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Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC 2008
European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. CEIPC 2008 Spanish Adaptation
José M a Lobos Bejaranoa,
Autor para correspondencia
jmlobos@telefonica.net

Autor para correspondencia. jmlobos@telefonica.net
, Miguel Angel Royo-Bordonadab, Carlos Brotonsc, Luís Álvarez-Salad, Pedro Armarioe, Antonio Maiquesc, Dídac Mauriciof, Susana Sansg, Fernando Villard, Angel Lizcanoh, Antonio Gil-Núñezi, Fernando de Álvaroi, Pedro Conthej, Emilio Luengok,l, Alfonso del Ríol, Olga Cortésm, Ana de Santiagon, Miguel A. Vargaso, Mercedes Martínezg,p, Vicenta Lizarbeq
a Coordinador Científico CEIPC, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, España
b Coordinador Técnico CEIPC, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto Nacional de Salud Carlos III, España
c Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS), España
d Sociedad Española de Arteriosclerosis, España
e Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española de la Lucha Contra la HTA, España
f Sociedad Española de Diabetes, España
g Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, España
h Federación Española de Enfermería de Atención Primaria, España
i Sociedad Española de Neurología, España
j Sociedad Española de Medicina Interna, España
k Coordinador Nacional de Prevención Sociedad Europea de Cardiología-European Society of Cardiology, España
l Sociedad Española de Cardiología, España
m Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, España
n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria-Semergen, España
o Sociedad Española de Medicina y Seguridad en el Trabajo, España
p Sociedad Española de Epidemiología, España
q Dirección General de Salud Pública, Ministerio de Sanidad y Consumo, España
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elaborado por representantes de 9 sociedades cient&#237;ficas de &#225;mbito europeo y expertos invitados&#44; liderados por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; supone la base para avanzar hacia nuestro objetivo&#44; ya que nos permite disponer de un &#250;nico documento en prevenci&#243;n cardiovascular consensuado por todas las sociedades cient&#237;ficas y adaptado a la realidad espa&#241;ola&#44; tal como recomiendan de forma expl&#237;cita y reiterada en el documento europeo&#46; La versi&#243;n traducida y comentada del documento original versi&#243;n resumida se ha publicado previamente en la Revista Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La amplia difusi&#243;n de las gu&#237;as y los programas destinados a favorecer su implantaci&#243;n y aplicaci&#243;n son de suma importancia para conseguir trasladar a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria las recomendaciones vertidas en ellas<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; el CEIPC promovi&#243; la publicaci&#243;n de la adaptaci&#243;n espa&#241;ola de la &#250;ltima versi&#243;n de las gu&#237;as europeas de prevenci&#243;n cardiovascular en 2004&#44; en las revistas m&#233;dicas espa&#241;olas relacionadas con las distintas especialidades presentes en el CEIPC<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y en una edici&#243;n especial editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; realiz&#243; una versi&#243;n de bolsillo de las gu&#237;as que se difundi&#243; de forma amplia entre los profesionales de atenci&#243;n primaria y organiz&#243; una jornada nacional sobre &#8220;Aplicaci&#243;n de las Gu&#237;as de Prevenci&#243;n Cardiovascular en la Pr&#225;ctica Cl&#237;nica&#8221;&#44; celebrada en Madrid el 18 de abril de 2007&#44; con la participaci&#243;n de las sociedades cient&#237;ficas incluidas en el CEIPC y representantes de los sistemas de salud de distintas comunidades aut&#243;nomas y del propio Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; con responsabilidad directa en las pol&#237;ticas de prevenci&#243;n de las enfermedades cardiovasculares&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El fundamento para desarrollar una estrategia de prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; ateroescler&#243;tica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se basa en 5 puntos clave&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; La ECV es la mayor causa de muerte prematura en Espa&#241;a y en todo el mundo occidental&#44; as&#237; como una causa importante de discapacidad&#44; que contribuye de forma sustancial al imparable aumento de los costes de asistencia sanitaria&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; La aterosclerosis subyacente evoluciona de forma insidiosa y progresiva durante muchos a&#241;os y cuando aparecen los s&#237;ntomas cl&#237;nicos suele estar avanzada&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; La muerte por ECV ocurre con frecuencia de manera s&#250;bita y antes de acceder a los servicios sanitarios&#44; por lo que muchas intervenciones terap&#233;uticas son inaplicables o paliativas&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">4&#46; La mayor&#237;a de los casos de ECV est&#225; relacionada de forma estrecha con h&#225;bitos de vida y factores bioqu&#237;micos y fisiol&#243;gicos modificables&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">5&#46; La modificaci&#243;n del riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41; ha mostrado su capacidad de reducir la mortalidad y la morbilidad por ECV&#44; particularmente en individuos de riesgo alto&#46;</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">El cuarto grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y de otras sociedades en prevenci&#243;n cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; a partir de su experiencia y de la retroalimentaci&#243;n recibida desde la publicaci&#243;n de la versi&#243;n anterior de las gu&#237;as<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; ha introducido actualizaciones en las &#225;reas siguientes&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Los profesionales de enfermer&#237;a y medicina de atenci&#243;n primaria son los m&#225;s implicados en el consejo cl&#237;nico preventivo&#44; por lo que se ha buscado un mayor asesoramiento y participaci&#243;n de &#233;stos&#46; Se ha realizado un esfuerzo particular para armonizar el consejo que puede darse a profesionales de atenci&#243;n primaria y especializada&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Se ha revisado el sistema tradicional para clasificar la evidencia con el fin de se&#241;alar que el m&#233;todo cient&#237;fico m&#225;s apropiado depender&#225; en cada caso de la cuesti&#243;n planteada&#44; por lo que no se aconseja confiar exclusivamente en una fuente de evidencia&#46; Los tratamientos farmacol&#243;gicos son m&#225;s susceptibles de evaluarse mediante ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y doble ciego que las modificaciones de los estilos de vida&#44; por lo que una adhesi&#243;n incondicional a la primac&#237;a del ensayo cl&#237;nico resultar&#237;a en unas gu&#237;as que promover&#237;an un uso excesivo de medicamentos&#44; en detrimento de medidas como dejar de fumar&#44; hacer ejercicio f&#237;sico o seguir una dieta saludable&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; El grupo de trabajo europeo recomienda el desarrollo de gu&#237;as en el &#225;mbito nacional que incorporen gr&#225;ficos calibrados del SCORE&#44; donde se recojan las tendencias temporales en mortalidad y distribuci&#243;n de los factores de riesgo &#40;FR&#41; vasculares de cada pa&#237;s&#44; y el desarrollo de equipos multidisciplinarios de implantaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se preconiza la elaboraci&#243;n de gu&#237;as m&#225;s detalladas por las sociedades participantes&#46; El Comit&#233; Espa&#241;ol Interdisciplinario para la Prevenci&#243;n Cardiovascular &#40;CEIPC&#41;&#44; a trav&#233;s de este documento y de sus actividades para promover la implantaci&#243;n de las gu&#237;as&#44; trata de dar respuesta a ambos retos&#46; En este sentido&#44; recientemente se han publicado las tablas de riesgo SCORE calibradas para Espa&#241;a<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> basadas en datos propios de prevalencia de FR y de mortalidad cardiovascular&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">4&#46; La necesidad de abordar en los j&#243;venes la posibilidad de presentar un riesgo relativo elevado junto a un riesgo absoluto bajo&#44; se resuelve con la propuesta del uso de un gr&#225;fico de riesgo relativo conjuntamente con el gr&#225;fico de riesgo absoluto&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">El alcance del problema&#58; situaci&#243;n actual y tendencias en Espa&#241;a</span><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades vasculares en su conjunto constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; que en 2006 originaron un total de 120&#46;760 muertes &#40;55&#46;433 en varones y 65&#46;327 en mujeres&#41;&#44; lo que supone el 33&#37; de todas las defunciones &#40;el 29&#37; en varones y el 37&#37; en mujeres&#41;&#44; con una tasa bruta de mortalidad de 274 por 100&#46;00 habitantes &#40;255 en varones y 292 en mujeres&#41;&#46; Los 2 componentes principales de las enfermedades vasculares son la enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n y la enfermedad cerebrovascular&#44; que en conjunto producen casi el 60&#37; de la mortalidad cardiovascular total<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n se incluye la enfermedad vascular perif&#233;rica y otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia temporal en mortalidad ajustada por la edad en el conjunto de ECV y por separado&#44; en cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; ictus e insuficiencia card&#237;aca&#44; se encuentra en descenso en los &#250;ltimos 40 a&#241;os&#44; tanto en varones como en mujeres &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>&#41;&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="27v41n08-13140026fig1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la mortalidad por enfermedad cardiovascular&#46; Fuente&#58; Actualizaci&#243;n del informe SEA 2007&#46; Espa&#241;a 1975&#8211;2006&#46; Ambos sexos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la mortalidad por enfermedad cardiovascular&#46; Fuente&#58; Actualizaci&#243;n del informe SEA 2007&#46; Espa&#241;a 1975&#8211;2006&#46; Ambos sexos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades vasculares fue de 1&#46;364 por 100&#46;000 habitantes &#40;1&#46;551 en los varones y 1&#46;182 en las mujeres&#41; en el a&#241;o 2006 en Espa&#241;a&#44; y caus&#243; m&#225;s de 5 millones de estancias hospitalarias&#46; La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n fue de 328 por 100&#46;000 habitantes &#40;464 en los varones y 195 en las mujeres&#41;&#46; Respecto a la enfermedad cerebrovascular&#44; la tasa de morbilidad fue de 261 por 100&#46;000 habitantes &#40;281 en los varones y 241 en las mujeres&#41;<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En conjunto&#44; las tasas de morbilidad hospitalaria debidas al conjunto de ECV se han triplicado en Espa&#241;a desde 1980 hasta ahora &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>&#41;&#44; a expensas de un aumento de las tasas de morbilidad por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad cerebrovascular y otras manifestaciones de la ECV&#46;</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="27v41n08-13140026fig2.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la morbilidad por enfermedad cardiovascular&#46; Fuente&#58; Actualizaci&#243;n del informe SEA 2007&#46; Espa&#241;a 1977&#8211;2006&#46; Ambos sexos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de la morbilidad por enfermedad cardiovascular&#46; Fuente&#58; Actualizaci&#243;n del informe SEA 2007&#46; Espa&#241;a 1977&#8211;2006&#46; Ambos sexos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos</span><p class="elsevierStylePara">Estas gu&#237;as son para uso de los profesionales de la salud implicados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por lo que su mayor prioridad son los individuos de riesgo alto&#46; El control de los distintos FR en estos individuos y en pacientes con enfermedad coronaria establecida es pobre&#44; especialmente en relaci&#243;n con la obesidad&#44; el tabaco y la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; y m&#225;s a&#250;n en pacientes diab&#233;ticos&#46; Puesto que los cambios observados en la mortalidad cardiovascular durante las &#250;ltimas d&#233;cadas<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se explican principalmente por cambios en la incidencia&#44; es necesario un &#233;nfasis mayor en el control de los FR&#44; el cual debe convertirse en una prioridad especial en pacientes diab&#233;ticos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias de prevenci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n de la ECV se plantea a 2 niveles&#58; a&#41; prevenci&#243;n primaria&#44; mediante estrategias poblacional e individual&#44; y b&#41; prevenci&#243;n secundaria&#46; La estrategia poblacional es crucial para reducir la incidencia global de la ECV&#44; ya que tiene por objeto reducir los FR en el &#225;mbito poblacional mediante modificaciones medioambientales y del entorno que induzcan modificaciones de los h&#225;bitos de vida sin recurrir al examen m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias dirigidas a reducir el RCV global de los individuos son la de prevenci&#243;n primaria de riesgo alto&#44; para personas sanas que est&#225;n en la parte superior de la distribuci&#243;n del riesgo&#44; y la de prevenci&#243;n secundaria&#44; para pacientes con afectaci&#243;n org&#225;nica o EVC establecidas&#46; Las 3 estrategias son necesarias y complementarias&#46; En este contexto&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica debe tenerse en cuenta que no hay evidencia que el cribado poblacional de la ECV en estado subcl&#237;nico sea una medida coste-efectiva para prevenir la ECV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El CEIPC&#44; al igual que el cuarto grupo de trabajo europeo&#44; apoya las iniciativas de las organizaciones internacionales para implementar medidas en el &#225;mbito poblacional&#44; como las establecidas por la Convenci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; para el control del tabaco&#44; la iniciativa de la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41; sobre la obesidad&#44; la Estrategia sobre dieta&#44; actividad f&#237;sica y salud de la OMS&#44; y la Declaraci&#243;n de Osaka de Salud Cardiovascular&#46; Menci&#243;n especial merecen&#44; en el &#225;mbito nacional&#44; la Estrategia en Cardiopat&#237;a Isqu&#233;mica y la Estrategia NAOS &#40;Nutrici&#243;n&#44; Actividad F&#237;sica y Prevenci&#243;n de la Obesidad&#41;&#44; impulsadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Recientemente&#44; se est&#225; desarrollando la Estrategia en Ictus tambi&#233;n por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; con la participaci&#243;n de las sociedades cient&#237;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; el Consejo de la UE sobre empleo&#44; pol&#237;tica social&#44; salud y consumo&#44; en junio de 2004&#44; y la conferencia de la UE sobre salud cardiovascular&#44; dieron lugar a la Declaraci&#243;n de Luxemburgo de 29 de junio de 2005&#44; que defini&#243; las caracter&#237;sticas que son necesarias para alcanzar un grado &#243;ptimo de salud cardiovascular&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Evitar el consumo de tabaco&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Actividad f&#237;sica adecuada &#40;al menos 30min&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Dieta saludable&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Ausencia de sobrepeso&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; PA por debajo de 