Objectives. To find the acceptance and efficacy of our protocol for exercises of the pelvic floor over short and long periods for women with urinary stress incontinence seen at our Health Centre.
Design. A prospective intervention study.
Setting. Marquesado Health area: a rural zone to the east of Granada.
Participants. 72 women between the ages of 20 and 65 with genuine urinary stress incontinence.
Intervention. Application of a pelvic physiotherapy procedure of two simple exercises. At the consultation with doctor and nurse on inclusion in the programme, a questionnaire was filled, the exercises were explained and an explanatory leaflet was given out. Nursing staff attended the women on days 1, 2, 7, 15, 25, 40 and 60.
Measurements and results. 72 women with genuine urinary stress incontinence were studied. Their ages ran from 20 to 65 (average 53). 55 women (76.3%) completed the treatment protocol at 60 days. Of these 55, 24 (43.8%) were dry at two months, 12 (21.1%) had improved, 18 (32.7%) experienced no change and 1 (1.8%) reported an increase in her incontinence. We assessed the amount of urine lost, by means of a continence apparatus and through the patients' subjective view. 67.7% of the women with slight incontinence were fully cured, whereas none of those with considerable incontinence were.
Conclusions. Both the efficacy and efficiency of the protocol are highly satisfactory in our community. Our protocol is more efficacious for young women and those with little incontinence.
Objetivos. Conocer la aceptación y eficacia de nuestro protocolo de ejercicios del suelo pélvico a corto y largo plazo en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo en población femenina ambulatoria en nuestra ZBS.
Diseño. Estudio prospectivo de intervención.
Emplazamiento. Zona Básica de Salud del Marquesado; área rural al este en la provincia de Granada.
Participantes. Setenta y dos mujeres con incontinencia urinaria de estrés genuina de 20-65 años.
Intervención. Aplicación de un protocolo de fisioterapia pélvica compuesto por 2 ejercicios, caracterizados por su simplicidad. En la visita de inclusión, realizada por médico y enfermero, se cumplimentó un cuestionario, se explicaron los ejercicios y se entregó hoja explicativa de los mismos. Se realizaron visitas los días 1, 2, 7, 15, 25, 40 y 60 por personal de enfermería.
Mediciones y resultados. Se estudiaron 72 mujeres con incontinencia urinaria de estrés genuina, con edades comprendidas entre 20 y 65 años (media, 53). Cincuenta y cinco mujeres (76,3%) completaron el protocolo de tratamiento a los 60 días. De estas 55, 24 (43,8%) permanecían secas a los 2 meses, 12 (21,1%) mejoraron, 18 (32,7%) no experimentaron cambios y una (1,8%) refirió aumento del volumen de la incontinencia. Valoramos el volumen de orina perdida mediante el dispositivo continente utilizado y por la apreciación subjetiva de las pacientes. De las pacientes con incontinencia escasa, un 67,7% curó totalmente frente a ninguna de las que presentaban incontinencia importante.
Conclusiones. Tanto la eficacia como la eficiencia del protocolo son muy satisfactorias en nuestra población. Nuestro protocolo es más eficaz en mujeres jóvenes y en pequeñas incontinencias.
Introducción
La International Continent Society define la incontinencia urinaria (IU) como una situación en que la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, demostrable objetivamente, genera un problema social o higiénico1. La IU representa una patología compleja y de difícil solución, que limita la libertad individual y reduce la autoestima de las personas. El mecanismo de la continencia de orina se resume básicamente a un juego de presiones donde, si el sistema esfinteriano mantiene una presión superior a la que en ese momento hay en la vejiga, no se produce emisión de orina. Si esta situación se invierte de forma consciente y voluntaria, la denominamos micción, y si es involuntaria o inconsciente, se denomina incontinencia.
La mujer de 20-65 años se ve especialmente afectada por problemas de incontinencia, tanto por la alta prevalencia que registra como por las limitaciones que se producen en su vida en los ámbitos laboral, social, sexual y psicológico2,3. Las mujeres de este grupo de edad presentan incontinencia urinaria en un porcentaje que la mayoría de autores sitúa en el 40-50%4,5; en un estudio realizado por nosotros en una población rural, obtuvimos una prevalencia que rondaba el 40%2. A su vez, aproximadamente un 70% de estas incontinencias son de esfuerzo2. La IU de esfuerzo o de estrés (IUE) es aquella en la que se produce pérdida de orina en las situaciones que aumentan la presión intraabdominal, con ausencia total de todo reflejo miccional y contracción vesical. Cuando, además, las pacientes no presentan la uretra y el cuello vesical inmóviles debido a cirugía, traumatismo o radiación, hablamos de IUE genuina, a la cual nos vamos a referir a partir de ahora.
