Objective. To determine whether plasma fibrinogen in hypertense patients varies with the weather.
Design. Descriptive study, with two transversal cuts, one in winter and one in summer.
Setting. Health district in the periphery of the city of Valencia.
Patients. Patients with essential hypertension selected at random from 2483 in the programme and seen by appointment in January or February and July or August 1997. Sample size was calculated for paired data with an alpha error of 0.05 and a beta error of 20%. The difference in fibrinogen concentration considered relevant was set at 40 mg/dl. Variability was deduced from a sample of 10 cases, and a sample of 28 patients entered the study. The following were recorded: sex, age, size, weight, Body Mass Index (BMI), blood pressure, counts, glucaemia, total cholesterol, HDL-C, LDL-C, uric acid, triglycerides and fibrinogen. Meteorological data were supplied by the Valencia Weather Centre.
Measurements and main results. Temperature (25.7º vs. 12.7ºC), sunshine (9.9 hours a day vs. 5.9) and relative humidity (67% vs. 61.5%) were higher in summer. There were no differences in mean atmospheric pressure (760 mm Hg vs. 760.7). 23 patients (15 women), with an average age of 60, completed the study. The fibrinogen average was higher in winter: 289 (CI 95, 273 - 306) vs. 247 mg/dl (CI 95, 232 - 263). We also found significant differences for systolic pressure, diastolic pressure and uric acid, but not for BMI, total cholesterol or triglycerides.
Conclusion. Seasonal variation in plasma concentrations of fibrinogen was found in the sample studied.
Objetivo. Determinar si el fibrinógeno plasmático de los pacientes hipertensos presenta variaciones según la estación meteorológica.
Diseño. Estudio descriptivo, con dos cortes transversales, uno en invierno y otro en verano.
Emplazamiento. Zona básica de salud ubicada en la periferia de la ciudad de Valencia.
Pacientes. Hipertensos esenciales seleccionados de forma aleatoria, entre los 2.483 del programa, y citados en enero-febrero y julio-agosto de 1997. El cálculo del tamaño muestral se realizó para datos apareados con un error alfa del 0,05 y un beta del 20%. La diferencia en la concentración de fibrinógeno considerada de interés se estableció en 40 mg/dl. La variabilidad se dedujo de una muestra de 10 casos obteniendo una muestra de 28 pacientes. Se registró: sexo, edad, talla, peso, índice de masa corporal, TA, recuento, glucemia, colesterol total, cHDL, cLDL, ácido úrico, triglicéridos y fibrinógeno.
Los datos meteorológicos fueron solicitados al Centro Meteorológico de Valencia.
Mediciones y resultados principales. La temperatura (12,7 frente a 25,7 ºC), insolación (9,9 h/día frente a 5,9) y humedad relativa (67 frente a 61,5%) fueron superiores en verano. No hubo diferencias en la presión atmosférica media (760 mmHg frente a 760,7). Completaron el estudio 23 pacientes (15 mujeres y 8 varones), con una edad media de 60 años. El fibrinógeno medio es superior en invierno 289 (IC 95%, 273-306) frente a 247 (IC 95%, 232-263) mg/dl. También encontramos diferencias significativas en PA sistólica, diastólica y ácido úrico, y no en el IMC, colesterol total y triglicéridos.
Conclusión. Se ha observado una variación estacional de las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno en la muestra estudiada.
Introducción
Estudios realizados en los últimos años han puesto de manifiesto que, en los países occidentales, la mortalidad general es un 10-25% mayor en los meses fríos que en el resto del año. La mayor parte de este exceso de muertes es debida a enfermedades cardiovasculares, tanto cardiopatía isquémica como accidentes cerebrovasculares agudos1,2. En este incremento en la mortalidad se han implicado diversos factores, entre ellos una elevación en las cifras de la presión arterial3, así como un aumento en los valores plasmáticos de colesterol total4.
Desde que en 1980 se publicó el Northwick Park Heart Study5, primer estudio epidemiológico longitudinal que incluyó el fibrinógeno entre los posibles factores de riesgo cardiovascular, numerosos trabajos epidemiológicos y clínicos, tanto transversales como prospectivos, publicados en los últimos 17 años, avalan la hipótesis de que concentraciones altas de fibrinógeno plasmático representan un factor de riesgo mayor para la enfermedad aterotrombótica, llegando a conferirle un valor predictivo6.
El objetivo del presente trabajo es determinar si las concentraciones de fibrinógeno plasmático medio en los pacientes con hipertensión arterial esencial adscritos al programa de hipertensión del centro, presentan variaciones en función de la estación meteorológica.