140&#47;90mmHg&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Colesterol total por debajo de 200mg&#47;dl &#40;&#8764;5&#44;2mmol&#47;l&#41;&#46;</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">El CEIPC anima a los profesionales de la salud de todas las comunidades aut&#243;nomas a participar activamente en la implementaci&#243;n de las pol&#237;ticas citadas y en el dise&#241;o y la ejecuci&#243;n de las intervenciones comunitarias que se deriven de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prioridades&#44; estimaci&#243;n del riesgo global y objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes de riesgo alto se pueden beneficiar de una intervenci&#243;n orientada a la detecci&#243;n&#44; la estratificaci&#243;n y el control del RCV individual&#46; Esta acci&#243;n se debe complementar con medidas de salud p&#250;blica dirigidas a la poblaci&#243;n general para reducir los &#237;ndices poblacionales de los FR y estimular los estilos de vida saludables&#46; Aunque los individuos de riesgo alto son los que tienen m&#225;s posibilidades de obtener un beneficio cl&#237;nico con las intervenciones preventivas&#44; la mayor&#237;a de los casos de ECV se dan en individuos con riesgo bajo o intermedio&#44; por ser &#233;sta una poblaci&#243;n mucho m&#225;s numerosa&#44; fen&#243;meno conocido como la paradoja de Rose<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la publicaci&#243;n de la Gu&#237;as Europeas de 1994<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; se recomienda la valoraci&#243;n del RCV como una herramienta clave para orientar el tratamiento del paciente&#44; ya que debe tratarse el RCV global del individuo en lugar de los FR de forma individual&#44; cuya interacci&#243;n puede ser multiplicativa&#46; No debe olvidarse que los m&#233;dicos tratan a las personas y no a los FR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil establecer el umbral a partir del cual debe iniciarse una intervenci&#243;n&#46; El RCV es un continuo y no hay un punto exacto a partir del cual un f&#225;rmaco&#44; por ejemplo&#44; est&#233; indicado de forma autom&#225;tica y generalizable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tablas de riesgo pueden ser &#250;tiles no s&#243;lo para estimar el RCV&#44; sino tambi&#233;n para evaluar la forma de reducir el riesgo global&#44; abordando diferentes FR&#46; Por ejemplo&#44; en un individuo hipertenso dif&#237;cil de controlar de forma &#243;ptima puede reducirse adicionalmente el RCV dejando de fumar o&#44; quiz&#225;&#44; reduciendo a&#250;n m&#225;s el colesterol&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prioridades</span><p class="elsevierStylePara">Prioridades de la prevenci&#243;n cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Pacientes con ECV ateroscler&#243;tica&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Pacientes asintom&#225;ticos con RCV elevado debido a&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;1 M&#250;ltiples FR que producen un RCV &#8805;5&#37; seg&#250;n SCORE&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;2 Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1 con microalbuminuria&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;3 Aumento marcado de los FR individuales&#44; especialmente si se acompa&#241;a de afectaci&#243;n de &#243;rganos diana&#46;</p></li></ul></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; Familiares de pacientes con ECV prematura o con riesgo muy alto&#46;</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">Objetivos de la prevenci&#243;n cardiovascular </p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen&#44; o reducirlo si es alto&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Conseguir el perfil de las personas sanas&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;1 No fumar&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;2 Alimentaci&#243;n saludable&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;3 Actividad f&#237;sica&#58; al menos 30min&#47;d&#237;a de actividad moderada&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;4 &#205;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#60;25 kg&#47;m2 y evitar la obesidad abdominal&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;5 PA&#60;140&#47;90mmHg&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;6 Colesterol total&#60;200mg&#47;dl &#40;&#8764;5&#44;2mmol&#47;l&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;7 Colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;cLDL&#41;&#60;130mg&#47;dl &#40;&#8764;3&#44;4mmol&#47;l&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46;8 Glucosa&#60;110mg&#47;dl &#40;&#8764;6mmol&#47;l&#41;&#46;</p></li></ul></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; Conseguir un control m&#225;s riguroso de los FR en pacientes de riesgo alto&#44; particularmente si tienen una ECV o diabetes mellitus&#58;</p><p class="elsevierStylePara">PA&#60;130&#47;80mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Colesterol total&#60;175mg&#47;dl &#40;&#8764;4&#44;5mmol&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">cLDL&#60;100mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Glucosa&#60;110mg&#47;dl y hemoglobina glucosilada &#40;HbA1C&#41;&#60;7&#37; si es factible&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">4&#46; Considerar f&#225;rmacos protectores en pacientes de riesgo alto&#44; especialmente en pacientes con ECV&#46;</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se considera de riesgo alto una persona de edad media con un riesgo SCORE &#8805;5&#37; de muerte cardiovascular a los 10 a&#241;os&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo estimar el riesgo cardiovascular&#63;</span><p class="elsevierStylePara">Las Gu&#237;as Europeas de 1994<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y 1998<a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> valoraban el RCV mediante tablas procedentes del estudio de Framingham &#40;Estados Unidos&#41;&#46; Puede haber algunos problemas relacionados con el uso de estas tablas&#58; su aplicaci&#243;n a los distintos pa&#237;ses de Europa&#44; muestra poco numerosa&#44; algunas modificaciones en la definici&#243;n e inclusi&#243;n de las ECV no mortales &#40;angina estable&#44; angina inestable&#44; infarto&#44; etc&#46;&#41; y la exclusi&#243;n de otras manifestaciones cardiovasculares &#40;ictus&#44; insuficiencia card&#237;aca o aneurisma de aorta&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adaptaci&#243;n espa&#241;ola de la Gu&#237;a Europea de Prevenci&#243;n Cardiovascular publicada en el a&#241;o 2004<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recomendaba la tabla del SCORE para calcular el RCV&#46; El proyecto incorpor&#243; 12 cohortes de distintos pa&#237;ses europeos&#44; incluida Espa&#241;a&#44; con 205&#46;178 personas&#44; entre los a&#241;os 1970 y 1988&#44; y un total de 2&#44;7 millones personas-a&#241;o de seguimiento con 7&#46;934 muertes cardiovasculares<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;A qui&#233;n no debe calcularse el riesgo cardiovascular&#63;</span><p class="elsevierStylePara">No es necesario calcular el riesgo a pacientes que han tenido una ECV&#44; que presenten diabetes mellitus tipo 2&#44; diabetes mellitus tipo 1 con mi-croalbuminuria&#44; o valores muy altos de uno o m&#225;s FR&#44; que implican&#44; por s&#237; mismos&#44; un RCV elevado y requieren tratamiento y control intensivo&#46; En el resto de las personas&#44; la tabla SCORE es &#250;til para estimar el RCV&#44; siempre que est&#233; indicado de acuerdo con los algoritmos de estas gu&#237;as&#46; En estos casos&#44; es importante realizarlo porque hay casos con elevaci&#243;n moderada de varios FR que superan en conjunto el umbral de riesgo alto &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>&#41;&#46;</p><a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="27v41n08-13140026fig3.jpg" alt="Tabla SCORE&#58; riesgo a 10 a&#241;os de enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; fatal en poblaciones con riesgo bajo de ECV&#44; seg&#250;n los factores de riesgo siguientes&#58; edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y colesterol total&#46; &#169; The European Society of Cardiology&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Tabla SCORE&#58; riesgo a 10 a&#241;os de enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; fatal en poblaciones con riesgo bajo de ECV&#44; seg&#250;n los factores de riesgo siguientes&#58; edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y colesterol total&#46; &#169; The European Society of Cardiology&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Personas j&#243;venes</span><p class="elsevierStylePara">El riesgo absoluto en personas j&#243;venes dif&#237;cilmente alcanzar&#225; un valor del 5&#37;&#44; a pesar de tener muy elevados los FR&#46; En estas edades es importante calcular&#44; adem&#225;s del riesgo absoluto mediante la tabla del SCORE &#40;<a href="&#35;fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>&#41;&#44; el riesgo relativo &#40;<a href="&#35;fig5" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 5</a>&#41; para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida&#46;</p><a name="fig4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="27v41n08-13140026fig4.jpg" alt="Tabla SCORE&#58; riesgo a 10 a&#241;os de enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; fatal en poblaciones con riesgo bajo de ECV&#44; seg&#250;n los factores de riesgo siguientes&#58; edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y raz&#243;n colesterol total&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41;&#46; &#169;The European Society of Cardiology&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Tabla SCORE&#58; riesgo a 10 a&#241;os de enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; fatal en poblaciones con riesgo bajo de ECV&#44; seg&#250;n los factores de riesgo siguientes&#58; edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y raz&#243;n colesterol total&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41;&#46; &#169;The European Society of Cardiology&#46;</p><a name="fig5" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="27v41n08-13140026fig5.jpg" alt="Tabla de riesgo relativo&#46; &#169; The European Society of Cardiology&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Tabla de riesgo relativo&#46; &#169; The European Society of Cardiology&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Personas mayores</span><p class="elsevierStylePara">Las personas con 60 o m&#225;s a&#241;os alcanzan un RCV del 5&#37; o superior en la mayor&#237;a de los casos&#44; independientemente de los valores de los FR&#46; Esto puede conducir a un exceso de indicaci&#243;n de tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Adem&#225;s de un riesgo alto&#44; deben haber pruebas cient&#237;ficas claras de la eficacia del tratamiento farmacol&#243;gico en estas edades&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros factores de riesgo</span><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de otros FR &#40;colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#91;cHDL&#93;&#44; IMC&#44; historia familiar o nuevos marcadores de riesgo&#41; es dificultosa si ha de circunscribirse a una tabla&#46; Aunque hay nuevos FR no incluidos en la tabla &#40;valores de homociste&#237;na o prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93;&#41; su contribuci&#243;n al riesgo absoluto es modesta&#46; En todo caso&#44; la mayor&#237;a pueden valorarse a trav&#233;s de los modificadores de riesgo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes mellitus</span><p class="elsevierStylePara">El impacto de la diabetes autoinformada se ha reevaluado en la base de datos del SCORE&#46; Aunque hay heterogeneidad entre las cohortes&#44; el impacto global de la diabetes mellitus en el riesgo parece ser mayor que el estimado en la cohorte de Framingham&#44; con un riesgo relativo de aproximadamente 5 en mujeres y 3 en varones&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventajas de la utilizaci&#243;n de la tabla de riesgo SCORE</span><p class="elsevierStylePara">El SCORE presenta las ventajas siguientes&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Es intuitivo y f&#225;cil de usar&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Considera la naturaleza multifactorial de la ECV&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Calcula el riesgo de todas las ECV&#58; incluye todos los c&#243;digos de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades relacionados con ECV ateroscler&#243;tica&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Utiliza el RCV mortal en vez del total&#46; Los episodios de ECV no mortales var&#237;an seg&#250;n las definiciones&#44; los m&#233;todos diagn&#243;sticos y durante los a&#241;os&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; La calibraci&#243;n de las tablas SCORE es posible conociendo la mortalidad cardiovascular y datos de prevalencia de los FR de cada pa&#237;s&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Permite flexibilidad en el tratamiento&#58; cuando no se puede alcanzar el valor ideal en un FR&#44; se puede bajar el riesgo total mediante la reducci&#243;n de los otros FR&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Establece un lenguaje com&#250;n de riesgo para los cl&#237;nicos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Muestra que el riesgo aumenta con la edad&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; La nueva tabla de riesgo relativo ilustra el hecho que una persona joven con un riesgo absoluto bajo puede estar en una situaci&#243;n de riesgo relativo elevado y susceptible de intervenci&#243;n para reducirlo&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo utilizar la tabla&#63;</span><p class="elsevierStylePara">La tabla del SCORE constituye un material de apoyo que complementa al conocimiento y juicio cl&#237;nico&#44; as&#237; como las condiciones espec&#237;ficas de cada zona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe localizar la casilla m&#225;s cercana a la edad de la persona&#44; el colesterol y la PA sist&#243;lica&#46; Hay que considerar que el riesgo se incrementar&#225; si la edad&#44; el colesterol o los valores de la PA se aproximan a la casilla superior&#46; El valor obtenido indica el riesgo absoluto de ECV mortal a 10 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n hay una versi&#243;n con la tabla del SCORE calibrada para Espa&#241;a<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; disponible asimismo en versi&#243;n electr&#243;nica &#40;  wwww&#46;escardio&#46;org &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de la tabla de riesgo relativo &#40;<a href="&#35;fig5" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 5</a>&#41; en las personas j&#243;venes ampl&#237;a la informaci&#243;n sobre el paciente y su elevaci&#243;n &#237;ndica la necesidad de intensificar las medidas de modificaci&#243;n del estilo de vida&#46; La valoraci&#243;n del RCV en personas mayores no debe constituir el &#250;nico par&#225;metro para indicar un tratamiento farmacol&#243;gico&#59; es necesario considerar la evidencia cient&#237;fica de la eficacia de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario considerar de forma individual los denominados <span class="elsevierStyleItalic">modificadores de riesgo</span>&#44; es decir&#44; las circunstancias que indican un riesgo mayor al obtenido por la tabla y que&#44; por tanto&#44; permiten corregir la puntuaci&#243;n obtenida en funci&#243;n de su presencia&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Sedentarismo y obesidad&#44; especialmente la obesidad central&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Historia familiar de ECV prematura&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Nivel socioecon&#243;mico bajo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; El riesgo en pacientes diab&#233;ticos