 30 pacientes, encontrando, al menos en algún período de tiempo en el último año, uso simultáneo de medicamentos antihipertensivos con otros fármacos que pueden ser causa de mal control de la tensión arterial en un 50% de los casos. Siendo, pues, ésta la proporción esperada, el tamaño de la muestra estimada fue de 384 hipertensos, para una precisión del 0,05 y un nivel de confianza del 95%. Las fuentes de datos fueron la HS y TLT. El estudio se realizó en 4 centros de salud urbanos de la Comunidad Valenciana con una cobertura poblacional de 100.000 habitantes; la muestra estimada se obtuvo mediante muestreo sistemático a partir de las TLT y se distribuyó proporcionalmente entre los centros de acuerdo a la población asignada. Se recogieron las variables: edad, sexo, número y tipo de medicamentos antihipertensivos, número y tipo de fármacos con efecto hipertensor, número de potenciales interacciones, tipo y tiempo de simultaneidad en el tratamiento.
Los medicamentos se codificaron según la Clasificación Anatómica de Especialidades del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas5, considerando como antihipertensivos los grupos terapéuticos: diuréticos (CO3), antagonistas del calcio (CO1D2A), bloqueadores beta (C07) y antihipertensivos (C02). Se han considerado los fármacos incluidos en la tabla 1 como medicamentos que por sí solos pueden producir hipertensión4, y para la valoración de las posibles interacciones se han consultado: el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas5, el compendio de interacciones medicamentosas de The Medical Letter6, la Guía de uso de los medicamentos en atención primaria7 (tabla 2) y otras fuentes primarias que se irán referenciando a lo largo del presente artículo. Se procedió a la revisión de la base de datos para la verificación de la información aportada, procediendo con posterioridad a su análisis con el paquete estadístico SPSS, realizando un análisis descriptivo mediante medias y desviación estándar para variables cuantitativas y proporciones e intervalos de confianza para variables cualitativas.
Resultados
Los 389 sujetos que entraron definitivamente en el estudio tenían una edad media de 67,81 (DE, 11,73); la distribución por edad y sexo se encuentra reflejada en la tabla 3. La media de medicamentos en TLT fue de 4,31 (DE, 2,52) y la media de antihipertensivos incluidos en la misma de 1,58 (DE, 0,83); un 32,39% (IC 95%, 27,70-37,00) de los sujetos tomaba medicamentos con potencial efecto hipertensor (tabla 3). La media de interacciones fue de 1,75 (DE, 0,93). De los medicamentos prescritos como antihipertensivos, un 85,71% tenía un solo principio activo y el 14,29% eran asociaciones a dosis fijas de 2 principios activos. Los más prescritos (tabla 4) son los antagonistas del calcio (31,73%) y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) (29,24%). Un 6,43% (IC 95%, 4,21-9,34) de los pacientes tomaba un medicamento que por sí solo puede aumentar la tensión arterial (TA) sin interaccionar; el 96% (IC 95%, 79,6-99,9) era glucocorticoides, excluidos AINE. De las 220 posibles interacciones encontradas son responsables 145 medicamentos, de los que un 66,89% son AINE y el 23,45%, antiácidos (tabla 5). Las potenciales interacciones medicamento a medicamento más frecuentes han sido antagonista del calcio-AINE (24,54%), IECA-AINE (19,54%) y diurético-AINE (17,73%) (tabla 6). La administración simultánea de medicamentos con potencial efecto hipertensor con antihipertensivos se produce en un 63,18% (IC 95%, 56,80-69,60) entre medicamentos prescritos de forma crónica en TLT y de forma aguda en la HS; el 25,91% (IC 95%, 20,10-31,70) entre medicamentos incluidos en TLT, y el 10,91% (IC 95%, 6,79-15,00) entre medicamentos registrados en la HS. En un 28,45% (IC 95%, 22,70-34,20) la simultaneidad en el tratamiento se mantenía en más de 9 meses, y en el 48,95% (IC 95%, 42,60-55,30) era inferior al mes.
Discusión
El grupo terapéutico cardiovascular, y dentro de ellos los fármacos antihipertensivos, constituyen uno de los subgrupos terapéuticos más prescritos8-10, en muchos casos en pacientes de edad avanzada, con otras patologías crónicas y, por tanto, polimedicados. El hecho de que, de forma simultánea, tomen otro medicamento con efecto hipertensor por sí solo, o como resultado de su interacción con el fármaco antihipertensivo, o ambas cosas, como en el caso de los AINE, no es infrecuente, ni puede carecer de relevancia clínica en pacientes concretos.