La anatomía del aparato genitourinario femenino y las alteraciones que éste experimenta con la edad, los embarazos y partos, la menopausia, la obesidad y la realización de esfuerzos importantes hace que las mujeres en edad activa presentan una altísima prevalencia de incontinencia, fundamentalmente de esfuerzo2,4,5.
La continencia puede fracasar durante el esfuerzo por varios mecanismos: a) alteración del mecanismo intrínseco de cierre: disminuye con la edad; b) disminución de la capacidad de transmisión pasiva de la presión abdominal a la uretra: se debe a una pérdida de la situación de la uretra y el cuello vesical, produciéndose un mayor incremento de presión en la vejiga que en la uretra; c) defecto del mecanismo activo de transmisión, y d) mecanismo múltiple: se asocian varios de los anteriores. Este último es con mucho el mecanismo más frecuente.
Como ocurre con todos los problemas complejos, son muchas las soluciones apuntadas para tratar la IUE, que van desde varios grupos farmacológicos (alfaadrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y estrógenos) hasta multitud de técnicas quirúrgicas, pasando por técnicas de biofeedback, estimulación eléctrica y fisioterapia. El tratamiento farmacológico tiene una eficacia limitada, mientras el resto de los mencionados, salvo la fisioterapia, quedan fuera del ámbito de la atención primaria; los tratamientos quirúrgicos por razones obvias y las técnicas de biofeedback y estimulación eléctrica por requerir personal y material especializado y la dedicación de un tiempo del cual habitualmente no disponemos.
La fisioterapia del suelo pélvico se basa en el fortalecimiento de la musculatura perineal mediante la realización de una tabla de ejercicios. Fue descrita en 1948 por Kegel, recibiendo en ocasiones el nombre de este autor. Es un tratamiento no invasivo, de bajo coste y sin apenas efectos secundarios. Aumenta el tono y la coordinación muscular, facilita el reflejo de transmisión activa, aumenta la presión de cierre uretral y favorece el retorno venoso con lo que mejora las hemorroides y el síndrome de congestión pelviana. Todo esto, unido a su innegable eficacia y al hecho de que su fracaso no contraindique otra modalidad terapéutica posterior, hace que cada vez más autores la defiendan como de primera elección. Hasta ahora, la mayoría de los protocolos empleados han sido descritos y pensados por y para la atención especializada, requiriendo personal entrenado, un largo y complejo programa de adiestramiento de las pacientes, así como un alto grado de motivación y colaboración de estas pacientes para realizar una engorrosa tabla de ejercicios, apta sólo para una población seleccionada. Nosotros nos proponemos como objetivo demostrar que un protocolo de fisioterapia pélvica simplificado que sea fácil de enseñar, sencillo y cómodo de realizar y bien aceptado por la población diana es aplicable en atención primaria con unos buenos niveles de eficacia y eficiencia.
Material y métodos
Emplazamiento del estudio
Se realizó en 2 núcleos de población de menos de 1.000 habitantes, pertenecientes a la Zona Básica de Salud del Marquesado, del Distrito Sanitario de Guadix, en la provincia de Granada. La población de la zona básica es de 8.366 habitantes (censo de 1991), con una pirámide poblacional envejecida, marcada por una baja natalidad y unas altas tasas de migración.
Población diana
Mujeres residentes en los municipios de Aldeire o Charches con IUE genuina de 20-65 años. Es conocido por un estudio previo realizado por nosotros2 que la prevalencia de IU en nuestra población es del 40,6% en las mujeres de 20-65 años, siendo un 70,4% de las mismas IUE, el 16,7% de urgencia, el 6,9% mixtas y el 5,9% por rebosamiento.
Muestreo
La captación de las pacientes se realizó bien a través del estudio epidemiológico realizado por nosotros previamente en la zona2, en el cual se realizó una encuesta a todas las mujeres dentro del rango de edad (20-65 años) que acudieron a consulta en los meses de abril y mayo de 1996, investigando la presencia de IU, las características de ésta, los factores asociados, tratamientos, etc.; o bien por medio de una campaña de captación organizada al efecto del presente estudio. La captación de las pacientes se realizó durante los meses de abril-junio de 1997 con un seguimiento de cada caso de 2 meses.