comparados con pacientes no diab&#233;ticos puede ser 5 veces superior en mujeres y 3 en varones&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; cHDL bajo o triglic&#233;ridos elevados&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Personas asintom&#225;ticas con pruebas de arteriosclerosis precl&#237;nica&#46; Por ejemplo&#44; &#237;ndice tobillo-brazo reducido&#44; o evidencias obtenidas mediante imagen&#58; ultrasonograf&#237;a carot&#237;dea&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o resonancia magn&#233;tica&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara">Las prioridades definidas son para uso cl&#237;nico&#46; El c&#225;lculo del riesgo total sigue siendo una parte crucial de estas gu&#237;as&#44; aun reconociendo la dificultad de imponer l&#237;mites a una variable continua como el RCV&#46; No obstante&#44; se definen objetivos espec&#237;ficos en cuanto a valores deseables de cada FR&#46; Esto debe entenderse como una ayuda a los cl&#237;nicos a la hora de planificar las estrategias de tratamiento del riesgo con sus pacientes&#44; enfatizando la primac&#237;a del tratamiento del RCV frente al de los FR por separado&#46; Todo lo anterior refleja el esfuerzo por simplificar un asunto complejo&#44; que debe interpretarse a la luz del juicio cl&#237;nico&#44; considerando las gu&#237;as y las condiciones locales&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios para el cambio de h&#225;bitos y tratamiento de los factores de riesgo conductuales</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n general percibe a los m&#233;dicos como la fuente de informaci&#243;n m&#225;s fiable en temas de salud&#46; En general&#44; los pacientes prefieren contar con su asesoramiento para cambiar ciertos h&#225;bitos&#44; como tabaquismo&#44; nutrici&#243;n&#44; dieta y actividad f&#237;sica&#44; antes que asistir a programas especiales&#46; Debe tenerse presente que la modificaci&#243;n de h&#225;bitos&#44; a veces fuertemente arraigados durante a&#241;os o d&#233;cadas&#44; a menudo resulta la parte m&#225;s dif&#237;cil y compleja en el marco de las intervenciones preventivas y del tratamiento&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacci&#243;n entre m&#233;dico o profesional de la salud y el paciente</span><p class="elsevierStylePara">Una interacci&#243;n positiva y cercana entre m&#233;dico y paciente&#44; la toma conjunta de decisiones&#44; as&#237; como particularmente en nuestro &#225;mbito&#44; el importante papel del personal de enfermer&#237;a por su accesibilidad e idoneidad para el cuidado continuo&#44; son herramientas fundamentales para ayudar al paciente a afrontar el estr&#233;s&#44; la enfermedad y a mejorar el cumplimiento de la medicaci&#243;n y de los cambios en el estilo de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto crucial es establecer objetivos realistas&#44; as&#237; como objetivos intermedios factibles que produzcan un refuerzo positivo&#46; Esto aumentar&#225; la confianza y ser&#225; posible alcanzar nuevos objetivos&#46; La clave es avanzar con peque&#241;os pasos para el cambio de h&#225;bitos a largo plazo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de los factores de riesgo conductuales&#58; consejos para ayudar al cambio de conductas</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Dedique suficiente tiempo al paciente&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Hable al paciente de forma comprensible y fomente la empat&#237;a&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Escuche atentamente e identifique fortalezas y debilidades en la actitud del paciente hacia la enfermedad y hacia el cambio del estilo de vida&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Aseg&#250;rese de que el paciente entiende la relaci&#243;n entre h&#225;bitos y estilo de vida y la enfermedad&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Acepte la visi&#243;n personal del paciente sobre su enfermedad y facilite la expresi&#243;n de sus preocupaciones y ansiedades&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Reconozca que cambiar estilos de vida a largo t&#233;rmino puede ser dif&#237;cil y que los cambios graduales son m&#225;s efectivos y permanentes&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Involucre al paciente en la identificaci&#243;n y la selecci&#243;n de los FR que deben modificarse&#44; y proponga un compromiso&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tabaquismo</span><p class="elsevierStylePara">Las pruebas de los efectos nocivos del tabaquismo&#44; tanto activo como pasivo&#44; son abrumadoras&#44; as&#237; como que dejar el tabaco beneficia la salud<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los efectos negativos del tabaco act&#250;an de forma sin&#233;rgica con otros FR con un importante efecto potenciador&#46; Por ejemplo&#44; dejar de fumar despu&#233;s de haber tenido un infarto de miocardio &#40;IM&#41; es potencialmente la medida preventiva m&#225;s eficaz en este contexto<a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico debe valorar el h&#225;bito tab&#225;quico en sus pacientes en todas las visitas y recomendar enf&#225;ticamente su cese a los fumadores&#46; El asesoramiento m&#233;dico firme y expl&#237;cito para dejar de fumar es el factor m&#225;s importante para iniciar el proceso del abandono completo&#44; incluidos los pacientes asintom&#225;ticos&#46; Aunque la aparici&#243;n cl&#237;nica de cualquier episodio agudo de ECV supone un cierto fracaso de la prevenci&#243;n&#44; debe considerarse una buena oportunidad para abandonar el h&#225;bito definitivamente &#40;la sensibilidad y la predisposici&#243;n del paciente son mayores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto las intervenciones conductuales de tipo individual como las de grupo han demostrado su eficacia para dejar de fumar&#46; La calidad de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente parece ser m&#225;s importante que la cantidad o el tipo de consejos<a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El apoyo del c&#243;nyuge y de la familia en el cese del tabaquismo es muy importante&#44; as&#237; como intentarlo de forma conjunta&#46; Los chicles y parches de nicotina&#44; los antidepresivos &#40;incluido el bupropi&#243;n&#41; y la vareniclina&#44; un agonista del receptor aceticolina de la nicotina&#44; han demostrado su eficacia para ayudar al cese del tabaquismo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del riesgo cardiovascular global&#58; tabaquismo</span><p class="elsevierStylePara">Todos los fumadores deben recibir ayuda profesional para dejar de fumar&#46; Las cinco Aes &#40;en ingl&#233;s&#41; pueden ayudar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Preguntar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ask&#41;</span>&#58; identificar sistem&#225;ticamente a todos los fumadores en cualquier oportunidad&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Valorar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;assess&#41;</span>&#58; determinar el grado de adicci&#243;n del paciente y su disponibilidad para abandonar el h&#225;bito&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Aconsejar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;advice&#41;</span>&#58; exhortar de forma inequ&#237;voca a todos los fumadores para que abandonen el tabaquismo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Asistir <span class="elsevierStyleItalic">&#40;assist&#41;</span>&#58; llegar a un acuerdo sobre la estrategia de abandono del tabaquismo que incluya asesoramiento sobre el comportamiento&#44; el tratamiento de sustituci&#243;n de nicotina y&#47;o la intervenci&#243;n farmacol&#243;gica&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Establecer <span class="elsevierStyleItalic">&#40;arrange&#41;</span>&#58; una programa de visitas de seguimiento&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nutrici&#243;n</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p class="elsevierStylePara">La ingesta de &#225;cidos grasos saturados y los valores plasm&#225;ticos de colesterol presentan una relaci&#243;n dosis-respuesta fuerte y consistente&#44; con la incidencia futura de ECV&#46; La ingesta de sodio&#44; especialmente en forma de cloruro s&#243;dico&#44; aumenta la presi&#243;n sangu&#237;nea y&#44; con ello&#44; el riesgo de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; ictus&#44; enfermedad coronaria e insuficiencia card&#237;aca&#46; Por el contrario&#44; la ingesta de &#225;cidos grasos omega 3 reduce el riesgo de episodios mortales en pacientes con un IM previo&#46; M&#225;s all&#225; de los nutrientes&#44; los patrones diet&#233;ticos que incluyen frutas y verduras&#44; aceite de oliva y productos l&#225;cteos desnatados se asocian con una incidencia menor de ECV&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos</span><p class="elsevierStylePara">La dieta es una parte integral del tratamiento del RCV&#46; Todos los individuos deber&#237;an ser informados sobre los h&#225;bitos alimentarios asociados con un menor RCV&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con ECV establecida los individuos de riesgo alto deber&#237;an recibir consejo diet&#233;tico profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el consejo diet&#233;tico debe establecerse de forma individual&#44; teniendo en cuenta los FR presentes en cada individuo &#40;dislipemia&#44; HTA&#44; diabetes mellitus y obesidad&#41;&#44; con car&#225;cter general se establecen las recomendaciones siguientes&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; La dieta debe ser variada y la ingesta cal&#243;rica adecuada para mantener el peso ideal&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Debe fomentarse el consumo de productos vegetales frescos &#40;legumbres&#44; cereales integrales&#44; frutas y verduras&#41;&#44; pescado y aceite de oliva&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Se aconseja reducir la ingesta de sal&#44; y debe fomentarse el consumo de alimentos frescos en detrimento de los alimentos procesados&#44; as&#237; como moderar el uso de sal para condimentar los alimentos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Se aconseja limitar la ingesta de grasa al 35&#37; de la ingesta cal&#243;rica total&#44; siempre que haya un predominio claro de los &#225;cidos grasos monoinsaturados&#44; procedente del aceite de oliva&#44; mantener un consumo lo m&#225;s bajo posible de &#225;cidos grasos saturados &#40;&#60; 7&#37; de la ingesta cal&#243;rica total&#41;&#44; tratar de eliminar o reducir al m&#237;nimo la ingesta de grasas hidrogenadas&#44; y estimular la ingesta de &#225;cidos grasos esenciales&#44; particularmente los omega 3&#44; procedentes de pescado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio&#44; la dieta mediterr&#225;nea constituye un patr&#243;n de alimentaci&#243;n saludable&#44; considerado ideal para la prevenci&#243;n de las ECV&#46; Se caracteriza por&#58;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Abundancia de productos frescos de origen vegetal &#40;frutas&#44; verduras&#44; cereales&#44; patatas&#44; frutos secos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Limitaci&#243;n de productos ricos en az&#250;cares refinados y carnes rojas&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Presencia del aceite de oliva como principal fuente de grasa&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Ingesta de queso&#44; yogur&#44; pollo y pescado en cantidades moderadas&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sobrepeso y obesidad</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p class="elsevierStylePara">En las sociedades desarrolladas&#44; la prevalencia de obesidad sigue aumentado con car&#225;cter epid&#233;mico&#44; junto con la diabetes mellitus&#44; al contrario que otros FR&#44; como la HTA o el colesterol plasm&#225;tico elevado&#44; que en los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n controlando mejor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La grasa&#44; particularmente la intraabdominal &#40;grasa visceral&#41;&#44; es un &#243;rgano endocrino metab&#243;licamente activo que induce hiperinsulinemia y resistencia a la insulina&#44; dislipemia&#44; HTA y un aumento de la secreci&#243;n de &#225;cidos grasos libres&#44; mecanismos a trav&#233;s de los cuales aumenta el RCV<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se ha demostrado que la distribuci&#243;n regional del tejido adiposo puede ser m&#225;s importante que el peso corporal total para predecir la ECV<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay una evidencia s&#243;lida acerca del &#237;ndice que mejor predice el riesgo&#58; el per&#237;metro de la cintura &#40;PC&#41; puede predecir mejor que el IMC&#44; pero tambi&#233;n es m&#225;s susceptible de errores de medici&#243;n&#46; La OMS<a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el panel de expertos del National Heart&#44; Lung and Blood Institute &#40;NHLBI&#41;<a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> recomiendan usar el PC como un indicador adicional de RCV&#44; dentro de cada categor&#237;a de IMC&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos&#58; tratamiento del sobrepeso y la obesidad</span><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de peso mejora los FR relacionados con la obesidad&#59; la PA mejora incluso antes de lograr el peso deseado&#46; La reducci&#243;n de la ingesta cal&#243;rica total y la pr&#225;ctica regular de actividad f&#237;sica constituyen la piedra angular del control del peso&#46; El ejercicio es posible que tenga efectos beneficiosos en el metabolismo de la grasa abdominal&#44; incluso antes de que se produzca la p&#233;rdida de peso&#46; La dieta baja en grasa se considera la aproximaci&#243;n est&#225;ndar para perder peso&#46; El alcohol es una fuente importante de calor&#237;as cuya reducci&#243;n puede contribuir de forma sustancial al control del peso&#46; El tratamiento cognitivo-conductual para inducir cambios en los estilos de vida es la base de cualquier tratamiento para la obesidad&#44; ya que contribuye a perder m&#225;s peso cuando se a&#241;ade a los programas de dieta y ejercicio&#44; y ayuda a mantener esta p&#233;rdida de peso&#46; La contribuci&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico para la obesidad es modesta y no hay evidencia que se traduzca en una reducci&#243;n de episodios cardiovasculares&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del riesgo cardiovascular&#58; peso corporal</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; El aumento del peso corporal est&#225; asociado a un aumento de la morbilidad y la mortalidad total y por ECV&#44; mediado en parte por el aumento de la PA y el colesterol&#44; la reducci&#243;n del cHDL y el aumento de riesgo de diabetes mellitus&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; La reducci&#243;n del peso est&#225; recomendada en los obesos &#40;IMC&#8805;30kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y debe considerarse en los casos de sobrepeso &#40;IMC&#8805;25 y &#60;30kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Los varones con un PC de 94&#8211;102cm y las mujeres con un PC de 80&#8211;88cm deben ser aconsejados sobre la necesidad de no aumentar su peso&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Se debe aconsejar perder peso a los varones con PC mayor de 102cm y las mujeres con m&#225;s de 88cm&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; La restricci&#243;n de la ingesta cal&#243;rica total y el ejercicio f&#237;sico regular son los elementos clave para el control del peso&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actividad f&#237;sica</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p class="elsevierStylePara">La ausencia de la pr&#225;ctica regular de actividad f&#237;sica contribuye al comienzo temprano y la progresi&#243;n de la ECV&#46; Mientras que cualquier incremento en el grado de actividad f&#237;sica tiene