Pacientes y métodos
Durante 1997 se realizó un estudio descriptivo con 2 cortes transversales, uno en invierno y otro en verano de un grupo de pacientes con hipertensión arterial esencial que se encontraba en el programa del centro. Los pacientes fueron seleccionados de forma aleatoria, de entre los 2.483 adscritos a la unidad de hipertensión arterial, siendo citados telefónicamente y por correo cuando fue necesario, lo cual sucedió en 3 ocasiones por carecer de teléfono, y que acudieron durante los meses de enero-febrero y julio-agosto de 1997. El cálculo del tamaño muestral se realizó para datos apareados con un nivel alfa de significación del 0,05 y un error beta del 20%. La diferencia en la concentración de fibrinógeno considerada de interés se estableció en 40 mg/dl. La variabilidad se dedujo de una muestra de 10 casos, siendo la variancia igual a 4.489. Con estas premisas se realizó el cálculo del tamaño muestral, obteniendo una muestra mínima de 22 pacientes, muestra que se incrementó en un 20% por las pérdidas previsibles, obteniendo una muestra para estudio definitivo de 28 pacientes. Se registró sexo, edad, talla, peso y cálculo del índice de masa corporal (IMC). Los pacientes fueron pesados y tallados descalzos y con ropa ligera. Se determinó la presión arterial con esfigmomanómetro de mercurio, en sedestación y de acuerdo con las directrices de la OMS/HSA de 19937. Asimismo se practicó análisis de sangre tras 12 horas de ayuno que incluyó: recuento, glucemia, colesterol total, cHDL, cLDL, ácido úrico, triglicéridos y fibrinógeno. La muestra se extrajo a la misma hora del día para evitar posibles influencias del ritmo circadiano, y con una temperatura en la sala de extracciones de 22 ºC. Se descartaron los pacientes fumadores, con escasa cumplimentación terapéutica, aquellos que seguían tratamientos antihipertensivos o de otro tipo que pudiesen modificar las concentraciones de fibrinógeno, así como los que presentaban proceso infeccioso y/o inflamatorio agudo o en terapia por enfermedad tromboembólica.
El fibrinógeno se determinó con un analizador centrífugo nefelométrico (Automated Coagulation Laboratory, modelo 810 de Instrumentation Laboratoy) y mediante el reactivo IL Test PT-Fibrinógeno HS 84682-10. Se realizaron controles internos diarios y externos 2 veces por semana para asegurar la adecuada calibración del autoanalizador.
Los datos relativos a temperatura, humedad ambiental, insolación y presión atmosférica se solicitaron al Instituto Nacional de Meteorología a través de su Centro Meteorológico Territorial de Valencia.
Análisis estadístico
Sobre los pacientes que completaron el estudio (n=23), y para comparar las medias de los factores estudiados, se aplicó el test paramétrico de la t de Student para datos apareados tras comprobar en la muestra las condiciones de aplicabilidad del mismo. Así mismo aplicamos tests no paramétricos (test de Wilcoxon para datos apareados) con resultados similares. Los resultados cuantitativos se expresan en forma de media aritmética y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Para el tratamiento estadístico de los datos obtenidos se utilizó el programa informático SPSS versión 6.0.
Resultados
Los datos referentes a las medias de temperatura, humedad relativa e insolación media y presión atmosférica en invierno y verano se exponen en la tabla 1.
La temperatura, horas de insolación y humedad relativa, como era de esperar, fueron más elevadas en verano, no habiendo prácticamente diferencias en la presión atmosférica media entre invierno y verano.
De los 28 pacientes que iniciaron el estudio, hubo 5 pérdidas, de las cuales una fue por cambio de domicilio y las otras 4 por no acudir a la cita en la fecha señalada. De los 23 pacientes que completaron el estudio, 15 eran mujeres y 8 varones, con una edad media de 60 años (IC 95%, 57,1-63,5). Los valores medios en las 2 estaciones de los factores estudiados se reflejan en la tabla 2. Las diferencias en IMC medio, número de hematíes, leucocitos, glucemia, colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos no fueron estadísticamente significativos. Es de destacar el elevado IMC medio de la población estudiada (29,23 kg/m2) que en ambas ocasiones fue próximo a la obesidad.
De los parámetros analizados se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los siguientes: fibrinógeno, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y ácido úrico. La media de fibrinógeno plasmático en invierno fue de 289 mg/dl (IC 95%, 273-306) y en verano de 247 mg/ml (IC 95%, 232-263; p<0,007), siendo la diferencia de 42 mg/dl (IC 95%, 13-71 mg/dl).
La PAS media en invierno fue de 155 mmHg y la del verano de 144, siendo la diferencia estadísticamente significativa, mientras que la PAD fue de 95 y de 90 mmHg, respectivamente (p<0,01).