Los criterios de inclusión fueron ser mujer, pertenecer a los cupos seleccionados y presentar IUE genuina.
Los criterios de exclusión fueron ser varón, no residir en los municipios incluidos en el estudio, presentar una IU de un tipo distinto a la de estrés genuina, haber sido intervenida previamente de uretra o de cuello vesical, presentar un componente de urgencia sensorial o motor, mostrar alguna patología neurológica, haber sufrido algún traumatismo uretral o vesical y haber recibido radiaciones.
Se realizó el diagnóstico de IU exclusivamente por la historia clínica (fig. 1), considerando que ésta se hallaba presente si la paciente refería 3 o más micciones involuntarias en el último año. En cuanto a la clasificación del tipo de IU, nos hemos limitado a realizar un diagnóstico de sospecha, obviando todo tipo de pruebas complementarias. Para esto, nos hemos basado en que la corriente actual refleja que es posible un diagnóstico de IUE, sin el concurso del estudio urodinámico, que por otra parte no está al alcance de la atención primaria. Esto, unido al hecho de la inocuidad del tratamiento prescrito, hace que podamos intervenir a partir de un diagnóstico sólo de sospecha.
Intervención
Programa de fisioterapia pélvica. Ejercicio 1: contraer los músculos del ano como si intentara impedir la defecación. Realícese varias veces al día. Puede hacerse mientras se está descansando, viendo la televisión, etc. Ejercicio 2: durante la micción, entrecortar el chorro de orina en varias ocasiones. Realícese siempre que se orine.
Trabajo de campo
Se llevó a cabo una campaña informativa de captación de pacientes mediante la colocación de carteles en la consulta, escuela de adultos, ayuntamiento, etc.
Se realizaron 8 visitas, los días 0, 1, 2, 7, 15, 25, 40 y 60 del estudio. La recepción de la paciente, la historia clínica inicial y la inclusión en el estudio en su caso se realizó por el médico de cabecera. Seguidamente, se derivaron las pacientes al enfermero de la UAF, para que enseñara los ejercicios pélvicos y le entregara una hoja explicativa de los mismos. Si la enferma aceptó la pauta terapéutica, se le dio cita para la siguiente visita y en caso contrario se registró como «Negativa al tratamiento».
Las visitas restantes las realizó el enfermero, y consistieron en la cumplimentación del cuestionario (fig. 1), refuerzo de la fisioterapia y citación para la siguiente visita. El cuestionario recogía información sobre cuántos días a la semana y cuántas veces al día había realizado los ejercicios, valoraba el volumen de la incontinencia mediante una valoración subjetiva de la paciente (incontinencia escasa, moderada e importante) y mediante el dispositivo utilizado (ninguno, salvaslips, una compresa diaria o más de una compresa al día).
Si una paciente no acudió a la cita, se le envió un mensaje telefónico, postal o personal dando una nueva cita. Si la no comparecencia se repitió, se consideró como «Abandono del protocolo», salvo si esta circunstancia se produjo durante la primera semana en cuyo caso se codificó como una «Negativa al tratamiento».
Los datos se introdujeron en una base de datos creada ad hoc simultáneamente a su generación. Mediante el módulo validante del programa Epiinfo v6.04, se realizó una entrada duplicada para asegurar una probabilidad de error menor a 1/85.000. El análisis de los datos se realizó paralelamente en el tiempo con la recogida de la información para asegurar la exhaustividad y fiabilidad de los datos, así como para detectar precozmente desviaciones o errores en el protocolo. Se utilizó el programa Epiinfo v6.04. Se realizó estadística descriptiva para cada variable, mediante distribución de frecuencias y medidas de tendencia central, así como la realización de test de comparación de hipótesis mediante ji-cuadrado.
Resultados
Se estudió una muestra de 72 mujeres de 20-65 años, con una edad media de 53 años. La distribución por grupos de edad fue 11 pacientes de 20-35 años, 9 de 36-50 años y 52 de 51-65 años. Nuestras pacientes presentaban IUE desde hacía 10 años como promedio.
Se valoró el volumen de la incontinencia a través del dispositivo utilizado por las pacientes y de la valoración subjetiva que éstas refirieron. Así, 35 pacientes (48,6%) referían no usar ningún dispositivo habitualmente, 3 usaban salvaslips (4,1%), 21 una compresa diaria (29,1%) y 13 más de una compresa diaria (18,0%). De igual forma, 15 pacientes (20,8%) referían incontinencia importante; 20 (27,7%), incontinencia moderada, y 37 (37,5%), incontinencia escasa.