efectos positivos para la salud&#59; un estilo de vida sedentario&#44; como el prevalente en Europa&#44; se asocia con un RCV mayor<a href="&#35;bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar del beneficio demostrado por los programas de rehabilitaci&#243;n card&#237;aca basados en el ejercicio f&#237;sico<a href="&#35;bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en Europa&#44; y muy particularmente en Espa&#241;a&#44; s&#243;lo una minor&#237;a de pacientes con ECV participan en este tipo de programas supervisados&#46; La valoraci&#243;n de la actividad f&#237;sica es un elemento clave en la evaluaci&#243;n del RCV&#46; En individuos de riesgo bajo&#44; una entrevista breve acerca de los h&#225;bitos de actividad f&#237;sica puede ser suficiente&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos</span><p class="elsevierStylePara">Al menos 30min&#47;d&#237;a de ejercicio de intensidad moderada es una pauta recomendable para reducir el RCV y mejorar la forma f&#237;sica&#46; La elecci&#243;n de los h&#225;bitos de vida es una cuesti&#243;n que ata&#241;e al individuo pero es responsabilidad de toda la sociedad crear un entorno social y medioambiental en el que las opciones saludables sean f&#225;ciles de elegir&#44; y donde los ni&#241;os tengan garantizado el acceso a la pr&#225;ctica de la actividad f&#237;sica diaria&#46; La valoraci&#243;n&#44; el consejo y el apoyo en el mantenimiento de la actividad f&#237;sica es una tarea fundamental de los profesionales de la salud implicados en la prevenci&#243;n cardiovascular&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del riesgo cardiovascular&#58; actividad f&#237;sica</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Se debe hacer hincapi&#233; en que los efectos positivos para la salud se producen con cualquier incremento en la actividad f&#237;sica&#59; peque&#241;as cantidades de ejercicio tienen un efecto aditivo&#59; en la vida diaria hay oportunidades para el ejercicio&#44; por ejemplo&#44; utilizando las escaleras en lugar del ascensor o caminando en el trayecto al trabajo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Se debe intentar encontrar actividades de ocio con las que se pueda disfrutar&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Treinta minutos de ejercicio moderadamente intenso la mayor&#237;a de los d&#237;as de la semana reducen el RCV y mejoran la forma f&#237;sica&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Practicar ejercicio con la familia o los amigos mejora la motivaci&#243;n&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Los beneficios a&#241;adidos incluyen sensaci&#243;n de bienestar&#44; reducci&#243;n del peso y una autoestima mayor&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; El apoyo continuado de los m&#233;dicos y los profesionales de enfermer&#237;a sobre la pr&#225;ctica de ejercicio ayuda a medio y largo plazo&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipertensi&#243;n arterial</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">La PA elevada es un FR de enfermedad coronaria&#44; ictus&#44; insuficiencia card&#237;aca y otras ECV&#44; y de insuficiencia renal&#44; tanto en varones como en mujeres<a href="&#35;bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; los valores de PA se correlacionan de forma inversa con la funci&#243;n cognitiva y la HTA se asocia con un incremento en la incidencia de demencia<a href="&#35;bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de enfermedad coronaria e ictus incrementa de forma lineal a partir de cifras de 115&#47;75mmHg&#46; Datos del Framingham Heart Study han mostrado que valores de PA de 130&#8211;139&#47;85&#8211;89mmHg se asocian con un aumento de 2 veces del riesgo relativo de ECV&#44; en comparaci&#243;n con aqu&#233;llos con valores de PA por debajo de 120&#47;80mmHg<a href="&#35;bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n de la HTA ya utilizada en 2003 y ratificada en las gu&#237;as de las European Society of Hypertension y de la European Society of Cardiology &#40;ESH&#47;ESC&#41; 2007<a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> se pueden observar en la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Definici&#243;n y clasificaci&#243;n de la presi&#243;n arterial</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Categor&#237;a</td><td>S&#237;stolica</td><td>&#160;</td><td>Diast&#243;lica</td></tr><tr align="left"><td>&#211;ptima</td><td>&#60;120</td><td>y</td><td>&#60;80</td></tr><tr align="left"><td>Normal</td><td>120&#8211;129</td><td>y&#47;o</td><td>80&#8211;84</td></tr><tr align="left"><td>Normal alta</td><td>130&#8211;139</td><td>y&#47;o</td><td>85&#8211;89</td></tr><tr align="left"><td>Hipertensi&#243;n de grado 1</td><td>140&#8211;159</td><td>y&#47;o</td><td>90&#8211;99</td></tr><tr align="left"><td>Hipertensi&#243;n de grado 2</td><td>160&#8211;179</td><td>y&#47;o</td><td>100&#8211;109</td></tr><tr align="left"><td>Hipertensi&#243;n de grado 3</td><td>&#8805;180</td><td>y&#47;o</td><td>&#8805;110</td></tr><tr align="left"><td>Hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada</td><td>&#8805;140</td><td>y</td><td>&#60;90</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada debe clasificarse &#40;1&#44; 2&#44; 3&#41; seg&#250;n los valores de presi&#243;n arterial sist&#243;lica en los intervalos indicados&#44; siempre que los valores diast&#243;licos sean &#60;90mmHg&#46; Los grados 1&#44; 2 y 3 corresponden a las clasificaciones de hipertensi&#243;n leve&#44; moderada y grave&#44; respectivamente&#46; Estos t&#233;rminos se han omitido para evitar la confusi&#243;n con la cuantificaci&#243;n del riesgo cardiovascular total&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de iniciar el tratamiento farmacol&#243;gico ir&#225; en funci&#243;n del RCV&#44; a partir de los valores de PA&#44; la afectaci&#243;n de &#243;rganos diana y la presencia o no de ECV o enfermedad renal<a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos del tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">Los consejos sobre cambios de estilo de vida deben utilizarse en todos los individuos una vez diagnosticada la HTA&#44; mientras que el momento del inicio del tratamiento farmacol&#243;gico ser&#225; en funci&#243;n del RCV &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46; Debe iniciarse de forma inmediata en la HTA de grado 3&#44; as&#237; como en la HTA de grados 1&#8211;2 si el RCV es elevado&#46; En la HTA de grados 1&#8211;2 con RCV moderado el tratamiento farmacol&#243;gico puede posponerse durante un tiempo breve&#44; suficiente para ver la respuesta a los cambios de estilo de vida&#44; y a&#241;adir tratamiento farmacol&#243;gico si no se alcanza un control adecuado de la PA&#46; Este tiempo de espera puede ser algo mayor en los casos con HTA de grado 1 de riesgo bajo&#44; siempre que se pueda realizar un control y un seguimiento de los pacientes<a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tratamiento de la presi&#243;n arterial en funci&#243;n del riesgo cardiovascular</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">SCORE Riesgo de ECV</span></td><td>Normal &#60;130&#47;85</td><td>Normal alto 130&#8211;139&#47;85&#8211;89</td><td>Grado 1 140&#8211;149&#47;90&#8211;99</td><td>Grado 2 160&#8211;179&#47;170&#8211;109</td><td>Grado 3 &#8805;180&#47;110</td></tr><tr align="left"><td>Bajo&#60;1&#37;</td><td>Orientaci&#243;n estilo de vida</td><td>Orientaci&#243;n estilo de vida</td><td>Orientaci&#243;n estilo de vida</td><td>Medicaci&#243;n si persiste</td><td>Medicaci&#243;n</td></tr><tr align="left"><td>Moderado 1&#8211;4&#37;</td><td>Orientaci&#243;n estilo de vida</td><td>Orientaci&#243;n estilo de vida</td><td>&#43; Considerar medicaci&#243;n</td><td>Medicaci&#243;n si persiste</td><td>Medicaci&#243;n</td></tr><tr align="left"><td>Aumentado 5&#8211;9&#37;</td><td>Orientaci&#243;n estilo de vida</td><td>&#43; Considerar medicaci&#243;n</td><td>Medicaci&#243;n</td><td>Medicaci&#243;n</td><td>Medicaci&#243;n</td></tr><tr align="left"><td>Muy afectado &#8805;10&#37;</td><td>Orientaci&#243;n estilo de vida</td><td>&#43; Considerar medicaci&#243;n</td><td>Medicaci&#243;n</td><td>Medicaci&#243;n</td><td>Medicaci&#243;n</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En todos los casos hay que buscar y manejar todos los factores de riesgo&#46; Aquellos con ECV establecida&#44; diabetes o enfermedad renal tienen un riesgo notablemente m&#225;s elevado&#44; y es deseable una PA&#60;130&#47;80mmHg cuando sea factible&#46; Para las dem&#225;s personas&#44; hay que evaluar el riesgo SCORE&#46; Se debe tratar a quienes tengan lesi&#243;n de un &#243;rgano diana como con &#8220;riesgo aumentado&#8221;&#46;<br></br>ECV&#58; enfermedad cardiovascular&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">En los casos de valores de PA en el rango normal-alto &#40;130&#8211;139&#47;80&#8211;85mmHg&#41;&#44; la decisi&#243;n de tratamiento farmacol&#243;gico depender&#225; mucho del RCV global&#46; En casos de enfermedad cerebrovascular&#44; enfermedad coronaria&#44; diabetes mellitus o nefropat&#237;a&#44; hay evidencia que justifica la recomendaci&#243;n de iniciar tratamiento antihipertensivo junto con cambios intensos de h&#225;bitos de vida<a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib33" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#243;mo tratar</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Cambios en el estilo de vida</span></p><p class="elsevierStylePara">Reducci&#243;n en la ingesta de sal&#60;3&#44;8g&#47;d&#237;a &#40;ingesta de Na&#43;&#60;1&#44;5g&#47;d&#237;a &#8764;65mmol&#47;d&#237;a&#41;&#59; restricci&#243;n en el consumo de alcohol&#58; por debajo de 10&#8211;30g&#47;d&#237;a en varones y de 10&#8211;20g&#47;d&#237;a en mujeres&#44; y actividad f&#237;sica de forma regular&#46; Tambi&#233;n se recomienda aumentar el consumo de fruta y verdura&#58; 4&#8211;5 raciones por d&#237;a&#44; as&#237; como reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Tratamiento farmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">La evidencia actual derivada de m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos confirma que el principal beneficio deriva fundamentalmente de la reducci&#243;n de la PA y que los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; bloqueadores beta&#44; antagonistas del calcio&#44; inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y antagonistas de los receptores AT-1 de la angiotensina II &#40;ARA-II&#41; reducen de forma significativa la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares&#46; Por tanto&#44; todos estos grupos farmacol&#243;gicos est&#225;n indicados para el inicio o el mantenimiento del tratamiento de la HTA&#44; bien en monoterapia&#44; bien en combinaci&#243;n&#46; Los IECA y los ARA-II son particularmente efectivos en la reducci&#243;n de la hipertrofia ventricular izquierda<a href="&#35;bib34" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> de la microalbuminuria y de la proteinuria&#44; as&#237; como preservando la funci&#243;n renal y retrasando su evoluci&#243;n a la insuficiencia renal terminal&#44; y en la reducci&#243;n de recurrencias vasculares tras ictus o AIT<a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib33" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes necesitar&#225; m&#225;s de un f&#225;rmaco para el control adecuado de la PA&#44; con la excepci&#243;n de la HTA de grado 1 no complicada y RCV bajo&#46; El tratamiento combinado con diur&#233;ticos y bloqueadores beta aumenta el riesgo de diabetes mellitus de inicio nuevo<a href="&#35;bib35" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; por lo que deber&#237;a evitarse o utilizarse con precauci&#243;n en individuos con m&#250;ltiples FR metab&#243;licos&#44; incluidos el s&#237;ndrome metab&#243;lico y sus principales componentes&#46; Con frecuencia se necesita un tratamiento combinado para controlar la PA&#46; Los f&#225;rmacos de elecci&#243;n son los que tienen una capacidad documentada para reducir la PA de forma efectiva durante &#8805;24h en una dosis&#47;d&#237;a&#46; La simplificaci&#243;n del tratamiento mejora el cumplimiento<a href="&#35;bib36" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y&#44; adem&#225;s&#44; el control efectivo de la PA las 24h tiene importancia pron&#243;stica<a href="&#35;bib37" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primordial del tratamiento antihipertensivo es conseguir la m&#225;xima reducci&#243;n a largo plazo del RCV&#44; con la reducci&#243;n consiguiente de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y renal&#46; Para ello&#44; se deben controlar todos los FR modificables&#44; siendo el valor de PA a alcanzar&#60;140&#47;90mmHg en general&#46; En pacientes con diabetes mellitus&#44; el objetivo debe ser&#60;130&#47;80mmHg&#44; siendo tambi&#233;n un objetivo adecuado en pacientes con ECV establecida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HTA est&#225; lejos de ser &#243;ptimamente controlada en los pacientes individuales y en la comunidad&#46; En Espa&#241;a&#44; s&#243;lo una tercera parte de los pacientes alcanza criterios de buen control<a href="&#35;bib38" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; lo que tiene un impacto adicional en la calidad de vida<a href="&#35;bib39" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por tanto&#44; mejorar el cumplimiento y aumentar el control de la PA en la poblaci&#243;n representa uno de los retos m&#225;s importantes para reducir la carga demogr&#225;fica de las ECV&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">L&#237;pidos plasm&#225;ticos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">Hay pruebas inequ&#237;vocas sobre la relaci&#243;n de causalidad entre colesterol elevado e incidencia de ECV&#44; as&#237; como de su reducci&#243;n al disminuir el colesterol plasm&#225;tico&#46; Un descenso de 39mg&#47;dl &#40;1mmol&#47;l&#41; de cLDL consigue una reducci&#243;n del 20&#37; de la enfermedad coronaria<a href="&#35;bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El descenso de cHDL est&#225; fuertemente relacionado con un incremento del RCV&#44; aunque los ensayos cl&#237;nicos a&#250;n no permiten establecer un objetivo de control predeterminado&#46; La existencia de una hipertrigliceridemia debe indicar la b&#250;squeda de otros FR relacionados con el denominado s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos y tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">En la <a href="&#35;fig6" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 6</a> se esquematiza el tratamiento y los objetivos en los l&#237;pidos plasm&#225;ticos en funci&#243;n del RCV&#46; En general&#44; el colesterol total debe ser &#8804;200mg&#47;l &#40;5&#44;2mmol&#47;l&#41; y el cLDL &#8804;130mg&#47;dl &#40;3&#44;4mmol&#47;l&#41;&#46; No hay objetivos tan definidos para la reducci&#243;n de cHDL o triglic&#233;ridos&#44; pero una concentraci&#243;n de lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; &#60;40mg&#47;dl &#40;&#60;1mmol&#47;l&#41; en varones o &#60;45mg&#47;dl &#40;&#60;1&#44;2mmol&#47;l&#41; en mujeres y unos triglic&#233;ridos &#62;150mg&#47;dl &#40;&#62;1&#44;7mmol&#47;l&#41; indican un RCV aumentado&#46;</p><a name="fig6" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="27v41n08-13140026fig6.jpg" alt="Tratamiento de los l&#237;pidos en funci&#243;n del riesgo cardiovascular&#58; cHDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#59; cLDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; ECV&#58; enfermedad cardiovascular&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Tratamiento de los l&#237;pidos en funci&#243;n del riesgo cardiovascular&#58; cHDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#59; cLDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; ECV&#58; enfermedad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con RCV muy alto&#44; especialmente aqu&#233;llos con manifestaciones cl&#237;nicas de ECV arterioscler&#243;tica