Objective. To evaluate the economic effect in terms of health costs of alcohol abuse in Spain.
Design. The most up-to-date available, secondary sources of information were used. The period for the costs calculation was a natural year, with the prices adjusted to pesetas in 1996. The focus was based on the prevalence of cases per period. All the information referred to the whole of Spain.
Setting. Health costs were broken down into out-patient attendance, hospital emergencies, admissions, treatment at special centres and other health expenditure.
Measurements and main results. The total health cost attributable to alcoholism was 177,084 million pesetas, broken down as follows: a) cost of hospital admissions: 93,644 million pesetas (52.88%); b) cost of out-patient attendance: 34,600 million (19.53%); c) cost of treatment at special centres: 18,029 million (10.18%); d) cost of hospital emergencies: 10,481 million (5.91%); and e) other health expenditure: 20,330 million pesetas (11.48%).
Conclusions. The figures arrived at do not cover the total cost of alcohol abuse, since a conservative approach was adopted. They stand as a minimum of the expenditure in our country. Some are direct costs on health authorities, whereas others can be managed as a cost-opportunity problem.
Introducción
La casuística de los problemas ligados al consumo de alcohol y sus consecuencias sanitarias es tan amplia que suele exceder los intentos clasificatorios. Teniendo en cuenta únicamente aquellos cuyas consecuencias repercuten sobre el propio consumidor, se pueden agrupar en tres grandes bloques:
1. Problemas agudos causados por la ingesta de una cantidad determinada de alcohol, sin implicar consumos crónicos previos (fractura por caída en estado de ebriedad).
2. Problemas crónicos que requieren exposición continuada al consumo (cirrosis hepática).
3. Desenlaces agudos producidos por un consumo crónico que requieren exposición continuada al consumo (hemorragia masiva por varices esofágicas).
El consumo excesivo de bebidas alcohólicas genera una gran demanda sanitaria: ambulatoria, urgencias y hospitalaria1,2. En los países occidentales, se estima que un 15-20% de las consultas ambulatorias se halla relacionado con el alcoholismo3. Un elevado número de urgencias hospitalarias, debidas especialmente a accidentes3-5 y psiquiátricas3, tienen su origen en el alcohol, y el 20-30% de las camas hospitalarias están ocupadas por pacientes con TRA3,6-8. Sin embargo, estos datos pueden estar infraestimados debido a que los médicos no suelen interrogar a sus pacientes sobre el consumo de bebidas alcohólicas. El desconocimiento del hábito alcohólico es un fenómeno corriente en atención primaria9 y en el ámbito hospitalario10, debido a la resistencia del personal sanitario a realizar pruebas de alcoholemia, argumentando su escasa relevancia para la decisión clínica11.
Pese a la importancia del problema, no contamos con estudios actuales en España que cuantifiquen el impacto económico del alcoholismo en el ámbito sanitario. Los tres únicos estudios12-14 existentes sobre costes del alcoholismo corresponden, dos de ellos12,13, a ámbitos autonómicos y el tercero14 abarca todo el Estado español, aunque la fecha de realización de estos estudios no es reciente.
El objetivo del estudio, enmarcado en un proyecto de investigación más amplio15, se plantea como objetivo principal evaluar el impacto económico en términos de costes sanitarios del abuso de alcohol y de sus problemas relacionados en España.
Material y métodos
Diseño
El diseño del estudio ha consistido en la descripción de los costes sanitarios atribuibles al consumo de alcohol. El período considerado para el cálculo de los costes ha sido un año natural, recurriéndose a las fuentes de información más recientes disponibles en cada caso. Todos los datos sobre los distintos precios han sido actualizados a pesetas constantes de 1996, en función del Índice de Precios al Consumo.
El enfoque adoptado se ha basado en la prevalencia de casos en el período, siendo una magnitud más útil que la incidencia anual, que no informa de la acumulación de casos, característica esencial del problema que se aborda. Las fuentes de datos utilizadas han sido de carácter secundario, aprovechando la fiabilidad obtenida por diferentes sistemas de información para dotar de consistencia añadida los cálculos realizados.