En el presente estudio, los hipertensos con tratamiento farmacológico tomaban, de forma crónica, una media de 4,31 medicamentos, siendo mayor que la hallada por Alonso et al10, si bien ellos analizaban la globalidad de las TLT y no sólo las de los pacientes hipertensos, y similar a la encontrada por nuestro grupo11, al analizar las prescripciones en largos tratamientos del grupo cardiovascular. Un tercio de los pacientes tomaba al mismo tiempo medicamentos con potencial efecto hipertensor, porcentaje que pudiera estar sobrestimado por extraerse la muestra de los hipertensos con TLT activa y/o, por otra parte, infraestimado por no siempre constar en la HS todos los medicamentos prescritos. Se confirma la tendencia ya reflejada en otros estudios9,12-14 de mayor utilización de los antagonistas del calcio y los IECA, en nuestro trabajo los más prescritos, incluso considerando juntos diuréticos y diuréticos en asociaciones fijas (27,75%).
La frecuencia con la que encontramos asociado AINE a tratamiento antihipertensivo, es superior a la detectada por otros estudios11,13; esto puede ser debido a que hemos estudiado retrospectivamente un año y, sobre todo, a que hemos analizado tanto simultaneidad en medicamentos prescritos para procesos agudos, como crónicos y, fundamentalmente, entre medicamentos prescritos para procesos agudos con medicación autorizada en largos períodos de tiempo.
Nuestros resultados ponen de manifiesto la elevada frecuencia (32%) en la que los pacientes hipertensos con tratamiento farmacológico toman de forma simultánea medicamentos con potencial efecto hipertensor y que este hecho se prolonga durante largos períodos de tiempo y en pacientes mayores y polimedicados y, por tanto, de mayor riesgo.
También pone de manifiesto que, en un alto porcentaje (63%), la interacción se produce entre la medicación prescrita por procesos crónicos y la prescrita por procesos agudos, lo que nos induce a pensar que los medicamentos autorizados en TLT no se tienen suficientemente en cuenta a la hora de prescribir en patologías agudas y que, por tanto, debían ocupar un lugar preferencial y fácilmente accesible en la historia de salud.
Los médicos, en especial en el ámbito de la atención primaria, donde mayoritariamente se realiza el seguimiento y control de la hipertensión, deberíamos considerar el uso de otra medicación simultáneamente con fármacos antihipertensivos como factor de riesgo de HTA mal controlada. En especial, deberíamos ser cautos con el uso de AINE, subgrupo terapéutico de utilización muy prevalente, que aunque en pacientes no hipertensos o hipertensos sin tratamiento farmacológico sea cuestionable la repercusión clínica del incremento de la TA, en hipertensos tratados antagoniza la acción de la mayoría de los fármacos antihipertensivos; sobre todo en gente mayor, a través de mecanismos no bien conocidos, al parecer inhibiendo la síntesis de prostaglandinas (PG) renales, con el resultado de vasoconstricción y dificultando la excreción de Na y agua y, también, suprimiendo la acción intermediaria de las PG en la acción antihipertensiva de fármacos antihipertensivos como los IECA14.
Las alternativas serían utilizar analgésicos simples, si no es imprescindible el uso de AINE. Si se han de utilizar AINE, vigilar más estrechamente los valores tensionales, sobre todo si se usan durante un período prolongado, y utilizar los AINE más seguros; en este caso los de elección serían el sulindaco y el ácido acetilsalicílico (AAS)4,14,15, si bien habría que considerar que alguno de los estudios15 a los que hacemos referencia, y que aconsejan la utilización de AAS, lo usan a dosis no antiinflamatorias.
Otra alternativa sería utilizar los antihipertensivos más seguros con uso simultáneo con AINE, que parecen ser los bloqueadores alfa4,11 y las dihidropiridinas. No obstante, Rubin et al16 describen una disminución del efecto hipotensor de la prazosina con indometacina, posiblemente por reducción de la actividad de los receptores adrenérgicos, que puede requerir el aumento de dosis de esta última. Con relación a las dihidropiridinas, es discutida la recomendación en su utilizacion4,6,14,15,17,18; en cualquier caso, son antihipertensivos más seguros que los IECA, diuréticos y bloqueadores beta para utilizar de forma simultánea con AINE.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro agradecimiento, por su colaboración, a los profesionales de los Centros de Salud de Nazaret, Economista Gay, Torrente y Fuente San Luis, especialmente a la Dra. Victoria Gosalves y al Dr. Julián Pacheco.