o diabetes mellitus&#44; los objetivos de tratamiento se fijan en&#58; colesterol total&#60;175mg&#47;dl &#40;4&#44;5mmol&#47;l&#41; y lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41;&#60;100mg&#47;dl &#40;2&#44;5mmol&#47;l&#41; y&#44; si fuera factible&#44; un colesterol total&#60;155mg&#47;dl &#40;&#60;4mmol&#47;l&#41; y un LDL&#60;80mg&#47;dl &#40;&#60;2mmol&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas asintom&#225;ticas de riesgo alto de desarrollar una ECV &#40;riesgo de muerte cardiovascular &#8805;5&#37;&#41; y con unos valores de colesterol total y LDL superiores a 200mg&#47;dl &#40;5&#44;2mmol&#47;l&#41; o 130mg&#47;dl &#40;3&#44;4mmol&#47;l&#41; requieren tratamiento intensivo para modificar los h&#225;bitos de vida&#44; particularmente consejo diet&#233;tico y de actividad f&#237;sica&#46; Si se consigue reducir el RCV y el colesterol&#44; deber&#237;a plantearse un seguimiento anual&#46; Si&#44; por el contrario&#44; los valores de colesterol y RCV permanecen altos&#44; deber&#237;a considerarse el tratamiento farmacol&#243;gico hipolipemiante&#46; Los objetivos de control en las personas con ECV o diabetes consisten en reducir el colesterol total por debajo de 175mg&#47;dl &#40;4&#44;5mmol&#47;l&#41; y el LDL por debajo de 100mg&#47;dl &#40;2&#44;5mmol&#47;l&#41;&#44; con una opci&#243;n de reducir a&#250;n m&#225;s las cifras&#44; colesterol total&#60;155mg&#47;dl &#40;4mmol&#47;l&#41; o cLDL&#60;80mg&#47;dl &#40;2mmol&#47;l&#41;&#44; si fuera factible&#44; particularmente en pacientes de riesgo muy alto&#46; Si estos objetivos no son posibles y siempre con la premisa de un enfoque multifactorial&#44; el riesgo total puede reducirse haciendo un esfuerzo mayor para controlar los otros FR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">N&#243;tese &#40;<a href="&#35;fig6" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 6</a>&#41; que la valoraci&#243;n del RCV no debe realizarse en pacientes con una elevaci&#243;n marcada del colesterol plasm&#225;tico &#40;&#8805;320mg&#47;dl &#8764;8mmol&#47;l&#41;&#44; a menudo relacionada con la existencia de una hipercolesterolemia familiar &#40;HF&#41; especialmente si ha existido una elevaci&#243;n del colesterol durante la infancia&#46; Un colesterol total superior a 320mg&#47;dl o un cLDL mayor de 240mg&#47;dl sit&#250;a al paciente dentro de la definici&#243;n de RCV alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RCV en pacientes diab&#233;ticos a lo largo de la vida puede ser tan alto como en individuos no diab&#233;ticos con una ECV previa&#44; particularmente si tienen otros FR o microalbuminuria&#46; Por lo tanto&#44; el paciente diab&#233;tico requiere una r&#225;pida e intensiva actuaci&#243;n preventiva&#44; en la que se indiquen f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; aunque el riesgo sea moderado<a href="&#35;bib41" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con una enfermedad cerebrovascular ateroscler&#243;tica &#40;ictus isqu&#233;mico o accidente isqu&#233;mico transitorio&#41; o con enfermedad arterial perif&#233;rica merecen la misma atenci&#243;n que los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; En todos los pacientes con un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; el tratamiento hipolipemiante farmacol&#243;gico debe iniciarse de forma temprana &#40;durante el ingreso hospitalario&#41; con el fin de optimizar los resultados cl&#237;nicos<a href="&#35;bib42" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico debe combinarse con modificaci&#243;n intensa del los h&#225;bitos de vida ya desde la fase hospitalaria &#40;p&#46; ej&#46;&#44; intervenci&#243;n en el tabaco y la dieta&#41; que se reforzar&#225;n ampliamente despu&#233;s del alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes terap&#233;uticos para reducir el colesterol comprenden las estatinas &#40;inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa&#41;&#44; fibratos&#44; secuestradores de &#225;cidos biliares&#44; &#225;cido nicot&#237;nico e inhibidores selectivos de la absorci&#243;n del colesterol &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ezetimiba&#41;&#46; Las estatinas son los f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n&#44; ya que han demostrado reducir los episodios cardiovasculares y la mortalidad&#44; incluso a dosis m&#225;s altas&#44; evitan la progresi&#243;n o incluso reducen la placa de ateroma<a href="&#35;bib43" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Estos f&#225;rmacos son f&#225;ciles de usar y en estudios cl&#237;nicos amplios han demostrado un buen perfil de seguridad cl&#237;nica<a href="&#35;bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La ezetimiba estar&#237;a indicada cuando no se alcanzan los objetivos de control con las estatinas&#46; Los secuestradores de &#225;cidos biliares reducen el cLDL&#44; pero aumentan los triglic&#233;ridos&#46; Los fibratos y el &#225;cido nicot&#237;nico reducen los triglic&#233;ridos y aumentan el cHDL&#44; mientras que los &#225;cidos grasos omega 3 estar&#237;an indicados para el tratamiento de la hipertrigliceridemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento combinado puede ser necesario en determinados pacientes seleccionados y vigilados de forma cuidadosa&#46; La combinaci&#243;n de estatinas con fibratos aumenta moderadamente el riesgo de miopat&#237;a y rabdomi&#243;lisis&#44; aunque esto no es motivo para desestimar esta combinaci&#243;n terap&#233;utica cuando est&#225; indicada&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes mellitus</span><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que se puede prevenir o retrasar la progresi&#243;n a la diabetes mellitus mediante la intervenci&#243;n con medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas &#40;dieta y ejercicio f&#237;sico&#41; en individuos que presentan una intolerancia a la glucosa<a href="&#35;bib44" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El efecto de estas medidas es manifiesto y duradero&#44; incluso tras intervenciones limitadas en el tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2&#44; hay evidencia derivada de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que demuestra que el buen control metab&#243;lico previene las complicaciones microvasculares&#46; Tambi&#233;n hay razones suficientes para afirmar que la consecuci&#243;n de un buen control de la glucemia puede prevenir episodios cardiovasculares en ambos tipos de diabetes mellitus<a href="&#35;bib44" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En la diabetes mellitus tipo 1&#44; el control de la glucemia exige un adecuado tratamiento insul&#237;nico individualizado y consejo diet&#233;tico profesional&#46; En la diabetes mellitus tipo 2&#44; el consejo diet&#233;tico&#44; la reducci&#243;n de peso y la actividad f&#237;sica deben ser el primer paso del tratamiento&#44; seguido de tratamiento farmacol&#243;gico &#40;hipoglucemiantes orales&#44; e insulina si es necesario&#41; dirigido a la consecuci&#243;n de un buen control de la glucemia&#46; Los objetivos terap&#233;uticos recomendados para la diabetes mellitus tipo 2 se basan en la glucemia y en la HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> &#40;<a href="&#35;tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a>&#41;&#46; Recientemente&#44; se ha documentado en sendos estudios que llevar la HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> a valores inferiores a 7&#37; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 6&#8211;6&#44;5&#37;&#41; no ofrece beneficios cl&#237;nicos adicionales y se acompa&#241;a de un riesgo mayor de efectos adversos potencialmente graves y de mortalidad<a href="&#35;bib45" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib46" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los objetivos para el control de la PA y los l&#237;pidos son en general m&#225;s exigentes en pacientes con diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Objetivos terap&#233;uticos en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>&#160;</td><td>Unidades</td><td>Objetivo</td></tr><tr align="left"><td>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;DCCT estandarizado&#41;</td><td>HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;&#37;&#41;</td><td>&#8804;7&#37;</td></tr><tr align="left"><td rowspan="2">Glucosa plasm&#225;tica</td><td>Ayunas&#47;preprandial mg&#47;dl &#40;mmol&#47;l&#41;</td><td>&#60;110 &#40;6&#41; si es factible</td></tr><tr align="left"><td>Posprandial</td><td>&#60;35 &#40;7&#44;5&#41; si es factible</td></tr><tr align="left"><td>Presi&#243;n arterial</td><td>mmHg</td><td>&#8804;130&#47;80</td></tr><tr align="left"><td rowspan="2">Colesterol total</td><td>mg&#47;dl &#40;mmol&#47;l&#41;</td><td>&#60;175 &#40;4&#44;5&#41;</td></tr><tr align="left"><td>mg&#47;dl &#40;mmol&#47;l&#41;</td><td>&#60;155 &#40;4&#44;0&#41; si es factible</td></tr><tr align="left"><td rowspan="2">Colesterol LDL</td><td>mg&#47;dl &#40;mmol&#47;l&#41;</td><td>&#60;100 &#40;2&#44;5&#41;</td></tr><tr align="left"><td>mg&#47;dl &#40;mmol&#47;l&#41;</td><td>&#60;80 &#40;2&#44;0&#41; si es factible</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">cLDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#46; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#58; hemoglobina glucosilada&#46; Tambi&#233;n se debe considerar como objetivo terap&#233;utico los triglic&#233;ridos&#60;150mg&#47;dl&#46;<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome metab&#243;lico</span><p class="elsevierStylePara">Entre las distintas definiciones de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la definici&#243;n original del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III &#40;NCEP-ATP III&#41; y su revisi&#243;n recomendada por la American Heart Association &#40;AHA&#41; y el NHLBI &#40;<a href="&#35;tbl4" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 4</a>&#41;&#44; y la definici&#243;n del Panel de Consenso de la Federaci&#243;n Internacional de Diabetes &#40;IDF&#41; &#40;<a href="&#35;tbl5" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 5</a>&#41; se han desarrollado para uso cl&#237;nico&#46; La definici&#243;n original del NCEP-ATP III es m&#225;s robusta en la predicci&#243;n del riesgo de ECV&#44; con un valor predictor positivo m&#225;s alto que la definici&#243;n revisada del NCEP-ATP III y la de la IDF<a href="&#35;bib47" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Definiciones&#44; original y revisada&#44; del s&#237;ndrome metab&#243;lico seg&#250;n NCEP-ATP III <span class="elsevierStyleItalic">&#40;US National Colesterol Education Program&#41;</span></p><a name="tbl4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Obesidad central&#58; per&#237;metro de la cintura &#62;102cm en varones y &#62;88cm en mujeres</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Triglic&#233;ridos elevados&#58; &#8805;150mg&#47;dl &#40;&#8805;1&#44;7mmol&#47;l&#41;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; cHDL bajo&#58;&#60;40mg&#47;dl &#40;&#60;1&#44;03mmol&#47;l&#41; en varones&#44;&#60;50mg&#47;dl &#40;&#60;1&#44;29mmol&#47;l&#41; en mujeres</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Aumento de la presi&#243;n arterial PA&#58; PA sist&#243;lica &#8805;130mmHg y&#47;o PA diast&#243;lica &#8805;85mmHg o tratamiento de hipertensi&#243;n previamente diagnosticada</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Alteraci&#243;n de la glucemia en ayunas&#58; glucosa plasm&#225;tica en ayunas &#8805;110mg&#47;dl &#40;&#8805;6&#44;1mmol&#47;l&#41; &#91;&#8805;100mg&#47;dl&#93;<a href="&#35;tblfn4a" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla fn4a</a> o diabetes tipo 2 previamente diagnosticada</p></li></ul></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">cLDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">a La versi&#243;n revisada recomendada por la American Heart Association&#47;National Heart&#44; Lung and Blood Institute utiliza valores de corte m&#225;s bajos para la alteraci&#243;n de la glucemia en ayunas&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Definici&#243;n del s&#237;ndrome metab&#243;lico seg&#250;n la Federaci&#243;n Internacional de Diabetes &#40;IDF&#41;</p><a name="tbl5" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Triglic&#233;ridos elevados&#58; &#8805;150mg&#47;dl &#40;&#8805;1&#44;7mmol&#47;l&#41; o tratamiento espec&#237;fico para esta alteraci&#243;n lip&#237;dica</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; cHDL bajo&#58;&#60;40mg&#47;dl &#40;&#60;1&#44;03mmol&#47;l&#41; en varones&#44;&#60;50mg&#47;dl &#40;&#60;1&#44;29mmol&#47;l&#41; en mujeres o tratamiento espec&#237;fico para esta alteraci&#243;n lip&#237;dica</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; PA elevada&#58; PA sist&#243;lica &#62;130mmHg y&#47;o PA diast&#243;lica &#62;85mmHg o tratamiento de hipertensi&#243;n previamente diagnosticada</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Alteraci&#243;n de la glucosa en ayunas&#58; glucosa plasm&#225;tica en ayunas &#8805;100mg&#47;dl &#40;5&#44;6mmol&#47;l&#41; o diabetes mellitus tipo 2 previamente diagnosticada</p></li></ul></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">cLDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico tienen habitualmente un RCV alto&#46; Los h&#225;bitos de vida tienen una influencia fuerte en todos los componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; por lo que en el tratamiento de &#233;ste se debe hacer especial &#233;nfasis en su modificaci&#243;n&#44; particularmente en la reducci&#243;n del peso y el aumento de la actividad f&#237;sica&#44; con un seguimiento profesional cercano&#46; En caso de PA alta&#44; dislipemia e hiperglucemia &#40;en el rango de diabetes mellitus&#41; puede ser necesario a&#241;adir tratamiento farmacol&#243;gico adicional&#44; tal como se recomienda en esta gu&#237;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores psicosociales</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p class="elsevierStylePara">Hay una evidencia creciente de que los factores psicosociales contribuyen al riesgo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mico &#40;CI&#41; de forma independiente<a href="&#35;bib48" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; No s&#243;lo aumentan el riesgo de presentar un episodio coronario &#40;primero o recurrente&#41; y ensombrece el pron&#243;stico de la CI&#44; sino que tambi&#233;n pueden dificultar la adherencia al tratamiento y los cambios de estilos de vida&#44; as&#237; como las actuaciones de promoci&#243;n de la salud y en el bienestar de los pacientes y de las poblaciones&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores psicosociales que influyen en el RCV y el pron&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Nivel socioecon&#243;mico bajo&#44; nivel educativo bajo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Aislamiento social &#40;personas que viven solas&#41;&#44; falta de ayuda y soporte social&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Estr&#233;s laboral&#44; familiar o social&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Emociones negativas&#58; depresi&#243;n&#44; ansiedad y hostilidad&#46;</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">Los FR psicosociales no suelen encontrarse aislados&#44; sino que tienden a agregarse en el mismo individuo o grupo&#46; Como en el caso de los h&#225;bitos de vida inadecuados&#44; las personas con FR psicosociales suelen presentar trastornos fisiopatol&#243;gicos subyacentes&#44; inflamatorios&#44; auton&#243;micos o endocrinos&#44; involucrados en el desarrollo de la ECV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay intervenciones terap&#233;uticas y preventivas que contrarrestan los factores psicosociales y favorecen estilos de vida y conductas saludables<a href="&#35;bib47" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Algunas de ellas han demostrado un efecto beneficioso en los FR<a