Ámbito
El ámbito territorial del estudio realizado que se presenta es nacional, refiriéndose toda la información al conjunto de España. Tal opción permite conocer la magnitud del problema desde una unidad de decisión común y facilita el manejo de información disponible a diferentes niveles que no permitiría desagregaciones consistentemente homogéneas en unidades menores.
Descripción de costes
El cálculo de los costes sanitarios atribuibles al consumo de alcohol requiere utilizar abordajes diferentes en función del nivel asistencial considerado. Dicha opción viene avalada por el desigual desarrollo de sistemas de información sanitarios que permitan atribuciones nosológicas inequívocas a las distintas utilizaciones de servicios, y las diferentes formas en que los problemas relacionados con el consumo excesivo de alcohol pueden requerir servicios sanitarios. Los conceptos considerados en el cálculo de costes han sido visitas ambulatorias, urgencias hospitalarias, ingresos hospitalarios, otros gastos sanitarios y centros especiales.
Visitas ambulatorias. Para disponer de una cifra global del número de visitas ambulatorias relacionadas con el consumo de alcohol, válida para el conjunto de España y no sesgada por diferencias de prevalencia territorial, se ha realizado una estimación a partir de los datos publicados por el IMS (International Marketing Services) en el tercer trimestre de 1996. El método utilizado ha consistido en aplicar las fracciones atribuibles de morbilidad (anexo) al total de visitas realizadas por la especialidad de medicina general para cada código diagnóstico de la clasificación internacional de enfermedades (ICD-9-MC) relacionado con el consumo de alcohol. Dicha fracción atribuible supone la aplicación a cada patología del porcentaje de casos que se establece como subsidiario de problemas relacionados con el alcohol.
Para la traducción del número de consultas de atención primaria a costes totales de dichas visitas, se han incluido en sus costes unitarios tanto los de personal y de estructura como el consumo de fármacos y las peticiones de laboratorio generadas por dichas visitas.
Urgencias hospitalarias. Para su cuantificación se ha procedido a la estimación del porcentaje de urgencias hospitalarias atribuido al consumo de alcohol y a los trastornos relacionados con el mismo, del total de urgencias hospitalarias realizadas en España. Este resultado se ha multiplicado por el coste medio por consulta de urgencia.
Ingresos hospitalarios. Para la determinación del volumen de ingresos hospitalarios atribuibles a problemas relacionados con el alcohol, se ha recurrido a la información aportada por la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria16. A partir de los resultados de dicha encuesta, se ha estimado el número de ingresos hospitalarios atribuibles al consumo excesivo de alcohol. El método utilizado ha consistido en la aplicación de las fracciones atribuibles de morbilidad (anexo), extrayendo el número total de enfermos dados de alta durante un año para cada código diagnóstico de la clasificación internacional de enfermedades (ICD-9-MC) relacionado con el consumo de alcohol.
La cuantificación monetaria de los ingresos hospitalarios atribuibles al consumo de alcohol se ha realizado calculando el producto del número total de altas atribuidas al alcohol por los costes medios de cada alta hospitalaria. Estos costes medios proceden de la información proporcionada por la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado17.
Otros gastos sanitarios. Aquellos que derivan de la atención a los accidentes laborales relacionados con el consumo excesivo de alcohol. Para su cuantificación, se ha procedido al cálculo de la fracción atribuible al consumo excesivo de alcohol en el total de siniestros laborales acaecidos en un año. Este resultado se ha multiplicado por los costes unitarios18 de la atención a cada uno de estos accidentes, costes que incorporan las diferentes necesidades asistenciales: cuidados médicos, consumos farmacéuticos y material ortoprotésico.
Centros especiales. Los derivados del tratamiento ambulatorio de los pacientes alcoholicodependientes en centros de tratamiento específicos. Para su cálculo se ha realizado una estimación del número de pacientes que se someten cada año a un tratamiento de deshabituación al alcohol, que se ha multiplicado por un coste promedio por paciente y tratamiento anual.