También se encontraron diferencias en las concentraciones medias de ácido úrico (5,40 y 6,14 mg/dl, respectivamente), diferencia de 0,74 mg/dl (IC 95%, 0,24-1,24 mg/dl), también significativa (p< 0,005), pero en esta ocasión los valores más altos se dieron en verano.
Discusión
Es un hecho aceptado que la mortalidad general y la cardiovascular se incrementan en los meses fríos, especialmente debido al aumento en accidentes cerebrovasculares y a la cardiopatía isquémica (aproximadamente la mitad de este exceso de mortalidad se atribuye a la última1,2). La mayoría de estas muertes tienen lugar a las horas o 1-2 días tras la exposición al ambiente frío, lo que sugiere que éste desencadenaría o favorecería el proceso de trombosis arterial. Sin embargo, se produciría una mayor mortalidad por patología respiratoria varios días tras la exposición al frío. Datos procedentes de las Islas Británicas sugieren que el frío en casa afecta particularmente a la mortalidad de causa respiratoria, mientras que el de la calle a la originada por trombosis arterial8.
Si bien las causas de este incremento en la morbimortalidad general (que llega hasta un 30%) continúan siendo desconocidas, diversos cambios ambientales (disminución de la temperatura, polución del aire, menor exposición solar), epidemiológicos (virus influenza), clínicos y bioquímicos podrían explicar este fenómeno, que se da en mayor medida en ancianos.
Entre los cambios clínicos se podría citar una hiperactividad simpática con vasoconstricción3,8 y consiguiente elevación de la PAS. La PA y la temperatura ambiental guardan una estrecha relación inversa, como queda reflejado en un estudio publicado en 1993 sobre 96 varones y mujeres de 65-74 años llevada a cabo en una consulta de medicina general en Cambridge (Reino Unido)9. En este estudio se observó que la prevalencia de pacientes con PA mayor de 160/90 era superior en invierno que en verano, y que a cada grado centígrado de descenso de la temperatura ambiental se correspondía un incremento de 1,3 mmHg en la PAS y de 0,6 mmHg en la PAD. Como se puede comprobar en la tabla 2, estos datos son muy similares a los obtenidos en nuestro estudio.
Entre los cambios bioquímicos se encuentra el aumento del número de hematíes y de la concentración plasmática de colesterol total y fibrinógeno y, como consecuencia de ello, un aumento de la viscosidad plasmática10, situación favorecedora de trombogénesis. En nuestro estudio no se detectaron diferencias estacionales en el colesterol total, aunque éste es ligeramente superior en invierno (231 mg/dl frente a 225 mg/dl del verano). Tampoco en el número de hematíes, que aun siendo algo más alto en invierno, no alcanza valor estadísticamente significativo.
Son escasos los estudios realizados que impliquen al fibrinógeno con la temperatura ambiental1,11, y en general se han llevado a cabo en sujetos mayores de 75 años. En la revisión de la literatura realizada no se ha encontrado ningún estudio en este sentido realizado en pacientes hipertensos, aunque hay estudios epidemiológicos que correlacionan de forma positiva estos 2 factores de riesgo cardiovascular6 (aunque por mecanismos todavía no dilucidados).
Los mecanismos a través de los cuales el fibrinógeno podría favorecer los procesos cardiovasculares derivarían de las propias funciones que realiza: es un factor de la hemostasia (factor I), influye fuertemente en la hemorreología (es el elemento no celular que más afecta a la viscosidad de la sangre), incide sobre la agregación plaquetaria y sobre la agregación reversible de los hematíes, alterando además la función endotelial, lo que crea un estado de hipercoagulabilidad que favorece la trombosis intravascular.
Llama la atención la diferencia significativa encontrada en las concentraciones de ácido úrico. En la revisión bibliográfica realizada al respecto, hemos hallado muy pocos estudios en los que se abordara este tema12-14, obteniéndose resultados que varían desde la no existencia de diferencias en la concentración plasmática de ácido úrico en ambas estaciones, a otros en que se detectaría un incremento de la misma en verano. En ningún caso se han hallado referencias a valores más altos en invierno. Concretar este aspecto precisaría de la realización de más estudios. En nuestro caso no encontramos una explicación, pero quizá un cierto grado de hemoconcentración podría constituir, al menos, parte de la misma.
Como conclusión, podemos decir que se produce un aumento de la concentración plasmática de fibrinógeno en los meses fríos en pacientes hipertensos, el cual podría ser uno de los factores que influyen en el incremento de la morbimortalidad cardiovascular en esa época del año, todo ello con las expresadas limitaciones que se derivan del tamaño muestral, así como de la posible «falacia ecológica».