href="&#35;bib48" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; con mejor&#237;a de los resultados cl&#237;nicos&#44; sobre todo en varones de raza blanca&#46; Los tratamientos de grupo conductuales pueden ser &#250;tiles en mujeres con CI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aspectos pr&#225;cticos&#58; tratamiento de los factores psicosociales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Se deben valorar los FR psicosociales de forma sistem&#225;tica mediante entrevista cl&#237;nica o cuestionarios estandarizados&#44; as&#237; como promover una relaci&#243;n constructiva con el paciente&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Los pacientes con nivel socioecon&#243;mico bajo requieren un esfuerzo preventivo especial&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; En los pacientes de riesgo alto o con ECV establecida y FR psicosociales&#44; se debe recomendar una intervenci&#243;n multimodal&#44; incluidos consejos individuales o grupales&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Deben ser remitidos a un especialista en caso necesario&#46; Si hay depresi&#243;n&#44; deber&#225; tratarse con psicoterapia y&#47;o f&#225;rmacos&#44; preferiblemente inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#44; de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas establecidas&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores inflamatorios y factores hemost&#225;ticos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">Estos FR se incluir&#225;n dentro de los llamados factores emergentes&#44; y muchos est&#225;n investig&#225;ndose activamente en estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#46; Muchos de ellos se relacionan con la regulaci&#243;n de la funci&#243;n plaquetaria&#44; coagulaci&#243;n&#44; fibrin&#243;lisis&#44; funci&#243;n endotelial e inflamaci&#243;n&#46; Tienen una utilidad potencial como predictores de ECV a largo plazo&#44; y adem&#225;s hay una relaci&#243;n estrecha entre algunos marcadores inflamatorios con la obesidad y la diabetes mellitus&#44; lo que refuerza el inter&#233;s de su estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay fuertes evidencias de estudios anatomopatol&#243;gicos<a href="&#35;bib49" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y epidemi&#243;logicos<a href="&#35;bib50" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> que establecen una relaci&#243;n estrecha entre marcadores s&#233;ricos de inflamaci&#243;n activa y de hemostasia con el desarrollo de IM fatal y no fatal&#46; En una serie amplia de casos&#44; se estableci&#243; que el primer IM o primer ictus ocurren m&#225;s frecuentemente tras una infecci&#243;n respiratoria o urinaria reciente&#44; con un riesgo relativo en los primeros 3 d&#237;as de 5 y 3&#44;2&#44; respectivamente<a href="&#35;bib51" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se ha establecido asociaci&#243;n entre marcadores de inflamaci&#243;n y el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y de la interleucina &#40;IL&#41; 6 &#40;una citocina proinflamatoria&#41; con la insuficiencia card&#237;aca&#46; Algunos estudios han mostrado que la predicci&#243;n del riesgo de CI y de CI e ictus se puede mejorar con la adici&#243;n de algunos de estos nuevos factores a los modelos de riesgo que incluyen los FR habituales<a href="&#35;bib52" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; a&#250;n parece prematura la inclusi&#243;n de la PCR y otros nuevos FR en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Los criterios para a&#241;adir un nuevo factor a la pr&#225;ctica del c&#225;lculo del RCV deben incluir&#58; capacidad para predecir a corto&#44; medio y largo&#44; disponer de una medici&#243;n estandarizada&#44; conocer la variabilidad y ser capaz de mejorar la predicci&#243;n lograda con los otros factores&#46; Se han realizado varios metaan&#225;lisis para estimar el valor predictivo de la PCR<a href="&#35;bib53" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y del fibrin&#243;geno<a href="&#35;bib54" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; entre otros&#44; hasta ahora sin resultados contundentes&#46; Adem&#225;s&#44; se ha puesto de manifiesto que en ambos casos pueden estar modificados por otras variables no medibles&#44; as&#237; como estar sujetos a una &#8220;causalidad inversa&#8221;&#58; la enfermedad precl&#237;nica produce aumento de la PCR y de otros biomarcadores&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores gen&#233;ticos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia familiar</span><p class="elsevierStylePara">La historia familiar de CI temprana en familiares de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> grado &#40;en varones&#60;55 a&#241;os&#44; en mujeres&#60;65 a&#241;os&#41; supone un riesgo relativo de 1&#44;5&#8211;1&#44;7&#44; independientemente de otros FR<a href="&#35;bib55" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El riesgo relativo aumenta con una historia familiar positiva en familiares de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> grado &#40;padres&#44; hermanos o hijos&#41;&#44; en familiares de 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> grado &#40;abuelos&#44; nietos&#44; t&#237;os&#41;&#44; o de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> grado &#40;primos&#41;&#44; seg&#250;n aumenta el n&#250;mero de familiares afectados de CI y cuanto antes ocurra la CI en los familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe estudiar a los familiares de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> grado de los individuos con CI temprana&#46; Se recomendar&#225;n cambios de estilos de vida y tratamiento de los FR en los afectados&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dislipemias familiares graves y enfermedad coronaria</span><p class="elsevierStylePara">Hay muchas formas hereditarias raras asociadas con aumento del RCV&#46; Veremos s&#243;lo las tres m&#225;s comunes&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipercolesterolemia familiar</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">Se estima una prevalencia de 1&#47;500 en la poblaci&#243;n general&#46; Se caracteriza por hipercolesterolemia con cLDL elevado&#44; xantomas&#44; CI prematura y una herencia autos&#243;mica dominante&#46; La aparici&#243;n de angina&#44; s&#237;ndromes coronarios agudos o muerte ocurre en los varones afectados entre los 30 y los 50 a&#241;os y en las mujeres entre los 50 y 70 a&#241;os<a href="&#35;bib56" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Los que fuman son hipertensos o tienen otros FR tienen un riesgo particularmente alto&#46; Hay varios m&#233;todos para el diagn&#243;stico cl&#237;nico de la HF&#44; pero el m&#233;todo de referencia es la combinaci&#243;n de factores cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos y la detecci&#243;n de cambios en el &#225;cido desoxirribonucleico &#40;ADN&#41;&#44; test gen&#233;tico de alta utilidad cl&#237;nica&#46; La HF est&#225; causada por una mutaci&#243;n del gen del receptor de las LDL &#40;LDLR&#41;&#46; Hasta ahora se conocen m&#225;s de 700 mutaciones en todo el mundo &#40;v&#233;ase  http&#58;&#47;&#47;www&#46;ucl&#46;ac&#46;uk&#47;fh &#41;&#44; aunque la variabilidad dentro de un pa&#237;s suele ser mucho menor&#46; Hay t&#233;cnicas estandarizadas para detectar los defectos gen&#233;ticos &#40;MLPA&#41;<a href="&#35;bib57" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib58" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> de realizaci&#243;n sencilla&#46; Actualmente&#44; hay t&#233;cnicas de diagn&#243;stico gen&#233;tico habituales disponibles que permiten el diagn&#243;stico del defecto gen&#233;tico hasta en el 80&#8211;90&#37; de los pacientes<a href="&#35;bib59" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib60" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Est&#225;n disponibles en distintos pa&#237;ses europeos&#44; si bien cada pa&#237;s deber&#237;a tener su propio programa de acuerdo a sus mutaciones m&#225;s frecuentes&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos</span><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con HF deben tratarse de forma intensiva con estatinas desde edades tempranas&#44; adem&#225;s de los consejos sobre h&#225;bitos fuertemente recomendados y controlados&#46; Debe realizarse el estudio diagn&#243;stico de los familiares &#40;&#8220;chequeo en cascada&#8221;&#41; para detectar a los afectados&#46; La valoraci&#243;n fenot&#237;pica&#44; idealmente complementada con el estudio genot&#237;pico &#40;evaluaci&#243;n del ADN&#41; optimizar&#225; los resultados diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hiperlipemia familiar combinada</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">Es la hiperlipemia grave m&#225;s frecuente&#44; con una prevalencia aproximada de 1&#47;100 en la poblaci&#243;n&#46; Es m&#225;s polig&#233;nica y multifactorial que la HF&#46; Se ha encontrado en Finlandia un gen determinante de hiperlipemia familiar combinada &#40;HFC&#41; relativamente frecuente que afecta al USF-1&#44; un controlador importante de la homeostasis lip&#237;dica y gluc&#237;dica<a href="&#35;bib59" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos</span><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con HFC deben tratarse con tratamiento hipolipemiante y recomendaciones sobre estilos de vida por su elevado RCV&#46; Hay poca experiencia para recomendar una evaluaci&#243;n en cascada a los familiares directos&#44; aunque probablemente sea beneficioso un estudio bioqu&#237;mico &#40;l&#237;pidos plasm&#225;ticos&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndromes de deficiencia familiar de lipoprote&#237;nas de alta densidad</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">Est&#225; bien establecida la relaci&#243;n inversa e independiente del cHDL y el riesgo de episodios coronarios en estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#46; Un cHDL bajo&#60;35mg&#47;dl &#40;&#60; 0&#44;9mmol&#47;l&#41; es un FR adicional en los diferentes algoritmos de estimaci&#243;n del riesgo<a href="&#35;bib60" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib61" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Se puede asumir que los individuos con cHDL inferior al percentil P5 tienen una deficiencia monog&#233;nica de las HDL<a href="&#35;bib62" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos</span><p class="elsevierStylePara">Se deben descartar causas secundarias en pacientes con cHDL bajo o muy bajo&#46; Se deben realizar estudios familiares para documentar un fenotipo de transmisi&#243;n vertical&#46; Se deben tratar con decisi&#243;n los otros FR&#44; incluidos aquellos modificables con un impacto mayor en el cHDL &#40;tabaco&#44; sedentarismo&#44; sobrepeso-obesidad&#41;&#44; ya que no hay un tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico para elevar los valores de cHDL&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos de imagen para detectar individuos asintom&#225;ticos con riesgo cardiovascular elevado</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de individuos asintom&#225;ticos con enfermedad subcl&#237;nica&#44; y que por tanto presentan un riesgo alto de ECV&#44; debe ser un objetivo prioritario en cualquier programa de prevenci&#243;n&#46; Tradicionalmente&#44; las t&#233;cnicas de imagen&#44; como ergometr&#237;a&#44; ecocardiograf&#237;a o pruebas card&#237;acas isot&#243;picas&#44; se han utilizado como pruebas diagn&#243;sticas&#44; no como una herramienta de cribado poblacional&#46; Tampoco las t&#233;cnicas de imagen m&#225;s recientes&#44; como la resonancia magn&#233;tica o la TC multicorte &#40;MS-TC&#41;&#44; con un potencial diagn&#243;stico importante a&#250;n por desarrollar en gran medida&#44; son apropiadas para el cribado&#46; Las calcificaciones coronarias &#40;presencia de calcio en la &#237;ntima&#41; se encuentran en las arterias que presentan aterosclerosis y no en coronarias sanas&#44; aunque su ausencia no descarta totalmente la existencia de enfermedad vascular&#44; ni es un indicador de estabilidad o no de la placa&#46; La cantidad de calcificaciones se correlaciona con la carga de placa coronaria total&#46; Un nuevo desarrollo de la TC&#44; la MS-TC&#44; permite la visualizaci&#243;n de los vasos coronarios con una buena definici&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; con un elevado valor predictivo negativo &#40;&#8764;98&#37;&#41;<a href="&#35;bib63" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> para descartar la enfermedad coronaria&#44; lo que le sit&#250;a en una buena posici&#243;n como t&#233;cnica de cribado en poblaciones de riesgo alto&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se han definido con precisi&#243;n los subgrupos que pueden beneficiarse de esta t&#233;cnica m&#225;s que prometedora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad vascular ateroscler&#243;tica es&#44; por definici&#243;n&#44; difusa y generalizada&#46; Por tanto&#44; la detecci&#243;n de lesiones en territorios distintos del coronario&#44; m&#225;s accesibles a la exploraci&#243;n &#40;car&#243;tida&#44; arterias de las extremidades inferiores&#41;&#44; parece razonable en individuos de riesgo&#46; La detecci&#243;n y la caracterizaci&#243;n mediante ultrasonidos de lesiones carot&#237;deas es un predictor importante de ulteriores episodios isqu&#233;micos cerebrales&#44; con un particular riesgo alto para las lesiones carot&#237;deas ecotransparentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un &#237;ndice tobillo-brazo &#40;ITB&#41;&#60;0&#44;9 refleja una estenosis &#8805;50&#37; entre la aorta y las arterias distales de las piernas&#46; Un ITB&#60;0&#44;9 se considera un signo fiable de enfermedad vascular perif&#233;rica &#40;y&#44; por tanto&#44; de ECV en general&#41; por su elevada sensibilidad y especificidad&#46; Un ITB patol&#243;gico puede encontrarse entre el 12 y el 27&#37; de individuos asintom&#225;ticos &#62; 55 a&#241;os no seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay una buena correlaci&#243;n entre lesiones arteriales retinianas y la carga de placa coronaria total<a href="&#35;bib64" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La oftalmoscopia directa podr&#237;a ser una alternativa no invasiva y barata para detectar a individuos de riesgo elevado&#44; aunque su disponibilidad y variabilidad interobservador pueden limitarla&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular en la mujer</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n de las muertes por ECV en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido mayor en los varones que en las mujeres y&#44; de hecho&#44; la incidencia de ECV ha aumentado en &#233;stas&#46; En cifras absolutas&#44; fallecen m&#225;s mujeres que varones por ECV&#44; aunque lo hacen a una edad m&#225;s avanzada&#46; El riesgo de ECV en mujeres se encuentra aplazado unos 10 a&#241;os respecto al de los varones&#46; La diabetes mellitus&#44; una epidemia creciente&#44; aumenta de forma considerable el riesgo de ECV fatal en mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; las mujeres est&#225;n en desventaja en las distintas fases de la ECV&#46; El tratamiento&#44; particularmente el farmacol&#243;gico&#44; est&#225; dificultado&#44; ya que a menudo las mujeres est&#225;n poco representadas en los ensayos cl&#237;nicos&#44; y puede haber diferencias entre sexos en la respuesta terap&#233;utica<a href="&#35;bib65" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la aspirina reduce el riesgo de ictus en mujeres&#44; pero no reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio<a href="&#35;bib66" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En las mujeres sin ECV el tratamiento hipolipemiante puede no afectar a la mortalidad&#46; En mujeres con ECV conocida&#44; las estatinas reducen la morbilidad y la mortalidad por CI&#44; pero no han mostrado efecto en la mortalidad total<a