Resultados
Visitas ambulatorias
De la aplicación de las fracciones atribuibles de morbilidad para visitas ambulatorias se obtiene una atribución de 7.973.030 visitas ambulatorias relacionadas con el consumo de alcohol (incluyendo tanto las del sector público como las del privado), lo que representa un 3,4% del total de la actividad de la especialidad en el año de referencia. Hay que destacar que se trata de una estimación bastante conservadora del volumen de consultas de atención primaria (233.500.000), puesto que en los países occidentales se ha estimado que el porcentaje de visitas ambulatorias relacionadas con el consumo de alcohol se sitúa en el 15-20%3. Los costes derivados de las visitas ambulatorias, tal y como se muestra en la tabla 1, se distribuyen del siguiente modo entre los diferentes aspectos analizados:
Costes de personal y estructura: 10.516 millones de ptas.
Costes de farmacia: 23.035 millones de ptas.
Costes de laboratorio: 1.048 millones de ptas.
Con un coste total de 34.599 millones de pesetas en atención primaria derivado del consumo de alcohol.
Urgencias hospitalarias
El porcentaje de urgencias hospitalarias atribuido al consumo excesivo de alcohol y a los trastornos relacionados con dicho consumo excesivo oscilan en el 10-15%3. A partir de la extrapolación de los indicadores de asistencia especializada del INSALUD, se ha estimado que el número de urgencias hospitalarias realizado en España fue de 9.102.197, según frecuentación de los indicadores de asistencia especializada del INSALUD en 1994, extrapolado a todo el territorio nacional. Como fracción de atribución de consultas de urgencias debidas al alcohol, se ha utilizado el porcentaje de atribución más conservador, el 10%, y como coste medio por consulta de urgencias, y debido a que este dato no se refleja en ninguna de las fuentes de información de ámbito nacional, se ha utilizado el calculado por el Servei Català de la Salut, que es de 11.515 ptas. (según tarifas del Servei Català de Salut).
Como resultado de esta aproximación, se han producido un total de 910.219 consultas de urgencias relacionadas con el consumo de alcohol, con un coste total de 10.481 millones de ptas.
Ingresos hospitalarios
Resultado de aplicar las fracciones atribuibles de morbilidad al total de altas hospitalarias producidas en el conjunto de hospitales españoles (tanto públicos como privados) durante el período de referencia, resulta, tal como se aprecia en la tabla 2, un total de 165.511 altas anuales atribuibles a problemas relacionados con el alcohol (4% de las altas producidas en el conjunto de hospitales españoles), que multiplicadas por los gastos corrientes medios por alta (565.787 ptas.)17 supone que el coste global resultante se cifra en 93.644 millones de ptas. Hay que tener en cuenta que, si bien el gasto corriente por alta no incluye todos los costes hospitalarios, las únicas partidas importantes que se omiten son las referidas a gastos financieros, tributos, suministros y servicios exteriores. En cambio, sí incluye todas las partidas relevantes para la estimación de los gastos en que se incurre en la atención de los procesos: los costes de personal y compras (farmacia, fungibles, ropería).
Otros gastos sanitarios
Considerando un período natural de un año (desde noviembre de 1994 hasta octubre de 1995), se han producido un total de 675.265 accidentes laborales no mortales con baja19. La fracción de siniestrabilidad laboral atribuible al consumo excesivo de alcohol empleada ha sido del 17%20, y el coste medio sanitario de un accidente laboral con baja, en el que se incluye la asistencia médica y las prestaciones de farmacia, prótesis y vehículos de inválidos se ha cifrado en 177.097 ptas.18
El número de accidentes laborales debidos al alcohol se sitúa en 114.795, con un coste sanitario global de 20.329 millones de ptas.
Centros especiales
Las estimaciones realizadas para establecer el número de pacientes que cada año se someten en España a un tratamiento de deshabituación al alcohol cifran esta cantidad alrededor de 300.000 individuos/año21. A partir de las evaluaciones realizadas de centros de atención ambulatoria a pacientes tratados en centros terapéuticos, se conocen los costes promedios por paciente y tratamiento. El coste medio por paciente en un centro específico, incluyendo una primera visita, las sucesivas de seguimiento terapéutico, médico y social (con participación en sesiones de psicoterapia), y los fármacos prescritos en las mismas asciende a 60.096 ptas.22
Una vez se relacionan el volumen de pacientes atendidos al año en estos centros y los costes unitarios promedio de cada tratamiento, el coste global anual resultante supone unos 18.028 millones de pesetas.