href="&#35;bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Las pol&#237;ticas de salud deben abordar el reconocimiento insuficiente y la magnitud de las ECV en la mujer y reflejarlo en la publicidad y la educaci&#243;n&#44; tanto de la poblaci&#243;n general&#44; como de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Se debe prestar atenci&#243;n especial a la evaluaci&#243;n del riesgo en la mujer&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los principios de la valoraci&#243;n del riesgo total y del tratamientos son los mismos para ambos sexos&#44; con particular &#233;nfasis en la evaluaci&#243;n de tabaquismo&#44; sobrepeso&#44; uso de anticonceptivos orales y tolerancia a la glucosa en mujeres&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">4&#46; La extrapolaci&#243;n de los resultados de los estudios cl&#237;nicos con hipolipemiantes a mujeres j&#243;venes o de mediana edad sin otros FR puede conducir a un uso excesivo de f&#225;rmacos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">5&#46; El tratamiento hormonal sustitutivo no se relaciona con una reducci&#243;n del RCV&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Deterioro de la funci&#243;n renal como factor de riesgo en la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">El deterioro renal se relaciona con el desarrollo de ECV y muerte&#46; Ya existe aumento del riesgo en el momento en que aparece microalbuminuria&#46; El riesgo aumenta a medida que la funci&#243;n renal se deteriora&#44; y en fases avanzadas el riesgo de ECV es de hasta 20&#8211;30 veces el de la poblaci&#243;n general<a href="&#35;bib66" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; El desarrollo de la alteraci&#243;n renal se relaciona con otros FR&#44; como la edad&#44; la HTA&#44; la dislipemia y el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; que tambi&#233;n son FRC<a href="&#35;bib67" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; las 2 enfermedades pueden desarrollarse en paralelo y contribuir mutuamente a su progresi&#243;n<a href="&#35;bib68" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos&#58; tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">La tasa de filtraci&#243;n glomerular estimada &#40;TFGe&#41; y la microalbuminuria &#40;30&#8211;300mg&#47;24h&#41; o macroalbuminuria &#40;&#62;300mg&#47;24h&#41; se usan para evaluar la fase de la alteraci&#243;n renal&#46; Una TFGe&#60;60ml&#47;min define la <span class="elsevierStyleItalic">insuficiencia renal</span> e implica un riesgo significativo de ECV&#46; La microalbuminuria a menudo acompa&#241;a a la TFGe reducida&#44; y la combinaci&#243;n de las 2 tiene un efecto aditivo&#46; Inicialmente hay que tratar de controlar los FR en pacientes con alteraci&#243;n renal&#46; Los pacientes con alteraci&#243;n renal y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y&#47;o insuficiencia card&#237;aca a menudo no est&#225;n tratados con toda la medicaci&#243;n posible y en ellos se debe prestar una atenci&#243;n especial para mejorar su supervivencia<a href="&#35;bib69" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Da&#241;o renal y riesgo cardiovascular</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; El riesgo de ECV aumenta de forma progresiva desde la microalbuminuria con TFG aparentemente preservadas hasta la enfermedad renal terminal&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Estimar la TFG es relevante para la poblaci&#243;n general aparentemente sana y para los que tienen HTA&#44; diabetes mellitus&#44; edad avanzada&#44; ECV e insuficiencia card&#237;aca&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; La insuficiencia renal se asocia a HTA&#44; hiperlipemia&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; &#225;cido &#250;rico y homociste&#237;na elevados&#44; as&#237; como anemia&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Los pacientes con da&#241;o renal requieren un control especialmente intenso de los FR&#46;</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">Tratamiento farmacol&#243;gico preventivo en la enfermedad cardiovascular</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes cient&#237;ficos</span><p class="elsevierStylePara">Se debe considerar la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos para la prevenci&#243;n de la ECV con los que se ha demostrado reducci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad en los estudios cl&#237;nicos&#44; independientemente de los f&#225;rmacos usados de forma habitual para el tratamiento de HTA&#44; dislipemia o diabetes mellitus&#46; Tambi&#233;n se han denominado agentes &#8220;cardioprotectores&#8221; si bien su efecto beneficioso como es obvio&#44; no se restringe al territorio coronario&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiagregantes plaquetarios</span><p class="elsevierStylePara">En pacientes con enfermedad ateroscler&#243;tica&#44; los antiagregantes reducen la mortalidad por cualquier causa&#44; la mortalidad cardiovascular&#44; el IM no fatal y el ictus<a href="&#35;bib70" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Se ha demostrado que la adici&#243;n de clopidogrel a aspirina es beneficiosa en el contexto de los s&#237;ndromes coronarios agudos&#44; con o sin ascenso del segmento ST<a href="&#35;bib71" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib72" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la ECV ateroscler&#243;tica cr&#243;nica y estable&#44; la combinaci&#243;n de aspirina y clopidogrel no ha proporcionado un beneficio significativo en reducci&#243;n de IM&#44; ictus o muerte cardiovascular&#44; aunque s&#237; ha aumentado el riesgo hemorr&#225;gico<a href="&#35;bib73" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Tampoco se ha observado beneficio de la combinaci&#243;n respecto a la monoterapia en el ictus isqu&#233;mico<a href="&#35;bib74" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En individuos asintom&#225;ticos sin ECV conocida&#44; la aspirina en monoterapia ha reducido la incidencia de IM y la muerte de causa coronaria&#44; pero ha aumentado los ictus hemorr&#225;gicos&#44; as&#237; como las hemorragias gastrointestinales&#44; de modo que s&#243;lo se obtiene un beneficio neto en individuos sanos a partir de cierto umbral de RCV<a href="&#35;bib75" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; ya que el riesgo de efectos adversos es constante para una misma dosis&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueadores beta</span><p class="elsevierStylePara">Los metaan&#225;lisis han demostrado el beneficio de los bloqueadores beta adren&#233;rgicos despu&#233;s de un IM&#44; en cuanto a mortalidad por cualquier causa&#44; reinfarto y muerte coronaria<a href="&#35;bib76" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; En pacientes con insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica &#40;ICC&#41;&#44; se ha demostrado que el tratamiento con bloqueadores beta reduce la mortalidad y la morbilidad<a href="&#35;bib77" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II</span><p class="elsevierStylePara">En pacientes con insuficiencia card&#237;aca o con disfunci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda&#44; se ha demostrado que los IECA reducen el riesgo de muerte y nuevos IM&#44; as&#237; como la progresi&#243;n hacia insuficiencia card&#237;aca establecida<a href="&#35;bib78" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El tratamiento temprano con IECA tambi&#233;n reduce el riesgo de muerte despu&#233;s de un IAM<a href="&#35;bib79" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Los estudios que han evaluado el beneficio de los IECA en los pacientes con enfermedad coronaria estable sin disfunci&#243;n ventricular izquierda han proporcionado resultados variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio PROGRESS<a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> ha demostrado que la reducci&#243;n de la PA con una combinaci&#243;n de IECA y diur&#233;tico tiaz&#237;dico disminuye de forma significativa los ictus y los episodios coronarios en pacientes con un ictus previo&#44; as&#237; como un ARA-II en un contexto similar<a href="&#35;bib80" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En el estudio HOPE&#44; los IECA redujeron el riesgo de muerte e IM en pacientes diab&#233;ticos de m&#225;s de 55 a&#241;os de edad con un FR adicional y sin disfunci&#243;n ventricular izquierda o HTA no controlada<a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En un contexto cl&#237;nico similar al HOPE&#44; de forma similar a lo que previamente se hab&#237;a documentado en ensayos cl&#237;nicos amplios y en metaan&#225;lisis<a href="&#35;bib81" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> en pacientes con disfunci&#243;n ventricular post-IM y en insuficiencia card&#237;aca&#44; el estudio ONTARGET<a href="&#35;bib82" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> ha demostrado que los ARA-II son cl&#237;nicamente equivalentes a los IECA cuando se utilizan a una dosis adecuada en pacientes que presentaban predominantemente CI establecida sin disfunci&#243;n ventricular o ICC conocida&#59; la combinaci&#243;n de ambos&#44; IECA y ARA-II&#44; no ha mostrado un beneficio a&#241;adido y s&#237; una tasa mayor de efectos adversos&#44; como hipotensi&#243;n&#44; hiperpotasemia y deterioro renal&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticoagulaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Est&#225; indicada la anticoagulaci&#243;n en pacientes que han tenido un IM &#40;en combinaci&#243;n con aspirina&#41; y presentan riesgo alto emb&#243;lico &#40;trombo intraventricular&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; etc&#46;&#41;&#46; La anticoagulaci&#243;n tambi&#233;n est&#225; indicada en la prevenci&#243;n del ictus cardioemb&#243;lico &#40;v&#233;anse gu&#237;as cl&#237;nicas espec&#237;ficas<a href="&#35;bib83" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos pr&#225;cticos del tratamiento farmacol&#243;gico</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiplaquetario&#58; aspirina</span><p class="elsevierStylePara">Indicada en&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Todos los pacientes con ECV establecida &#40;incluidos los diab&#233;ticos&#41;&#44; a menos que haya contraindicaci&#243;n formal&#58; se recomienda tratamiento de por vida con dosis bajas &#40;75-150mg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Individuos asintom&#225;ticos&#44; cuando el riesgo de ECV a 10 a&#241;os est&#225; muy aumentado y la PA est&#233; bien controlada&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiplaquetario&#58; clopidogrel</span><p class="elsevierStylePara">Indicado en&#58; </p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Casos de alergia a la aspirina&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Adem&#225;s de la aspirina&#44; en los s&#237;ndromes coronarios agudos &#40;durante al menos un mes y durante al menos 12 meses en caso de revascularizaci&#243;n con implantaci&#243;n de stent recubierto y&#47;o s&#237;ndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; No se recomienda la combinaci&#243;n sistem&#225;tica de aspirina y clopidogrel en la enfermedad ateroscler&#243;tica cr&#243;nica y estable&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueadores beta</span><p class="elsevierStylePara">Indicados en&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Pacientes que han tenido un IM &#40;incluidos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; Angina&#44; para aliviar los s&#237;ntomas de la isquemia mioc&#225;rdica&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">4&#46; Como antihipertensivos &#40;son preferibles otros antihipertensivos en los pacientes diab&#233;ticos&#41;&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">IECA</span><p class="elsevierStylePara">Indicados en&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca o disfunci&#243;n ventricular izquierda&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Diab&#233;ticos&#44; para reducir la PA&#44; y si hay nefropat&#237;a&#44; en la diabetes mellitus tipo 1 &#40;y posiblemente en la de tipo 2&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; Como antihipertensivos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los ARA-II pueden utilizarse en pacientes con indicaci&#243;n de IECA que no los toleren&#44; principalmente a causa de la tos o angioedema&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">5&#46; En general&#44; no est&#225; indicada la asociaci&#243;n IECA&#47;ARA-II&#44; salvo situaciones especiales de nefropat&#237;a con proteinuria y en algunos casos de ICC&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueadores de los canales de calcio</span><p class="elsevierStylePara">Indicados para&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Como antihipertensivos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Despu&#233;s de un IM cuando los bloqueadores beta est&#225;n contraindicados&#44; en ausencia de disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica &#40;antagonistas del calcio no dihidropirid&#237;nicos&#41;&#44; especialmente si coexiste HTA o angina&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diur&#233;ticos</span><p class="elsevierStylePara">Indicados para&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Como antihipertensivos &#40;no son de primera l&#237;nea en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o que tienen riesgo alto de desarrollarla&#41;&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticoagulaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Indicada en&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Historia de tromboembolia&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Trombo ventricular izquierdo post-IM &#40;6 meses al menos&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; Fibrilaci&#243;n auricular persistente o parox&#237;stica &#40;<a href="&#35;tbl6" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Indicaciones para el tratamiento antitromb&#243;tico en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular</p><a name="tbl6" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Categor&#237;a de riesgo</td><td>Tratamiento recomendado</td></tr><tr align="left"><td>Sin factores de riesgo</td><td>Aspirina&#44; 81&#8211;325mg diarios</td></tr><tr align="left"><td>Un factor de riesgo moderado</td><td>Aspirina&#44; 81&#8211;325mg diarios o warfarina &#40;INR&#44; 2&#8211;3&#59; objetivo&#44; INR&#61;2&#44;5&#41;</td></tr><tr align="left"><td>Cualquier factor de riesgo elevado o m&#225;s de 1 factor de riesgo moderado</td><td>Warfarina &#40;INR 2&#8211;3&#59; objetivo&#44; INR&#61;2&#44;5&#41;  <span class="elsevierStyleSup">a</span></td></tr><tr align="left"><td colspan="2">&#160;</td></tr></table><a name="tbl6" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Factores de riesgo menos validados o m&#225;s d&#233;biles</td><td>Factores de riesgo moderados</td><td>Factores de riesgo elevados</td></tr><tr align="left"><td>Sexo femenino</td><td>Edad &#8805;75 a&#241;os</td><td>Accidente cerebrovascular previo&#44; ATI o embolia</td></tr><tr align="left"><td>Edad 65&#8211;74 a&#241;os</td><td>Hipertensi&#243;n</td><td>Estenosis mitral</td></tr><tr align="left"><td>Enfermedad arterial coronaria</td><td>Insuficiencia cardiaca</td><td>V&#225;lvula cardiaca prot&#233;sica  <span class="elsevierStyleSup">a</span></td></tr><tr align="left"><td>Tirotoxicosis</td><td>FEVI &#8804;35&#37;&#59; diabetes mellitus</td><td>&#160;</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">ATI&#58; ataque isqu&#233;mico transitorio&#59; FEVI&#58; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#59; INR&#58; raz&#243;n normalizada internacional&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">a Cuando sea v&#225;lvula mec&#225;nica&#44; el objetivo de la INR debe ser &#62;2&#44;5&#46;<br></br></p></li></ul><p class="elsevierStylePara">Considerar en&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">a&#41; IM