El resultado de la adición correspondiente exclusivamente a los conceptos sanitarios considerados, tal como se presenta en la tabla 3, es que el impacto económico del consumo excesivo de alcohol se estima en 177.083 millones de pesetas. Destaca cuantitativamente la utilización de servicios de hospitalización, que representan más del 50% del total de costes considerados.
Discusión
Los estudios sobre impacto de la enfermedad presentan siempre importantes dificultades derivadas de la amplitud y diversidad de los problemas que se consideran. Las dificultades metodológicas derivadas de la utilización de diferentes fuentes de información y, en algunos aspectos, de estudios parciales, han sido resueltas, en primer lugar, mediante la exclusión del estudio de aquellos componentes del coste sobre los que no se ha podido disponer de fuentes de información fiables, y en segundo término la utilización sistemática, en los aspectos en los que sólo se disponía de información parcial, de los estudios más conservadores como medida para evitar el sobredimensionamiento de las magnitudes. Es preciso destacar que no se han calculado los importantes costes de la atención ambulatoria por especialistas. Se ha actuado así porque una parte de ellos pueden estar incorporados, especialmente en el caso del sector público, en los costes de la hospitalización: para algunas especialidades, como pueden ser neurología o digestivo, la fracción de actividad atribuible a problemas relacionados con el alcohol es proporcionalmente superior a cualquier otra atribución. Debe, pues, resaltarse que en la medida en que se ha producido tal omisión, y esto es especialmente relevante en el ámbito de las consultas de especialistas del sector privado, supondría que los cálculos aquí presentados resultarían conservadores y subestimarían la magnitud del problema.
Este enfoque nos permite disponer de unas estimaciones que, aunque no incluyen el conjunto de los costes del abuso del alcohol, sí que permiten tener la certidumbre racional de que los costes estimados son, como mínimo, los que se producen en nuestro país.
Los componentes con mayor impacto en el resultado total son los costes de las hospitalizaciones atribuibles al consumo de alcohol y las visitas ambulatorias que representa más del 50% y el 20% de los costes totales sanitarios, respectivamente. Los otros componentes, aunque cuantitativamente relevantes, tienen una influencia más limitada en el impacto sobre los costes totales.
Esta estructura de distribución de costes presenta importantes implicaciones desde el punto de vista de las políticas de intervención; los costes directos sobre las administraciones sanitaria y otras sólo pueden ser gestionados como un problema de coste-oportunidad. La desaparición de los problemas relacionados con el alcohol representaría la posibilidad de dedicar los recursos a otros fines, pues no sería esperable un ahorro directo de recursos.
La no existencia de estudios recientes realizados en España provoca que los resultados obtenidos no sean comparados y contrastados con otros estudios. Hay estudios extranjeros publicados sobre los costes del alcoholismo; sin embargo, las estimaciones resultantes de estos estudios no pueden ser comparadas debido a que han sido obtenidas utilizando modelos metodológicos diferentes (algunos sólo consideran costes hospitalarios; otros, todos los costes asistenciales; otros más, los costes de pérdida de productividad y valoración monetaria de los años de vida potencialmente perdidos, y la mayoría consideran todos los costes directos e indirectos) y el período de tiempo considerado en la obtención de los costes ha sido desigual.
Agradecimientos
Agradecemos a Merck Farma y Química, S.A., el apoyo y financiación prestada para la elaboración de este estudio.
También agradecemos al Ilmo. Sr. D. Gonzalo Robles (delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio del Interior), a los señores Dr. Joan Colom (director del Órgano Técnico de Drogodependencias, Generalitat de Catalunya), Dr. Antoni Gual (presidente de Socidrogalcohol), y a la Dra. Alicia Rodríguez-Martos (Plan de Acción de Drogas de Barcelona) sus desinteradas y valiosísimas aportaciones al contenido del estudio.