anterior extenso&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">b&#41; Aneurisma ventricular izquierdo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">c&#41; Taquiarritmias parox&#237;sticas&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">d&#41; Insuficiencia card&#237;aca tras IM&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">e&#41; Otras fuentes de cardioembolia&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cu&#225;ndo hay que prescribir f&#225;rmacos preventivos cardiovasculares</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Aspirina para pr&#225;cticamente todos los pacientes con ECV establecida y personas con un riesgo SCORE igual o mayor al 10&#37; una vez que se ha controlado la PA&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Bloqueadores beta despu&#233;s de un IM&#44; y en dosis cuidadosamente tituladas en pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; IECA en pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda y diab&#233;ticos con hipertensi&#243;n o nefropat&#237;a&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Anticoagulantes en pacientes con riesgo aumentado de episodios tromboemb&#243;licos&#44; especialmente fibrilaci&#243;n auricular&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias de implementaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p class="elsevierStylePara">Los estudios EUROASPIRE I &#40;1995&#8211;1996&#41; II &#40;2000&#8211;2001&#41; y III &#40;2005&#8211;2006&#41;<a href="&#35;bib84" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib85" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; realizados para evaluar la implementaci&#243;n en la pr&#225;ctica real de las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n en sus ediciones previas&#44; han puesto de manifiesto el control sub&#243;ptimo de los FR en los pacientes con enfermedad coronaria establecida&#44; a trav&#233;s de la alta prevalencia de los FR modificables&#44; as&#237; como un uso insuficiente de tratamientos farmacol&#243;gicos preventivos en estos pacientes&#44; con amplias variaciones entre los distintos pa&#237;ses de Europa&#46; Se han obtenido resultados similares en el &#225;mbito espa&#241;ol en estudios basados en atenci&#243;n primaria&#44; incluida enfermer&#237;a<a href="&#35;bib86" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; as&#237; como para la enfermedad cerebrovascular en estudios recientes<a href="&#35;bib87" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Por tanto&#44; hay un control claramente insuficiente con un considerable potencial de mejora en los distintos pa&#237;ses de Europa para elevar el est&#225;ndar de la prevenci&#243;n cardiovascular&#44; como ser&#237;a deseable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Disponer de revisiones sistem&#225;ticas y de gu&#237;as cl&#237;nicas facilita la informaci&#243;n cient&#237;fica a los profesionales&#44; pero a&#250;n as&#237; no es f&#225;cil mantenerse totalmente al d&#237;a&#46; Incluso aun cuando se conoce la evidencia cient&#237;fica&#44; no suele aplicarse o se aplica tarde&#44; debido a las m&#250;ltiples inercias establecidas durante largo tiempo&#44; sobre todo si el entorno no es favorable al cambio&#46; Sin embargo&#44; mejorar la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as en la pr&#225;ctica es factible y las estrategias para llevarlo a cabo deben formar parte de las propias gu&#237;as como una parte esencial&#46; Algunas acciones concretas en el &#225;mbito europeo&#44; con la participaci&#243;n de distintos pa&#237;ses de nuestro entorno &#8211;basadas en intervenciones del equipo de salud&#44; incluyendo un papel destacado de enfermer&#237;a&#44; en el paciente y familiares pr&#243;ximos&#44; tanto desde el &#225;mbito de atenci&#243;n primaria&#44; como hospitalaria&#44; en pacientes coronarios e individuos con RCV alto&#8212;&#44; han demostrado ser capaces de mejorar los resultados en el control de FR y en ciertas modificaciones del estilo de vida<a href="&#35;bib88" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Barreras para la implementaci&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara">Es esencial que las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica est&#233;n en concordancia con las prioridades de los sistemas de salud&#44; los valores &#233;ticos de los m&#233;dicos y otros profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implementaci&#243;n de estas gu&#237;as se debe basar en datos nacionales para ajustar la estratificaci&#243;n del RCV y deben enmarcarse entre las prioridades establecidas por las autoridades sanitarias y los organismos cient&#237;ficos y profesionales&#46; Debe valorarse la carga de trabajo que debe asumir el sistema y los profesionales respecto a los resultados cl&#237;nicos esperados&#46; Los obst&#225;culos para modificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica pueden proceder de distintos &#225;mbitos de la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria o de un entorno m&#225;s amplio&#46; Como primer paso es recomendable intentar identificar estas barreras y buscar posibles soluciones&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaci&#243;n m&#233;dico-paciente</span><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones preventivas tienen que basarse en un enfoque centrado en el paciente&#44; en el que el m&#233;dico comprenda sus problemas&#44; prioridades y valores&#44; y se respete su elecci&#243;n una vez bien informado y asesorado&#46; Los objetivos deben establecerse de acuerdo con el paciente&#46; Plantear objetivos inasequibles no es realista y puede conducir a la frustraci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de formaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Es necesario formar a los m&#233;dicos y a los profesionales de enfermer&#237;a en la <span class="elsevierStyleItalic">atenci&#243;n preventiva centrada en el paciente</span>&#44; con especial &#233;nfasis en&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Los m&#233;todos centrados en el paciente y el proceso de consulta&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; La motivaci&#243;n para el cambio&#58; c&#243;mo dar apoyo y reforzar la decisi&#243;n del paciente para que adopte h&#225;bitos saludables&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; C&#243;mo valorar el RCV y utilizar de forma adecuada las tablas de riesgo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; C&#243;mo transmitir la informaci&#243;n sobre el riesgo y los posibles efectos de las intervenciones&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; C&#243;mo definir y pactar los objetivos del tratamiento y realizar seguimiento&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias de implementaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; A escala europea &#40;internacional&#41;&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">a&#41; Publicaci&#243;n de las gu&#237;as en revistas relevantes&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">b&#41; Presentaci&#243;n en conferencias o congresos internacionales organizados por las sociedades cient&#237;ficas&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">c&#41; Implicaci&#243;n en las pol&#237;ticas de la Uni&#243;n Europea &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Declaraci&#243;n de Luxemburgo&#41;&#46;</p></li></ul></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; A escala nacional&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">a&#41; Debe haber un grupo experto&#44; reconocido e integrado por las organizaciones profesionales y cient&#237;ficas involucradas en la prevenci&#243;n cardiovascular&#44; coordinado con los grupos de trabajo de las sociedades europeas&#44; que debe recibir el apoyo de las autoridades sanitarias nacionales y auton&#243;micas&#46; En este sentido&#44; en Espa&#241;a desde el a&#241;o 2000 en que se constituy&#243;&#44; el CEIPC&#8212;comit&#233; interdisciplinario que representa en la actualidad a 14 sociedades cient&#237;ficas de las distintas especialidades incluidas las de salud p&#250;blica y atenci&#243;n primaria&#8212;&#44; as&#237; como representantes del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; est&#225;n desarrollando su trabajo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">b&#41; El CEIPC tiene como misi&#243;n prioritaria trasladar las recomendaciones europeas en prevenci&#243;n cardiovascular consensuadas entre las diferentes sociedades cient&#237;ficas y grupos de trabajo&#44; adaptadas a los est&#225;ndares de &#225;mbito espa&#241;ol&#44; de forma estrechamente coordinada con las sociedades cient&#237;ficas a las que integra&#44; as&#237; como con otros grupos espa&#241;oles que est&#233;n implicados en la prevenci&#243;n&#58; Programa de Actividades Preventivas y de Promoci&#243;n de la Salud &#40;PAPPS&#41; de la semFYC &#40;  www&#46;papps&#46;org &#41;&#44; iniciado en 1989&#44; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; la Conferencia de Prevenci&#243;n y Promoci&#243;n de la Salud<a href="&#35;bib89" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> en colaboraci&#243;n con el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">c&#41; La implementaci&#243;n ulterior deben coordinarla las sociedades cient&#237;ficas y las entidades afines de &#225;mbito estatal y auton&#243;mico&#44; de acuerdo con las necesidades locales&#44; y con la colaboraci&#243;n e implicaci&#243;n de las autoridades sanitarias &#40;servicios de salud auton&#243;micos&#44; direcciones generales de Salud P&#250;blica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></li></ul><p class="elsevierStylePara">Las estrategias de implementaci&#243;n deben incluir medidas combinadas&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1&#46; Se debe implementar una propuesta sanitaria p&#250;blica que ponga &#233;nfasis en el abandono del tabaquismo&#44; una alimentaci&#243;n m&#225;s saludable&#44; fomentar y promover la actividad f&#237;sica en todas las edades&#44; de modo que se apoye y complemente la estrategia de prevenci&#243;n desde el &#225;mbito cl&#237;nico&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Se debe dar una amplia difusi&#243;n a las Gu&#237;as de Prevenci&#243;n Cardiovascular&#44; en la que se incluyan 2 aspectos clave&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">a&#41; Informaci&#243;n sobre el paradigma de la evaluaci&#243;n global del RCV&#44; niveles de intervenci&#243;n y objetivos del tratamiento&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">b&#41; Conocimiento de la poblaci&#243;n sobre acciones concretas para identificar y reducir el RCV&#44; que permita su implicaci&#243;n activa&#46;</p></li></ul></li><li><p class="elsevierStylePara">3&#46; En el &#225;mbito de atenci&#243;n primaria&#44; se debe desarrollar un programa de informaci&#243;n y educaci&#243;n basado en estrategias eficaces&#58; a&#41; actividades acreditadas con participaci&#243;n interactiva&#59; b&#41; auditor&#237;a e informes de evaluaci&#243;n&#59; c&#41; amplia dispo-nibilidad en el entorno asistencial de versiones informatizadas amigables&#44; y d&#41; divulgaci&#243;n de algoritmos y recomendaciones sobre prevenci&#243;n y tratamiento simples&#44; claras y breves &#40;de una sola hoja&#44; de bolsillo o desplegables&#41;&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos que pueden facilitar la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sencillas&#44; claras y cre&#237;bles&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Tiempo suficiente en la consulta&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Pol&#237;ticas estatales &#250;tiles &#40;estrategia de prevenci&#243;n definida&#44; con recursos e incentivos para la prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8226; Pol&#237;ticas educativas que promuevan el asesoramiento del paciente por profesionales&#44; y que animen a las personas con riesgo bajo a permanecer as&#237;&#44; evitando la medicalizaci&#243;n&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara">La adaptaci&#243;n para Espa&#241;a del IV Documento Conjunto de las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular nos permite disponer de un &#250;nico documento en prevenci&#243;n cardiovascular consensuado por 14 sociedades cient&#237;ficas que desempe&#241;an un papel relevante en la prevenci&#243;n cardiovascular&#44; con el respaldo del Instituto de Salud Carlos III y el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La amplia difusi&#243;n de las gu&#237;as&#44; as&#237; como el desarrollo de los programas destinados a favorecer su implantaci&#243;n y aplicaci&#243;n&#44; son objetivos prioritarios del CEIPC&#44; como uno de los medios para trasladar las recomendaciones establecidas a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las presentes gu&#237;as&#44; el foco de atenci&#243;n se ha desplazado hacia la prevenci&#243;n primaria&#44; con un enfoque centrado en el paciente&#46; Esto implica&#44; por un lado&#44; un protagonismo mayor de los profesionales de enfermer&#237;a y medicina de atenci&#243;n primaria&#44; y&#44; por el otro&#44; un papel m&#225;s preponderante de las medidas basadas en las modificaciones de los estilos de vida&#44; tanto para la poblaci&#243;n general &#40;individuos de riesgo bajo y medio&#41; como para los individuos de riesgo alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de estas gu&#237;as para la poblaci&#243;n general es conseguir un perfil de estilos de vida saludable y&#44; para los individuos de riesgo alto&#44; mejorar el control pobre existente actualmente de los distintos FR&#44; especialmente en relaci&#243;n con la obesidad&#44; el tabaco y la PA&#46; Para lograrlo&#44; es necesario formar a los m&#233;dicos y los profesionales de enfermer&#237;a en la atenci&#243;n preventiva centrada en el paciente y&#44; en cualquier caso&#44; recordar que los objetivos&#44; para ser asequibles&#44; deben establecerse de acuerdo con el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n del RCV es una herramienta clave para orientar el tratamiento del paciente&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil establecer el umbral a partir del cual debe iniciarse una intervenci&#243;n&#46; Por ello&#44; la valoraci&#243;n del RCV es una herramienta muy &#250;til de ayuda en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; pero que no puede sustituir al buen juicio cl&#237;nico en esta tarea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implementaci&#243;n de estas gu&#237;as debe incluirse entre las prioridades establecidas por las autoridades sanitarias y los organismos cient&#237;ficos y profesionales&#46; Es imprescindible identificar las barreras para modificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica y buscar posibles soluciones&#46; La implementaci&#243;n deben coordinarla las sociedades cient&#237;ficas&#44; con grupos espa&#241;oles que est&#233;n implicados en la prevenci&#243;n &#40;PAPPS&#41; y con las entidades afines de &#225;mbito estatal&#44; auton&#243;mico y local&#44; bajo el paraguas de las autoridades sanitarias y teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas peculiares y las necesidades espec&#237;ficas de cada comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Al Prof&#46; Ian Graham&#44; presidente del IV Grupo de Trabajo&#44; por su apoyo y aportaciones al CEIPC&#44; y al Dr&#46; Fernando Alfonso&#44; editor de la <span class="elsevierStyleItalic">Revista Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a</span>&#44; por su colaboraci&#243;n y facilitarnos la versi&#243;n traducida del documento resumido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibido 20 Octubre 2008 <br></br>Aceptado 28 Octubre 2008 </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46; jmlobos&#64;telefonica&#46;net</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2018 Agosto 30 14 44
2018 Julio 33 6 39
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